抗细菌感染基础知识课件

抗生素的基础知识 * 1Dr.HU Bijie 抗菌药物常见类型 l 青霉素类 l 头孢菌素类 l 其它 内酰胺类 l 氨基糖苷类 l 大环内酯类 l 喹诺酮类 l 林可霉素和克林霉素 l 多肽类 l 其它抗菌药物 Date 2Dr.HU Bijie -内酰胺类种类 l青霉素类 l头孢菌素类 l其他 - 内酰类 R CO NH S COOH N O R R CO NH S CH2 CH3 COOHNO 青霉素 头孢菌素 Date 3Dr.HU Bijie 内酰胺类 作用机制 通过 干扰细菌细胞壁的合成 而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具 有青霉素结合蛋白（ PBPs）， 与 -内 酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合 后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细 菌形态变化而溶解死亡 Date 4Dr.HU Bijie 青霉素特点 l繁殖期杀菌剂 l水溶性好，组织分布广 l毒性低 l对敏感菌疗效肯定 l价廉 Date 5Dr.HU Bijie 青霉素类 1.不耐酶 : 青霉素 G,普青 ,苄星青 ,青霉素 V 2.耐酶 : 苯唑西林 ,甲氧 ,奈夫 ,氯唑 ,双氯 3.广谱 ,不抗绿脓 : 氨苄西林 ,阿莫西林 ,弗莱莫星 4.广谱 ,抗绿脓： 羧基类 替卡西林 ,羧苄 ,磺苄 脲基类 哌拉西林 ,阿洛 ,美洛 ,呋苄 ,阿帕 5.抗革兰阴性杆菌 : 美西林 ,匹美 ,替莫 Date 6Dr.HU Bijie 青霉素类的抗 菌谱与 抗菌活性 不 产 酶 球菌 产 酶 球 菌 肠 球菌 大 肠 ，肺克 ，沙 门 ，志 贺 ， 变 形， 流杆 绿脓 沙雷 青霉素 G + + 耐 酶 青 + + 氨 苄 西林 + + + 哌 拉 西林 + + + + Date 7Dr.HU Bijie 耐酶青霉素 l抗菌特性： 对产青霉素酶的金葡菌作用较好 对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素 敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差 肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药 l抗菌活性： 苯唑西林较甲氧西林强 11倍 Date 8Dr.HU Bijie 头孢菌素特点 l具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） l广谱、覆盖常见致病菌 l耐酶、耐酸 l副反应少 Date 9Dr.HU Bijie 头孢菌素类 1.第一代头孢菌素 噻吩 ,唑啉 ,拉定 ,氨苄 2.第二代头孢菌素 克罗 ,呋肟 ,丙烯 ,孟多 ,替安 3.第三代头孢菌素 a.抗绿脓 哌酮 ,他啶 b.注射用 噻肟 ,唑肟 ,甲肟 ,地嗪 ,曲松 c.口服用 克肟 ,他美脂 ,特仑酯 ,地尼 4.第四代头孢菌素 吡肟 ,匹罗 Date 10Dr.HU Bijie 第一代头孢菌素 l对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌 产生的 内酰胺酶所水解 l主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感 革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠， 肺克，奇变等） 头孢噻吩 ,头孢唑啉 ,头孢拉定 ,头孢氨苄 Date 11Dr.HU Bijie 第二代头孢菌素 l 对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； l 对流感杆菌和淋球菌所产的 内酰胺酶稳定； l 对肠球菌和李斯特菌耐药； l 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌； 部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药 头孢克罗 ,头孢呋肟 ,头孢丙烯 ,头孢孟多 ,头孢替安 G 一代 二代三代 G 一代二代三代 Date 12Dr.HU Bijie 第三代头孢菌素 l 对金葡菌较第一代差， MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺 炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 l 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用 ，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属 的某些菌株常耐药 l 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半 减期相对延长 a.抗绿脓 头孢哌酮 ,头孢他啶 b.注射用 头孢噻肟 ,头孢曲松 ,唑肟 ,甲肟 ,地嗪 c.口服用 头孢克肟 ,头孢他美脂 ,头孢地尼 Date 13Dr.HU Bijie 第四代头孢菌素 l 与 内酰胺酶的亲和力更低 l 对某些染色体介导 内酰胺酶较第三代稳定 l 对细菌细胞膜的穿透性更强 l 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用 较头孢他啶强 l 对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当 头孢吡肟 （马斯平） Date 14Dr.HU Bijie 第四代头孢菌素 l对 内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗 菌活性较许多第三代头孢菌素为强 l对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌 仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 l对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强 8 64 倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱， 但较其它头孢菌素强 头孢匹罗 Date 15Dr.HU Bijie 其他 内酰胺类抗菌药物 1.单环类（单胺菌素类） 氨曲南 ,卡芦莫南 2.头霉素 头孢西丁 ,头孢美唑， 头孢替安 3.碳青霉烯类 亚胺培南 ,美罗培南 ,帕尼培南 ,欧他培南 4.与 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦 (青霉烷砜 ):氨苄西林 ,头孢哌酮 克拉维酸 (棒酸 ):阿莫西林 ,替卡西林 他唑巴坦 :哌拉西林 5.氧头孢烯类 Date 16Dr.HU Bijie 氨曲南特点 l窄谱对 G 杆菌有强大活性 lG 球菌 l对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 l对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 l对阳性球菌和厌氧菌无效 Date 17Dr.HU Bijie 头 霉素 l常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 l二代头孢特点抗厌氧菌 l耐受 ESBL Date 18Dr.HU Bijie 碳青霉烯类 亚胺培南 （ imipenem） l 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗 菌活性甚强， 对 G 菌、 G 菌、需氧菌和厌氧菌皆 有良好抗菌活性 ； l 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； l 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西 司他丁（ cilastatin，无 抗菌作用 ）（ 泰能 ）合用可 阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度， 并消除其单用可能产生的肾毒性 Date 19Dr.HU Bijie 碳青霉烯类 美罗培南美 （ meropenem） l 罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用 ； l 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌 科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更 强； l 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； l 对 内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加 Date 20Dr.HU Bijie 内酰胺类 + 酶抑制剂 l氨苄西林舒巴坦 优立新 l阿莫西林克拉维酸 安美汀 l替卡西林克拉维酸 特美汀 l头孢哌酮舒巴坦 舒普深 l哌拉西林他唑巴坦 特 治新 -内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但 只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用 有限。有些细菌产生大量的广谱酶， TEM酶和 SHV酶的数量 大的可以忽略酶抑制剂的存在 Date 21Dr.HU Bijie 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌大肠杆菌 042.5%029%头孢哌酮头孢哌酮 -舒巴坦舒巴坦 17%94%15%93%氨苄西林氨苄西林 -舒巴坦舒巴坦 8%71%9%41%替卡西林替卡西林 -克拉维酸克拉维酸 10%73%20%83%阿莫西林阿莫西林 -克拉维酸克拉维酸 4%15%1%5%哌拉西哌拉西 林林 /他唑巴坦他唑巴坦 不产不产 ESBLs株株产产 ESBLs株株不产不产 ESBLs株株产产 ESBLs株株抗生素抗生素 耐药率耐药率 Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3 几种 -内酰胺酶 /酶抑制剂复合剂对 ESBL菌株抗菌活性的比较 Date 22Dr.HU Bijie 3157株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率 敏感率 (%)Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151 不同抗菌药物 对肠球菌的抗菌活性 Date 23Dr.HU Bijie 556株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率 敏感率 (%) Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(4): 1239-1243 不同抗菌药物 对厌氧细菌的抗菌活性 Date 24Dr.HU Bijie 氧头孢烯类 l三代头孢抗厌氧菌 l拉氧头孢 moxalactam出血倾向 l氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向 Date 25Dr.HU Bijie 氨基糖苷类特点 l 作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂， 杀菌完全 l 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的 PAE达 4 8h l 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 l 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化 酶品种耐药率低 l 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为 2 3h l 入内耳淋巴液半减期 11 12h， 耳、肾毒性 l 价格便宜 Date 26Dr.HU Bijie 氨基糖甙类 l 链霉素属的培养液获得者，如 链霉素 、新霉素、 卡那霉素、 妥布霉素 、核糖霉素等 l 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如 庆大霉素 、 西索米星 l 半合成氨基糖苷类，如 阿米卡星 、 奈替米星 Date 27Dr.HU Bijie 氨基糖苷类抗菌谱 l 对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气 杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性 l 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。 对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、 G 球菌及厌 氧菌多耐药 l 部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。 l 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 l 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强 Date 28Dr.HU Bijie l 庆大霉素： 由 C1， C1a， C2三种组份组成。对各种革兰阳性和 阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿 色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆 菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 l 妥布霉素： 抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌 及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对 肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素 强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差 l 阿米卡星： 抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌 和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药 率低于 8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的 耐药率比庆大霉素低。 Date 29Dr.HU Bijie l 奈替米星： 西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素 基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好 的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。 l 依替米星： 庆大霉素 C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米 星极其相似，在 C4与 C5为 1单键，化学稳定性更好。 l 异帕米星： 卡那霉素 B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星 相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物 实验其耳肾毒性较阿米卡星低。 l 西索米星： 与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大 霉素而逊于 妥布霉素。 Date 30Dr.HU Bijie 大环内脂类特点 l不同品种之间有部分交叉耐药性 l碱性环境中抗菌活性强， pH2周 吸入性肺炎，肺脓肿，真菌 数周数月 Date 55Dr.HU Bijie 氨基糖苷类 不良反应 l 前庭及 /或耳蜗神经损害 多见于新霉素、链霉素、卡 那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较 少见。 l 肾毒性 主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响 肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症 ，尿量常不减少，其损害程度与剂量大小和疗程长短 成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。 l 神经肌肉阻滞作用 可引起心肌抑制、周围血管性 血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素 链霉素 卡那 霉素 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素。 Date 56Dr.HU Bijie 多肽类抗菌素 不良反应 l耳毒性： 听力减退，甚至耳聋为最严重的 不良反应。其毒性反应与血药浓度有关。 l肾毒性： 主要损及肾小管，可能是由于制 剂不纯，杂质引起。 l变态反应： 红人综合症。为糖肽引起的组 胺释放反应，其发生与滴速过快有关。 Date 57Dr.HU Bijie 喹诺酮类药物 不良反应 l消化道反应 恶性、呕吐、上腹部不适 , 肝脏 酶升高 l神经系统反应 头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐 、癫痫样发作、幻觉、幻视 l骨关节损害 动物试验致软骨损害 l其他 光敏反应 , Q T间期延长，肌 腱炎 Date 58Dr.HU Bijie 医学微生物种类 细菌 （包括放线菌与奴卡菌） 真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫 朊毒体 Date 59Dr.HU Bijie 临床细菌分类概况 G 球菌： 链球菌科，微球菌 科 G 球菌： 奈瑟菌科 G 杆菌： G 杆菌： 肠杆菌科，非发酵菌，其他 厌 氧 菌： 其 他： 分支杆菌，放线菌， 奴卡菌 Date 60Dr.HU Bijie 细菌命名法 双命名法则：英文（属名 种名） 中文（种名 属名） Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌 Haemophilus influenza 流感嗜血杆菌 Date 61Dr.HU Bijie 革兰阳性球菌 微球菌科 常见：葡萄球菌属，微球菌属 少见：口腔球菌属，动性球菌属 链球菌科 常见：链球菌属，肠球菌属 少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌 属， 平面球菌属，孪生球菌属 Date 62Dr.HU Bijie G 球菌 （ 2） ：葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌 凝固酶阳性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 腐生葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌 玉米粥葡萄球菌 人型葡萄球菌 溶血葡萄球菌 孔氏葡萄球菌 Date 63Dr.HU Bijie 凝固酶 阴性 葡萄球菌 （ CoNS） l按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆 凝固 酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为 金葡菌 l如不产血浆凝固酶， 称凝固酶阴性葡萄球 菌（ CoNS） ， 通常指除金葡菌外的所有葡 萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他还有 腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球 菌等 Date 64Dr.HU Bijie 金葡菌的故事 l 抗生素应用前，继发于肺炎、骨髓炎、蜂窝织炎的 金葡菌败血症，病死率高达 82； l1937 1942年磺胺药的使用未能使金葡菌感染的预 后有明显改善； l1942年青霉素的应用，使金葡菌感染的病死率很快 从 80降至 35； l 不久，又很快出现耐青霉素的金葡菌的流行和病死 率回升； l1950s， Spink等证实医务人员鼻咽部携带的金葡菌 与手术切口污染的关系。耐药金葡菌病死率增加是由 于创伤或手术伤口经医务人员传递或由其他感染病人 引起的交叉感染。 l1960s和 1970s半合成青霉素出现 Date 65Dr.HU Bijie G 球菌 （ 1） ：链球菌属 化脓链球菌 A群链球菌（乙型溶血性链球菌） 无乳链球菌 B群链球菌（乙型溶血性链球菌） 肺炎链球菌 肺炎球菌 草绿色链球菌 甲型链球菌 非肠链球菌 D群链球菌（非溶血性链球菌） Date 66Dr.HU Bijie 链球菌的故事 l1874年 Billroth首先从伤口感染中分离出； l1879年 Pasteur从产褥热的血液中分离出； l1930s Boston City Hospital 报告 GABHS菌 血症病死率高达 72； l1930s 1940s 磺胺药使用后链球菌特别是 GABHS引起的医院感染数和病死率显著下降； l近年，菌血症阳性病例中链球菌占 5.9%，半数 为草绿色链球菌，其余依次为 GBS， GABHS和 肺炎链球菌 Date 67Dr.HU Bijie G 球菌 （ 3） ：肠球菌属 粪肠球菌 粪链球菌 屎肠球菌 屎链球菌 鸟肠球菌 坚韧肠球菌 Date 68Dr.HU Bijie 流行病学 常见于 ICH、 HAI和使用过第 3代头孢菌素者 美国为第 2位 HAI常见病原菌；我国第 5 7位 粪肠球菌占 80 90，屎肠球菌占 5 10 致病特性 耐药现状 对青霉素和氨苄西林的耐药率约为 20 (50 ) 1979年首次发现对高水平氨基糖甙类耐药菌株 , 目 前对庆大霉素高水平的耐药率达 50 美国 VRE占肠球菌比例已由 1989年的 0.3 0.4 上升至目前的 7.9 13.6 肠球菌 Date 69Dr.HU Bijie 肠球菌属对抗菌药物的敏感性 l粪肠 70.9%、屎肠 19.2%、其他肠球菌 9.9%； l屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠 球菌，但对万古霉素耐药率粪肠球菌（ 6.9% ）高于屎肠球菌（ 3.3%）； l粪肠球菌对呋喃妥因多数敏感 (耐药率 8.4%) ； l肠球菌属对高水平庆大霉素（ 120ug/片）的 耐药率 50； l碳青霉素烯类对肠球菌属作用较差，尤其对 屎肠球菌及其他肠球菌属 Date 70Dr.HU Bijie G 球菌 （ 4） ：其他 微球菌属： 四联，八迭，不规则 其他微球菌科： 口腔球菌属，动性球菌属 其他链球菌科： 乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属， 平面球菌属，孪生球菌属 Date 71Dr.HU Bijie 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌群 莫拉菌属 卡他莫拉菌 革兰阴性球菌革兰阴性球菌 Da