从循证医学证据看关注外周血管疾病的重要性

从循证医学证据看关注外周动 脉疾病的重要性 同济大学心肺血管中心 李 觉 概概 说说 外周动脉疾病是包括一系列由供应脑部、 内脏器官和肢体动脉的结构和功能改变导致 的非冠状动脉系统的综合征。 由于 动脉粥样硬化及血栓形成是累及这些 动脉的主要原因，因此 外周动脉疾病一般多 指外周 动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化是全身性系统性疾病动脉粥样硬化是全身性系统性疾病 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16. TIA 心绞痛 脑卒中 心肌梗死 外周动脉疾病 : 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死 肾动脉狭窄 Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 斑块不稳定 和血栓形成氧化炎症内皮功能受损 动脉粥样硬化血栓形成的病理过程动脉粥样硬化血栓形成的病理过程 斑块破裂氧化 LDL-CLDL-C 动脉粥样硬化血栓形成的病理过程动脉粥样硬化血栓形成的病理过程 Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372. 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 /间歇性跛行间歇性跛行 血栓形成血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 /TIA 严重的下肢缺血严重的下肢缺血 血管性死亡血管性死亡 病在腿上，险在心脑 下肢动脉粥样硬化患者，随访十年， 存活率小于 60 ， 75因心肌梗死死 亡，因下肢血栓截肢的不到 3 下肢动脉粥样硬化患者，男性 60和 女性 40首发是心梗或猝死 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD) Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 与普通人群相比增加的风险 (%) 第一次事件 心肌梗死 脑卒中 心肌梗死 脑卒中 外周动脉疾病 风险增加 5-7倍 1 (包括死亡 ) 风险增加 34 倍 2 (包括 TIA) 风险增加 23 倍 2 (包括心绞痛和死亡） 风险增加 9倍 3 风险增加 4倍 4 (仅含致死性 MI和心脏死 亡 ) 风险增加 23 3 (包括 TIA) 第二次血管事件的风险 PAD患者的 80以上没有症状 只有 10的 PAD患者有典 型的间歇性跛行症状 65岁以上的人群中有 20的患有 PAD Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105. 外周动脉疾病患者的存活率外周动脉疾病患者的存活率 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 10 12 存活率 年 Criqui MH. Vasc Med 2001; 6(suppl 1): 37. Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all-causes death 没有症状，风险依然存在 正常人 无症状 PAD 有症状 PAD 严重症状 PAD 中国外周动脉疾病系列研究 一、高危人群外周动脉疾病的现况研究 二、 高危人群外周动脉疾病前瞻性队列研究 1.动脉粥样硬化危险因素人群 4.糖尿病人群 2.冠心病等危及极高危人群 5.高血压人群 3.代谢综合症人群 三、 外周动脉疾病诊断性研究 1.踝臂指数诊断外周动脉疾病特异度与灵敏度研究 2.大动脉顺应性与踝臂指数相关性研究 四、我国自然人群外周动脉疾病的现况研究 五、外周动脉疾病的干预研究 1.治疗性生活方式改变 2.随机临床对照试验 中国心血管疾病高危人群中下肢动 脉疾病（ ABI异常）的发生率 正常 74.6% PAD 25.4% 入选标准 年龄 50岁 危险因素： 肥胖 吸烟 糖尿病 高血压 血脂紊乱 冠心病 /脑卒中 N=5646 任何一侧肢体的 ABI0.9诊断为 PAD Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006 中国下肢动脉疾病患者间歇性跛行 发生率 Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006 中国心血管疾病高危人群 PAD危险因素 危险降低 危险增加 女性 年龄 吸烟 糖尿病 TC HDL-C 高血压 尿酸水平 0.75 1 2 3 4 5 6OR Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006 吸烟是 PAD重要危险因素 罗盈怡 李觉 胡大一 等 中华医学杂志 85;3071-3074, 2005 共 患 率 Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006 1年随访全因及 CVD死亡率比较 全因死亡率 (%) CVD死亡率 (%) 高危人群 13.4 6.1 PAD组 代谢综合症 11.5 5.7 糖尿病 12.4 5.5 高血压 13.8 6.1 高危人群 6.5 2.3 非 PAD组 代谢综合症 5.2 2.0 糖尿病 5.9 1.6 高血压 6.2 2.2 1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007 各组人群有比无生 存时间下降 1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007 各组人群 PAD患者有无症状 生存时间分析 各组人群全因死亡率和死亡率 均随的加重呈上升趋势 1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007 1年随访 全因及 CVD死亡相对危险度的分析 Cox回归模型调整年龄、性别、高血压史、糖尿 病史、血脂异常及吸烟史后 PAD组与非 PAD组比较 全因 RR(95%CI) CVDRR(95%CI) 高危人群 1.623(1.2282.146) 2.304(1.5043.529) 代谢综合症 1.699(1.1952.415) 2.141(1.2843.571) 糖尿病 1.687(1.1712.431) 2.759(1.4885.118) 高血压 1.6() 2.() 1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007 各组人群全因死亡和死亡危险度 均随的加重呈上升趋势 B 不同 ABI组 人群 CVD死亡相 对 危 险 度A 不同 ABI组 人群全因死亡相 对 危 险 度 1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007 下肢收缩压 两侧肱动脉收缩压高值 ABI = ABI检测 PAD敏感性 95%，特异性 99% 用于确诊 PAD 识别处于血管事件的高危患者 下肢动脉僵硬的患者可采用 TBI 踝臂指数 （ Ankle-Brachial Index, ABI） Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34; Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14 动 脉硬化 测 定 仪 VP-1000(BP 203RPE ) VP-1000独有的压力传感器 压力图 15导的传感器， 精确测量精确测量 颈动脉和股动脉的脉波 波形 ， 可以更详细的评估动脉硬化和心脏功能。 *观察屏幕上显示的压力图就可是别出压在动脉上的传感器 的中点 *以 黄色 显示的最大波幅应该通过压力图上的黄色竖直线 独特的传感器定位系统 四肢血 压 的同 时 測定 四肢血 压 的同 时 測定 ,所以 ABI值 精度 更 高 血 压 经 常 变动 。 只有 同 时 測定四肢的血 压 , ABI 值 精度 才能 高。 通 过严 格控制四肢收 缩 期血 压 的决定 时间 ,才可以 实现 四肢 血 压 的同 时测 定 。 同 一 时 刻 測定 收 缩压 収縮期血 压 決定点 右上臂 左上臂 右脚踝 左脚踝 横軸； 时 間 縦軸；脉搏強 我国动脉粥样硬化高危人群 ABI诊 断 PAD的灵敏度与特异度 ABI切点 灵敏度（ ） 特异度（ ） 阳性似然 比 阴性似然 比 1.05 100.0 37.9 1.61 - 0.95 93.1 85.0 6.21 0.08 0.90 79.3 91.0 8.81 0.23 0.58 41.4 100.0 - 0.59 调查了上海、沈阳 383例动脉粥样硬化高危患者，以下肢动脉造影 狭窄程度 50%为金标准比较。 1. Guo XM, Li J, Hu DY,ed al. Circulation J. 2007,(press) ABI值诊断 PAD的 ROC曲线（以下肢动脉 造影狭窄 50为标准） ROC： 0.953 (95%CI 0.920, 0.985) 1. Guo XM, Li J, Hu DY,ed al. Circulation J. 2007,(press) 不同下肢动脉狭窄程度者的 ABI水平 1.09 1.07 0.95 0.69 0.46 0.54 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 正常 n=158 粗糙 n=81 狭窄 3049% n=38 狭窄 50%70% n=17 狭窄 71%90% n=3 狭窄 90% n=1 狭窄程度 ABI 值 1. Guo XM, Li J, Hu DY,ed al. Circulation J. 2007,(press) 1年随访药物对全因死亡率和心脑血 管事件死亡率的影响 Xiankai Li, Li J, Hu DY,ed al. J.Health.Sic.53:226-33, 2007 易患下肢动脉疾病的高危人群 u年龄 50岁，有糖尿病和 1项其他动脉粥样 硬化危险因素 u年龄在 5069岁之间，有吸烟史或糖尿病史 u劳累相关的腿部不适（跛行前期）或缺血 性静息痛 u下肢血管脉搏检查异常 u被诊断为粥样硬化性冠状动脉、脑血管或 肾动脉疾病 2002年中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统计局） 18.6% 1.6亿 5.5% 0.4亿 18.8% 1.6亿 22.8% 2亿 亿人 3.5亿 无创检测下肢外周动脉疾病的主要方法 踝臂指数（ 根据 ABI诊断下肢动脉疾病是准 确的） 趾臂指数 节段压力测量 脉搏容积记录 双功超声成像 多普勒波形分析 运动试验 PAD的诊断指南 步骤 1 评估患者的危险因素 吸烟 糖尿病 男性年龄大于 55岁或女性年龄大于 65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史 评估患者的下肢症状 间歇性跛行 严重肢体缺血 工具 : 填写调查问卷表。 步骤 2 如果怀疑有 PAD行踝臂指数（ ABI）诊断 工具 :多普勒超声检查、动脉硬化早期诊断仪（示波法） 下肢痉挛性