重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件

重型颅脑损伤的救治 指南解读 我国每年约有 10万人死于创伤，其中有一半死于致 命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社 会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治 是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的 是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美 发达国家亦存在这个问题。 20世纪 90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区 相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤 患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外 科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴 ，具有很强的科学性和实用性。目前已受到许多国家神 经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导 价值。 前言 我国颅脑创伤临床诊治的现状令人担忧，医务人 员对颅脑创伤的诊治存在一定的盲目性，包括在急诊 抢救、手术指征、手术方法、术后并发症防治、长期 昏迷患者促醒措施、脑细胞保护剂和营养药物的选择 等诸多环节。 1997年，江基尧教授等全文翻译了美国制定的 重型颅脑创伤救治指南 ，并于 2002年组织国内有关 专家在参阅国内外大量文献的基础上，结合我国的具 体国情，编写了 颅脑创伤临床救治指南 ，这对于 促进我国颅脑创伤救治的规范化、科学化，提高治疗 效果具有重要的指导意义。 前言 1.创伤诊治体系与神经外科医师 2.重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案 3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 4.颅内压监测及颅内高压治疗 目录 5.重型颅脑损伤患者脑灌注压 6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用 10.脑外伤患者的营养支持 11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择 目录 7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 8.巴比妥用于控制颅内压增高 1.创伤诊治体系与神经外科医 师 要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是 训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能 ，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。 加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑 损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师 、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责， 对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。 经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！ 2. 早期复苏过程中神经外科处理方案 首要是迅速而充分的生理复苏。无 ICP增高、脑疝者， 不需要应用控制 ICP的特殊治疗。有 ICP增高者，迅速 进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量 的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。 是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌 松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾 向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌 松剂可用于躁动的病人。 伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的 死亡率。低血压是以收缩压低于 90mmHg为界。低血 氧指氧分压低于 60mmHg，早期采用升高血压的手段 能改善预后。 复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张 采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。 3.重型颅脑损伤患者血压及呼 吸复苏 应尽一切可能避免低血压 (收缩压 90mmHg)，现 场发现呼吸暂停、发绀 (PaO2 60mmHg)，应立即 行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平 均动脉压保持在 90mmHg以上，同时脑灌注压在 70mmHg以上。 重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占 l 3 以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死 亡率高 1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好， 提示升血压治疗可改善预后。 4.颅内压监测及颅内高压治疗 颅 内 压监测 指征 ICP监测适用于入院 CT检查有异常 (血肿 、脑挫裂伤 .脑水肿 )的昏迷病人（ GCS3 8 分者）。 ICP的上限，大多数中心取 20mmHg， ICP 高于此指标为增高，需进行治疗，要了 解患者 ICP增高是处于高危状态。 监护脑灌注压 (CPP)更为重要，通过连 续监护 ICP及血压，可测定 CPP。应采取 降 ICP治疗，保证适当的 CPP，达到最大 限度的复苏效果。 ICP监护，主要意义是通过 ICP客观资料 ，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿， 作为治疗指导。而脑室 C5F引流也是一 种降低 ICP的治疗。 ICP资料还有助于判 断预后。 颅内压监护技术 监护 ICP的方法有脑室内 、脑实质内、硬膜下、 硬膜外与蛛网膜等几种 。以脑室内插管连接外 部压力监测装置是最精 确、可靠的 ICP监测法。 ICP监护仪使用中出现的 并发症包括感染、出血 、仪器功能障碍、管道 阻塞与移位。感染的定 义是在置入颅内的导管 中的 CSF细菌培养阳性， 感染发生率为 5 (09 )，随 ICP监护时间延 长而增加。并发血肿的 发生率为 1 4一 0， 5 。较大的血肿，需作 手术处理。 因 ICP监护造成明显的感 染与出血引起的死亡率 很少。 颅内高压治疗阈值 大宗研究发现 ICP 20mmHg作为 ICP增高的界 限，是判断颅脑损伤病人预后的理想 阈值 ， 也有定为 25mmHg者。当 Icp高达 2025mmHg ，应予降压处理。 与脑疝形成最相关的因素是 ICP的绝对值， 但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是 不同的。 颅内高压治疗方法的选择 ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用 多种一致性措施，包括控制体温、防治抽 搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、 镇静、维持正常动脉血氧分压 (Pa02)、补 充血容量维持 CPP 70mmHg ICP监护，并作脑室 CSF引流。 应用甘露醇。 排除外伤性颅内占位病变。 二线治疗：如一线治疗不能控制 ICP增高， 可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法 、过度通气 (PaCO2 30mmHg)、开颅减压性 手术和提高血压的疗法。 原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损 伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝 者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、 开放性骨折和休克者应同时紧急处理。 除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏 后 GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者， 也应急诊手术。 如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术 时，尽管 CT证实适于外科手术的病变存在， 也有理由选择非手术治疗。包括 GCS3分，经 复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无 自主呼吸已达数小时以上者。 对于 GCS5 分、年龄 75岁的老年患者，由 于无论手术与否预后均不良，一般也选择非 手术治疗为宜。 颅脑创伤患者手术指征 5.重型颅脑损伤患者脑灌注压 重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在 70mmHg以上，以 70 - 80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死 亡率。 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部 位下降更明显。 脑 CPP降低者约占病例的 40，可能原因为： 血肿压 迫； 昏迷病人脑代谢率降低； 脑血管痉挛。 可采用扩容和提升血压的方法，维持 CPP在 70mmHg以 上。 引注 McGram的重型颅脑伤病人预后与 CPP关联的资料： 重型颅脑损伤病人死亡率随 CPP的下降而增高， CPP下降 10mmHg，死 亡率上升 20，当 CPP 60mmHg 死亡率升至 95。 6.过度通气在重型脑外伤早期 处理中应用 在重型颅脑损伤最初 24小时以及 ICP不增高状况下，不 采用过度通气疗法。 ICP增高，采用脱水、 CSF外引流、应用镇静药、肌松剂 等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。 长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增 加病人死亡率。 7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的 应用 甘露醇对控制 ICP增高有效，有效剂量为 0.25-1.Og kg ，间断给药，可配合应用速尿。 应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。 甘露醇在给药 1530 分钟后发生渗透脱水作用，可持续 至 4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过 320mOsm L ，若超此限，有并发急性肾功能衰竭 (急性肾小管坏死 ) 的危险。 在改善 ICP增高及 CPP上，甘露醇优于巴比妥。 8.巴比妥用于控制颅内压增高 巴比妥降低 ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用 机制为： 改变血管张力，调节脑血流； 降低代谢率 ； 抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测 血浆中巴比妥浓度。 巴比妥应用的原则： 其他治疗皆失效； 必须在循环 系统稳定时才能应用。 巴比妥治疗药物血浆浓度为 3-4mg 100ml。 并发症最主要是引起低血压。 引注 Eisenberg临床试验用药方案： 开始剂量 10mg (kg30min)或 5mg (kgh)， x 3次，维 持剂量 lmg (kgh)。 9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质 激素的作用 大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损 伤患者的 ICP，也不能改善其预后。 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。 伤后 2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加 。 营养支持方法有经胃肠外营养（ PN）、胃肠内营养（ EN)和经口三种。 一般于伤后 3日给予充足的营养 (胃肠外途径 )，于伤后 7 日起给予饮食 (胃肠道 )。 如需长期营养支持（超过 4周），可采用胃或空肠造口 的营养补给法。 设计补充热卡，男性 2400kcal 24h，女性稍少 。 10.脑外伤患者的营养支持 原 则 : 高热量、高蛋白而不升高血糖 ! 外伤性癫痫 (PTS)发作分为早期 (伤后 7日内 )和晚期 (7日 后 )。穿通性脑损伤后 15年内，癫痫发生率约为 50， 平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期 PTS发生率为 4一 25，晚期 PTS发生率为 9一 42。 预防早期 PTS可以防止晚期 PTS的发展。对脑外伤后容易 发生 癫痫 的病人，早期可应用预防性抗 癫痫 药。苯妥英 钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人预后。 不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不 少药物对晚期 PTS无效。 因而主张对脑外伤后有发作高风险的患者立即给予预防 性抗癫痫治疗 1 2周。 11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗 的作用 为了改善颅脑创伤患者的预后，降低死亡率，减少致 残率，