医学课件临终关怀

第九章 临终关怀 （ Hospice） 主 讲 ： 陈 卓 颐 教授 目 录 第一 节 临终 关 怀 概述 第二 节 临终 关 怀实 践 第三 节 死亡后的照 护 【 教学目的 】 【 教学重点 】 1、熟悉 临终 关 怀 的概念。 2、了解 临终 关 怀 服 务 理念、原 则 、形式、 历 史 及 现 状；了解开展 临终 关 怀 的意 义 。 3、熟悉 临终 老年心理及照 护 方法。 4、了解我国 临终 关 怀 存在的 问题 及 发 展 趋势 。 5、熟悉尸体 处 理方法及 对 死者家属的照 护 方法 。 临终 老人生理、心理需要与照 护 方法。 【 教学 难 点 】 临终 老人生理心理照 护 临终 关 怀 【 教学方法与手段 】 【 学法指 导 】 【 创 新点 】 讲 授、情景模 拟 、小 组讨论 、任 务 完成 1、与相关知 识 相 联 系 2、利用网上 资 源，了解国外 临终 关 怀动态 以学生 为 主体的学 习 方法 引入 ISAS学 习 法，培养学生 综 合素 质 临终 关 怀 垂死病人 临终 前的真是写照 痛苦！希望得不到 满 足，人格没有受到尊重 。 美国著名精神病学美国著名精神病学 专专 家、死亡学奠基人家、死亡学奠基人 库库 布勒布勒 .罗罗 斯（斯（ Dr.E.kubler Ross）博士：）博士： “ 垂死病人希望垂死病人希望 获获 得休息、平静及尊得休息、平静及尊 严严 ， 但他但他 们们 得到的却是静脉注射、得到的却是静脉注射、 输输 血及气管切开血及气管切开 ” 现现 代代 临终临终 关关 怀怀 运运 动动 的的 创创 始人始人 桑德斯（桑德斯（ Dame Cicely Saunders）博士：）博士： “ 垂死的病人往往被迫在医院病床上度垂死的病人往往被迫在医院病床上度 过过 最后一最后一 段日子，身上插段日子，身上插 满满 了管子，被麻醉得昏昏迷迷，了管子，被麻醉得昏昏迷迷， 并与家人隔并与家人隔 绝绝 。他。他 们们 亦很少得到医亦很少得到医 务务 人人 员员 的关心的关心 与照与照 顾顾 ” 现现 代代 临终临终 关关 怀兴怀兴 起的原因起的原因 提提 问问 ：什么是：什么是 临终临终 关关 怀怀 ？ 临终临终 关关 怀怀 的的 兴兴 起起 （ Hospice 、 Hospice Care、 Palliative care） 罗马时罗马时 代代 指照指照 顾顾 旅客及病人旅客及病人 临终临终 的地方的地方 ； 中世中世 纪纪 欧洲修道院附欧洲修道院附 设设 安宁院安宁院 用来作用来作 为为 朝朝 圣者或旅行者中途休息圣者或旅行者中途休息 补补 足体力的足体力的 驿驿 站；站； 香港香港 “ 善善 终终 服服 务务 ” ， 台湾台湾 “ 安宁照安宁照 顾顾 ” ， 大大 陆陆 “ 临终临终 关关 怀怀 ” 。 临终临终 关关 怀怀 概述概述 临终临终 关关 怀怀 的的 兴兴 起起 临终临终 关关 怀怀 概述概述 一种服 务 理念 一套 组织 化医 护 方案 一 门 新 兴 学科 一种 为 全面照 顾 服 务 临终 关 怀 服 务 理念 临终临终 关关 怀怀 概述概述 充分尊重 临终 者的尊 严 和 权 力 （意 识 、决定、 隐 私等）； 以减 轻临终 者痛苦、消除死亡恐惧、 满 足 临终 者需求，提高生命 质 量 为 宗旨， 放弃治愈性治 疗 ； 既不刻意延 长 患者的生存 时间 ， 也不 认为缩 短患者的生命； 注重 临终 病人家属的心理支持； 让让 每一个每一个 临终临终 者坦然地、舒适地、安者坦然地、舒适地、安 详详 地和有尊地和有尊 严严 地走完人生最后的旅程。地走完人生最后的旅程。 最最 终终 目的目的 临终临终 关关 怀怀 概述概述 临终关怀服务理念 临终 关 怀 服 务 原 则 全人照 顾 全家照 顾 全程照 顾 全 队 照 顾 从 临终 者身、心、灵三个 层 面上 给 予全方位的照 顾 ， 减 轻 身体疼痛不适、 满 足 濒 死者心愿、坦然面 对绝 症和死亡，消除恐惧。 除照 顾临终 者外， 还 要照 顾 其家人、 亲 朋好友。帮 助他 们 正 视亲 友即将的离 去，减 轻 悲 伤 ，同 时 解决 因 亲 友即将离去所 带 来的 体力、心理和精神等 问题 。 从 临终 者接受 临终 关 怀 开 始一直持 续 到患者人死亡， 甚至持 续 到患者死亡后一 段 时间 。 还 要做家属的悲 伤辅导 ，使 创伤 减至最 轻 ， 而不致于 产 生一些后 遗 症。 由 临终 关 怀团队 全体成 员 提供照 护 。 团队应 包括医 生、 护 士、社工、志愿者、 物理治 疗师 、 营 养 师 、心 理 师 、宗教等人士 组 成， 凡是病人所需要的都可以 是 团队 的成 员 。 临终临终 关关 怀怀 概述概述 临终 关 怀 服 务 形式 临终 关 怀专门 机构 临终 关 怀 病房 居家照料，上 门 服 务 服 务 形式 临终临终 关关 怀怀 概述概述 小组讨论 临终 关 怀 的 历 史与 现 状 1、 临终 关 怀 的 创 始人 2、国外 临终 关 怀 机构 3、我国 临终 关 怀 机构 Dame Cicely Saunders the founder of St Christophers Hospice 小组讨论 桑德 丝 医 师 （ Dame Cicely Saunders） 1918年生于英国， 1940年成 为护 士， 1947年 因 职业伤 害 转 任社工，（其恋人 David Tasma死于癌症， 临终 前捐五百英 镑 ，期望 给 临终 病人 “一扇窗 ”）有感於 对 癌症末期病人照 顾 之不足，被医 师遗 弃， 1951年攻 读 医学院， 1958年成 为 医 师 ， 1967年在英国 伦 敦近郊 锡 典罕（ Sydeaham） 设 立圣克里斯多福 临终 关 怀 机构（ St. Christophers Hospice），成 为 全世界 现 代 临终 关 怀 的典范。 临终 关 怀 的 历 史与 现 状 要点提示 英国 现 有 临终 关 怀 机构 400家，以居家照 顾为 主， 有住院病房 约 120家，于 1988年 设 立 专 科医 师 。 1974年美国首家 临终 关 怀 机构 -康乃狄克州新 港 临终 关 怀 机构 成立， 1982年，国会 颁 布法令将 临 终 关 怀 纳 入医 疗 保 险计 划 之中， 为 病人享受 临 终 关 怀 服 务 提供了 财 政支持， 目前已 发 展到 2000 余 家 临终 关 怀 机构。 临终 关 怀产业 迅速 发 展， 临终 关 怀计 划数量每年以将近 17%的速度 递 增。 现 美 国国家 临终 关 怀组织 （ NHO）在 50个州正在运 行 和 计 划之中的 临终 关 怀计 划超 过 3100个。 仅 1998 年，美国 约 54万病人和他 们 家属接受了 这 种服 。 小组讨论 p 1988年 8月，中国第一个研究死亡的机构 -天 津 临终 关 怀 研究中心成立，之后，中国心理 卫 生 协 会 临终 关 怀专业 委 员 会和 临终 关 怀 基金相 继 成立。 1988年中国第一个 临终 关 怀 机构 诞 生（上海南 汇护 理院）， 1992年北京 市松堂医院正式成立。目前 临终 关 怀 机构在 许 多城市 纷纷 涌 现 .目前，中国大 陆临终 关 怀 机构尚无准确的数字 统计 ，估 计 有数百家 ，中国香港和台湾也各有数十家。 小组讨论 截至 2002年，全世界已有 40多 个国家开展了 临终 关 怀 服 务 。 小组讨论 要点提示 临终 关 怀 的 历 史与 现 状 开展 临终 关 怀 的意 义 临终临终 关关 怀怀 概述概述 实际 上是一个开展死亡教育地 过 程，使人 类 正 视 死亡，正确 处 理相关事 务 。一个不能接 受死亡 现实 的人是无法接受 临终 关 怀 服 务 。维护 了 濒 死者尊 严 与 权 利，提高了生命末 期的生活 质 量，符合人道主 义 。 人 类 死亡往往伴随着疾病的痛苦和死亡的恐 惧，在 “安 乐 死 ”尚不合法的情况下， 选择临 终 关 怀 是走往人生旅程的最佳方式。 缓 解了 丧亲 、 丧 友的悲痛， 给 予他 们 必要的 精神、情感支持和照 护 援助。 节约 了大量人力、物力和 财 力。 医 疗 成本不断增加，花巨 资 延 长 无 谓 的生命 不 值 得、没必要开展 临终 关 怀 事 业 ， 节约 家庭 、 社会 财 富与 资 源，促 进 可持 续发 展。 社会 竞 争激烈，家庭核心化，照 护 能力 锐 减 难 以承受 长 期照 护 开展 临终 关 怀 事 业 ， 实现临终 病人社会化照 护 （ 应对 老 龄 化的 举 措）。 临终临终 关关 怀怀 概述概述 开展临终关怀的意义 临终 关 怀实 践 p 机构性机构性 质质 ： 一个慈善一个慈善 团团 体机构，依靠政府体机构，依靠政府 补贴补贴 、社会、社会 各界捐助、基金会各界捐助、基金会 资资 助，不收取助，不收取 费费 用。也是一个集用。也是一个集 临终临终 关关 怀怀 照照 护护 、培、培 训训 和研究和研究 为为 一体的机构，是世界的典范。一体的机构，是世界的典范。 p 病人来源：病人来源： 伦伦 敦敦 东东 南部社区居民，以癌症病人南部社区居民，以癌症病人 为为 主。主。 p 工作内容：工作内容： 控制疼痛和其他不适，消除病人恐惧，控制疼痛和其他不适，消除病人恐惧， 对对 家属提供精神支持。家属提供精神支持。 p 工作方式：工作方式： 院内照院内照 护护 和居家照和居家照 护护 。 p 疼痛控制：疼痛控制： 采用采用 promton cocktail和海洛因四小和海洛因四小 时时 1次次 。 （ St. Christophers Hospice） 圣克里斯多福圣克里斯多福 临终临终 关关 怀怀 机构机构 实实 践践 p 生活 环 境： 居家 设计 、宁静舒适，遍置 鲜 花和 绿 色植 物；室外繁 华 街道、住宅和网球 场 ；室内挂置油画； p 病房管理： 病室多以帘子隔成 4 6个床位，以保持病 人的 隐 私；除周一院方有安排外，其他 时间 都可探 视 ，探 视 没有年 龄 限制，可 带宠 物；病人可以抽烟， 护 士可以在病房内唱歌、跳舞等； p 过 世后 处 理： 将病床用布帘 围 上， 护 士和家属守在床 旁，聆听 护 士 长 祷告，将 遗 体舒适平静的放在床上， 家属在 护 士陪伴下守灵 1小 时 ，然后 转 入秘密房 间 清 洗、整理，之后送小礼堂等待葬礼或火化。 p 丧亲 者俱 乐 部： 丧亲 者后 续 照 顾 。 临终关怀实践 圣克里斯多福圣克里斯多福 临终临终 关关 怀怀 机构机构 实实 践践 美国 临终 关 怀 的 实 践 临终关怀实践 发 展 美国 临终 关 怀 已 纳 入医 疗 保 险 、私 营卫 生保 险 和国家 贫 困者 卫 生援 助 计 划，并接受慈善和 志愿形式的捐助。对 象 只要有两位医生 签 字， 证实 某位病人患有不治 之症，而且其寿命不会 超 过 6个月，他（她） 就有 资 格住 进临终 关 怀 医院（或接受居家 临 终 关 怀 服 务 ）。 统计 (1998年 National Hospice Organization,NHO) 临终关怀实践 机构性 质 65%为 非 赢 利机构， 16%为赢 利机构， 4%为 政府 组织 ， 15%为 不确定 类 型。 组织结 构 28%为 独立法人， 59%非独立法人， 13%不确定。 临终 病种 60%为 癌症， 6%为 心 脏 疾病， 4%为爱 滋病， 1%为肾脏 疾病， 2%为 阿 尔 采默痴呆症， 27%患有其他疾病。 性 别 年 龄 52%为 男性， 48%是女 性。男性中， 65岁 以上 占 71%， 50 64岁 占 17.2% （中老年占 88.2） 女性中， 65岁 以上占 74%， 50 64岁 占 16.7 （中老年占 90.7%）； 临终 地方 77%死于自家， 19%死于机构， 4%死于其他地方。 服 务时间 每 1美元 临终 关 怀 医 疗 保 险 支出可以 节 省 1.52 美元的医 疗 保 险费 用。 在生命的最后一年，接 受 临终 关 怀 服 务 的病人 比不接受 临终 关 怀 服 务 的病人少用 2737美元。 在生命的最后一个月， 将 节 省 3192美元。 费 用 费 用支付 医医 疗疗 保保 险计险计 划支出占划支出占 65.3%，私人保，私人保 险险 支付支付 占占 12%，医，医 疗疗 援助援助 计计 划划 （ Medicaid）占）占 7.8%， 4.2%贫贫 困病人免困病人免 费费 。支付范 围 护 理服 务 ；内科医 师 服 务 ； 药 物和生物学；内 科，手 术 ， 语 言治 疗 ； 家庭保健援助和家 务 服 务 ；医 疗 支持和医 疗 器 械；短期住院病人照料； 医 疗 社会服 务 ；精神， 饮 食和其他咨 询 ； 专业 培 训 的志愿者； 丧 葬服 务 。 病人申 请 机构 审 批 接受服 务 临 终 机 构 照 护 居 家 照 护 其 他 机 构 照 护 普通医院 养老院 日托机构 服服 务务 程序程序 临终临终 关关 怀怀 照照 护护 方法方法 临终关怀实践 接 纳 条件： 1、必 须 是癌症晚期、其他 绝 症和衰竭老人； 2、余寿不超 过 6个月： 3、病人及家属必 须 接受 临终 关 怀 理念（放弃 治愈性治 疗 ）； 4、居家照 护 必 须 有 1名照 护 者； 5、 临终 关 怀组织 能 够 提供特殊的 协 助； 6、其他； 临终关怀实践 临终临终 关关 怀怀 照照 护护 方法方法 临终关怀实践 1、疼痛控制 定期 给药 ，主 动 控制，三 阶 梯 疗 法（后述）； 2、避免化 疗 、放 疗 、血透、安装心 脏 起搏器 、插管、管 饲 等治 疗 和特殊 检查 （如 CT、 MRI、 X 照片、超声波、血液 检查 ）； 3、不 实 施 积 极的 临终抢 救。 医 护 原 则 临终临终 关关 怀怀 照照 护护 方法方法 临终临终 关关 怀怀 服服 务务 内容内容 疼痛控制疼痛控制 药药 物止痛物止痛非非 药药 物止痛物止痛 生活照生活照 护护 三三 阶阶 梯原梯原 则则 ： 轻轻 、 中、重中、重 松松 驰术驰术 意念止痛意念止痛 法法 生物反生物反 馈馈 法法 经经 皮神皮神 经经 电电 刺激法刺激法 音音 乐疗乐疗 法法 针针 刺刺 疗疗 法法 神神 经经 阻滞阻滞 法法 心理心理 疗疗 法法 保保 证营证营 养养排泄照排泄照 护护 皮肤皮肤 护护 理理缓缓 解呼吸困解呼吸困 难难 促促 进进 睡眠和休息睡眠和休息 心理照心理照 护护 了解病人心理了解病人心理心理照心理照 护护 方法方法 临终关怀实践 临终关怀实践 了解了解 临终临终 病人心理病人心理 库 布勒 罗 斯（ Elizabeth Kubbler-Ross） 晚期癌症病人死亡心理反 应 （ 论 死亡与 临终 （ On Death and Dying） 1969)： 一、先是否 认 （ denial,否 认 期） 二、 继 而 愤 怒（ anger， 愤 怒期） 三、 讨 价 还 价（ bargain， 协议 期） 四、消沉抑郁（ depression， 抑郁期 ） 五、最后是接受 （ acceptance， 接受期 ） 五个 阶 段不一定完全 经历 /依次 经历 ，可有反复。 五种心理反 应 也存在于其他生命垂危地病人。 p 从心理上 较难 接受 临终 关 怀 （缺乏死亡教育、缺乏宗 教信仰，受孝道影响）。 p 临终 关 怀 没有 纳 入医 疗 保 险 、社会救助体系，因而 临终 病人不能 报销临 有关 终 关 怀 机构服 务费 用，使 得大批 临终 病人拒之 门 外。 p 国家 经济 不 发 达，百姓不富裕，政府 对临终 关 怀 事 业 又缺乏政策性支持， 导 致 许 多 临终 关 怀 机构 举 步 为艰 ，如北京送堂 临终 关 怀 机构。 p 临终 关 怀 服 务 不 规 范，缺乏指 导 和管理。 p 缺乏 专业 技 术 人才以及 对临终 关 怀 的研究。 我国 临终 关 怀 存在的 问题 临终关怀实践 发 展 趋势 目前，我国每年有 800万人死亡，其中， 绝 大多数 是老年人。 临终 者承受着躯体和精神上痛苦， 临终 者 亲 属承受着巨大的 经济 上和精神上的拖累与 压 力 。如何使 临终 者平静地离去，生者心理无憾，惟有大 力推行 临终 关 怀 事 业 。 我国人口老 龄 化才 刚刚 开始，明日我国人口老 龄 化高峰之 时 也就是我国死亡高峰之 时 ，因此，必 须 早做准 备 。开展死亡教育、正 视 死亡、 积 极推 动临 终 关 怀 事 业发 展 势 在必行。 临终关怀实践 死亡的定义 死亡后 护 理 濒 死 即 临终 。指病人接受 治 疗 性和姑息性的 治 疗 后， 虽 意 识 清 楚，但病情加速 恶 化，各种迹象 显 示生命即将 终结 。 死亡 是生命活 动 不可逆的 终 止。以前人 们 把心 脏 停止跳 动 和呼吸停 止作 为 判断死亡的 标 准， 现 在，医学界人 士提出新的比 较 客 观 的 标 准， 即 脑 死亡 标 准。全 脑 死亡：大 脑 、 中 脑 、小 脑 、 脑 干 的不可逆死亡 判断 标 准 为 ： （ 1） 对 刺激无感受性 及反 应 性 （ 2）无运 动 、无呼吸 （ 3）无反射 （ 4） 脑电 波平直 死亡后 护 理 濒死期（ agonal stage） 死亡 过 程的分期 濒死期又称临终状态 是死亡过程的开始阶段这时 各系 统 的功能 严 重紊乱 中枢神 经 系 统脑 干以上部位的 功能 处 于深度的抑制状 态 此期生命 处 于可逆 阶 段 若得到及 时 有效的 抢 救治 疗 生命可复 苏 反之， 则进 入 临 床死亡期 死亡后护理 死亡 过 程的分期 临床死亡期 （ clinical death stage） 此期的主要指征为 心跳、呼吸停止 瞳孔散大 各种反射消失 但各种组织细胞仍有 微弱而短暂的代谢活动 如及时采取有效的急救措施 仍有复苏的可能 死亡后护理 死亡 过 程的分期 生物学