舒张性心力衰竭的超声心动图评价及其诊治现状

卫生部北京医院 心内科 汪芳 Mortality in DHF Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality 29 32 22.2 25.5 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 （ diastolic heart failure, DHF） 有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全 收缩功能正常或仅有轻微减低 诊诊 断断 要要 点点 DHF的主要病因和诱发因素 老年人，女性 心房颤动 高血压伴左心室肥厚 肺部感染 糖尿病 肾功能不全 冠心病心肌缺血 贫血 肥胖 限制性和浸润性心肌病 参数参数 SHF DHF 病史病史 冠心病冠心病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 体格检查体格检查 心界扩大心界扩大 心音低钝心音低钝 S3 奔马律奔马律 S4 奔马律奔马律 高血压高血压 瓣膜返流瓣膜返流 啰音啰音 水肿水肿 颈静脉充盈颈静脉充盈 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 胸部胸部 X线线 (X-ray) 心脏扩大心脏扩大 肺淤血肺淤血 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 收缩性 HF(SHF)与 DHF: 症状与体征 Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561. ESC 2005年建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件 E 充血性心力衰竭的症状和体征。 E 左室收缩功能正常或仅有轻度异常 。 E 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力 异常或舒张期僵硬的证据。 美国心脏病学会和美国心脏病协会 （ AHA/ACC） 建议的诊断标准： 有 典型的心力衰竭症状和体征，同时 超声心 动图 显示患者左心室射血分数正常并且没有 瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流） AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南 中国舒张性心力衰竭诊断标准 （ 2007指南） 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常（ 45%），左心腔大小正常； UCG有左室舒张功能异常的证据； UCG检查无瓣膜病，心包疾病及肥厚或限 制型心肌病。 舒张性心力衰竭的诊断标准 主要标准主要标准 1. 临床临床 心衰证据心衰证据 弗莱明翰标准弗莱明翰标准 (2个主要或个主要或 1个主要个主要 2个次要标准个次要标准 ) 波士顿标准波士顿标准 (5-7分分 :可能可能 HF; 8-12分分 : 确诊确诊 HF) 血浆血浆 BNP升高升高 (400 pg/ml3) 或胸部或胸部 X-线示肺淤血线示肺淤血 心肺运动试验示肺功能减弱心肺运动试验示肺功能减弱 2.LVEF及心腔大小正常及心腔大小正常 3. 左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬 明确证据明确证据 1. 左心室肥厚或向心性重构左心室肥厚或向心性重构 2. 左房扩大左房扩大 (无房颤无房颤 ) 3. 多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的 证据证据 Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6 超声心动图诊断要点超声心动图诊断要点 systolic function myocardial relaxation diastolic filling pressures at rest and with exertion Normal Cardiac Function What is Diastolic Function Compliance* passive Relaxation:# active energe dependent Mitral inflow Pulm venous flow TDI Colour M-mode flow propagation velocity LA size, LA volume LV ejection fraction LV hypertrophy 2D Doppler 正常人 23 6 ml/m2 松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常 31 8 ml/m2 （ 34ml/m2 ） 限制性充盈 48 12 ml/m2 J Am Coll Cardiol, 2005; 45:87-92 左心房容量指数（ LA容量 /体表面积）与舒张功能异常呈正比 Normal Systolic Heart Failure Diastolic Heart Failure Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005 Phases of cardiac cycle high normal delayed relaxation filling pressure Efect of LA Pressure on LV IVRT E E A A E A E A a reversal S D S D normal abnormal Mitral A duration PV a duration Mitral inflow PV flow DOPPLER FLOW VELOCITY 彩色多普勒 M型（ CMM） Normal Vp Slow Vp Flow propagation velocity of mitral inflow by colour M-mode Normal Abnormal relaxation Pseudo- normalized Em Am Sm Am Sm Em 彩色多普勒 M型（ CMM） normal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failure sm sm sm Em sm Em Em Em Am AmAm Am m m m m TDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation Dae-Won Sohn, et al JASE 1999 Estimation of LV filling pressure using E / Em SR Ommen, RA Nishimura et al Circulation 2000 S.F Nagueh et alCirculation 1999 Exception : in pts with constrictive pericarditis E / E is inversely proportional to PCWP Jong-Won Ha, Jae Oh et al Circulation 2001 S. F Nagueh Circulation 1999 E / Vp For estimation of filling pressure Grade E/A DT S/D Pva A-a dur Vp Tau (ms) (cm/s) (ms) (cm/s) Normal 1-2 150-200 1 45 N Mild 200 1 200 1 35 20 35 20 2 35 20 35 cm/s E / A 2 E / Em 15 E / Vp 2 S fraction of PV flow 20 mmHg provided that LVEF is abnormal eg. 15 indicates PCWP 20 mmHg useful even in AF, sinus tachycardia but not accurate in constrictive pericarditis Ventricular relaxation Diastolic suction Erectile coronary effect Viscoelastic forces of myocardium Pericardial restraint Ventricular interaction Atrial contribution Factors influencing LV filling during diastole Load dependence Chamber compliance Non-uniformity of relaxation Heart rate loading condition mitral regurgitation Aging hypertrophic cardiomyopathy constrictive pericardiatis technical limitations etc Limitations 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 治疗原则治疗原则 建 议 分类 证据级别 * 医师应当根据发表的指南 控制收缩期和舒张期高血压 I A * 医师应当 控制心房颤动患者的心室率 I C * 医师应当使用 利尿剂 控制肺充血和周围性水肿 I C * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行 冠状动脉重建 治疗 IIa C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C * 高血压患者应用 受体阻滞剂、 ACEI、 ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C * 应用 洋地黄 来最大程度减轻心力衰竭症状的 价值尚不清楚 IIb C 06年 AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 DHF治疗推荐 Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006) 低钠饮食 C 容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用 ARBs或 ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用 ACEIs或 ARBs C 使用 阻滞剂 心肌梗死史 A 高血压 B 需要控制心室率的心房颤动 B 使用 CCB diltilzem或 verapamil用于 阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状 A 高血压 C Adams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38 总总 结结 DHF诊断步骤 (ESC共识 ,2007) HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数 (LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压 16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml DHF 组织 多普勒 E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007 Treatment of diastolic heart failure Improve acute symptom of pulmonary congestion Treat underlying / precipitating cause diuretics, nitrates Hypertension Ischemia Atrial arrhythmia : diuretics, ACE I, ARB, b-blockers, Ca-blockers : b-blockers, nitrates, Ca-blockers, revascularization : rate control, rhythm control, warfarin Invasive cardiac catherization , relaxation abnormality is assessed by intracardiac pressures negative peak dP/dt time