稳定性冠心病的血压管理研究证据和临床意义陈鲁原

稳定性冠心病的血压管理 研究证据和临床意义 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原 高血压与冠心病 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压 /舒张压 水平正相关； 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的 3-4倍； 全球 60%-70%冠心病患者有高血压； 49的心肌梗塞病例都是由高血压引起 Effect of Systolic BP and Diastolic BP on CHD Mortality: MRFIT Screenees (N=316,099)* *Men aged 35 to 57 years followed up for a mean of 12 years. Death rate per 10,000 person-years Diastolic BP (mm Hg) Systolic BP(mm Hg) Adapted from: Neaton et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 稳定型冠心病临床试验 基线血压水平 SBP(mmHg) HOPE EUROPA QUIET PEACE CAMELOT ACTION 139 / 79 137 / 82 123 / 74 134 / 78 129 / 78 137 / 80 l 糖尿病、 心脏病、 肾脏病， 有脑卒中史 和 血管病者 /= 50 years with hypertension and coexisting CAD. Patients were randomized to a regimen containing either verapamil SR or atenolol. a mean follow-up of 2.7 years primary outcome: first occurrence of all cause death , nonfatal MI, or nonfatal stroke. INVEST 研究： 舒张压与事件 事件 发生 率 % 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 110 MI 卒中 DBP（ mmHg） INVEST 冠心病患者是一类更加特殊的群体 l 冠脉血流受血压的影响较大 l 低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加 l 总体来讲 ,冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于 60 mmHg时，冠脉血流明显降低 l 因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压 过低的风险 高血压合并冠心病患者的降压靶标 冠心病合并心衰患者的降压靶标 n 卡维地洛前瞻性随机累积存活 (COPERNICUS:The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) 试验提示较低的血压 (SP 120 mm Hg)对有 些患者是合乎需要的 n 声明建议对于合并心衰患者，血压应 130/80 mm Hg, 但尚应考虑血压甚至进一步降至低于 120/80 mm Hg Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88 冠心病合并高血压治疗三个核心原则 对于高血压合并冠心病的患者 ,降压治疗应缓慢进行 ; 舒张压 (DBP)不应降得太低 ,不宜低于 60 mm Hg; 降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为 130/80 mm Hg 但 AHA声明还指出：在未控制的严重高血压患者，服用抗血小扳 药或抗凝药时，血压应即刻降低。 这些原则说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性 , 也决定了 采用个体化的治疗原则 Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88 对于脉压大的老年患者： n 降低收缩压往往容易引起舒张压过低 (60 mm Hg). n 医生应该仔细观察病人是否出现不利的症状 各地城市会问得最多的问题之一： 老年患者 BP170/60 mmHg, 是否应该降压？ VALUE: Analysis of Results Based on BP Control at 6 Months Fatal/Non-fatal cardiac events Fatal/Non-fatal stroke All-cause death Myocardial infarction Heart failure hospitalisations *SBP 140 mmHg at 6 months. *P 0.01. Patients Treated With Valsartan Patients Treated With Amlodipine Hazard Ratio 95% CI 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Controlled patients* (n = 5253) Non-controlled patients (n = 2396) * * * * 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Controlled patients* (n = 5502) Non-controlled patients (n = 2094) Hazard Ratio 95% CI * * * * 0.76 (0.660.88) 0.60 (0.480.74) 0.79 (0.690.91) 0.83 (0.661.03) 0.62 (0.500.77) Odds Ratio 0.73 (0.630.85) 0.50 (0.390.64) 0.79 (0.690.92) 0.91 (0.711.17) 0.64 (0.520.79) Odds Ratio Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749. VALUE: Analysis of Results Based on Immediate Response* Fatal/Non-fatal cardiac events Fatal/Non-fatal stroke All-cause death Myocardial infarction Heart failure hospitalisations 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Immediate responders* (n = 9336) Non-immediate responders (n = 5663) Odds Ratio 95% CI *Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *P 0.05; P 0.01. * * 0.88 (0.790.97) 0.83 (0.710.98) 0.90 (0.810.99) 0.89 (0.761.04) 0.87 (0.751.01) Odds Ratio Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749. at one month 动脉压力感受器动脉压力感受器 兴奋 降压过快 心率增加心率增加 心血管中枢心血管中枢 心迷走神经 心交感神经 抑制 降压过快危害一： 导致心率增加 心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编， 生理学 ，人民卫生出版社， 2001 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 降压过快 心率过快心率过快 舒张压降低 冠脉粥样硬化 冠脉自我调 节力降低 冠脉血供不足 回心血量减少回心血量减少 冠心病 高血压 “大多数慢性高 血 压 病人 应该 在 几周内 逐 渐 降低血 压 至目 标 水平， 这样 对远 期事件的 减低有益。 ” 2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议 “in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly” 指南、建议对降压速度的描述 那么冠心病患者呢？ 日本高血压指南对降压速度的建议 老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加 量， 使血压在 2-3个月或更长时间内达标 Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 136 高血压合并冠心病的 5个阶段 l 高血压合并 高 冠心病 风险 ; l 高血压合并慢性稳定性心绞痛 ; l 高血压合并急性冠脉综合征或 NSTEMI l 高血压合并 STEMI; l 高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭 AHA/ACC关于缺血性心脏病降压治疗的声明 药物的选择 ，需分类而行 Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 0.2 1.8 2.0 15105-5 Odds ratio for CHD ACE Is ALLHATACEI UKPDS39 EUROPA PROGRESS PROGRESSCom CAMELOT HOPE PEACE CAPPP STOP-2 ACEI ANBP-2 Systolic BP difference between groups (mmHg) Verdecchia et al 2005 0 NICSALLHAT CCB PREVENT IDNT-2 CONVINCE VHAS Syst-China SYSTEUR CAMELOT STONE NICOLE ACTION NORDIL INVEST STOP-2CCB INSIGHT 151050-5 CCBs ELSA Relationship Between Odds Ratio for CHD and Achieved BP Differences Prevention of CVD ACEIs? HOPE 、 ONTARGET ARBs? ONTARGET and TRANSCEND ? Combination of ACEIs and ARBs ? ONTARGET x ACEI outcome trials in chronic stable CAD patients without HF: Totality of trial evidence MI Stroke All-cause death Event rate (%) Favors ACEIACEI Revascularization Favors placeboPlacebo 7.5 6.4 2.1 15.5 8.9 7.7 2.7 16.3 0.86 0.86 0.77 0.93 0.0004 0.0004 0.0004 0.025 0.5 0.75 1.251 Odds ratio P Pepine CJ, Probstfield JL. Vasc Bio Clin Pract. CME Monograph; UF College of Medicine. 2004;6(3). HOPE, EUROPA, PEACE, QUIET 亚组： 在 阻滞剂、他汀和抗血小板 的基础上应用 ACEI治疗稳定性冠心病患者 ACERTIL 8 mg 高血压合并冠心病的降压治疗 不论血压是否增高， EUROPA、 PROGRESS、 ADVANCE研究结果高度一致 总人群 高血压人群 非高血压人群 PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41. EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88. ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40. 卒中后患者 卒中再发卒中再发 -20 -10 0 -30 RRR (%) -32% -27%-28% 心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停 -15 -10 -5 0 -20 RRR (%) -20% -18% -20% 稳定性冠心病患者 血管事件血管事件 -5 0 -10 RRR (%) -9% -10%-9% 糖尿病患者 雅施达保护心脑血管作用显著（ 1） The consistency of the treatment effect of an angiotensin-converting enzyme-inhibitor-based treatment regimen in patients with vascular disease or high risk of vascular disease: a combined analysis of individual data of ADVANCE, EUROPA, and PROGRESS trials in 29 463 patients J.J. Brugts, T. Ninomiya, E. Boersma, W. Remme, M. Bertrand, R. Ferrari,K. Fox, S. MacMahon, J. Chalmers, and M.L. Simoons. Eur Heart J; accepted Feb 2009: Analysis In 29 463 pts Mortality and CV events reduction in 29 463 patients receiving Coversyl-based therapy (ADVANCE, EUROPA, PROGRESS analysis, 2009) 11% 15% 18% 18% All-cause mortalityCardiovascular mortality Cardiovascular mortality, myocardial infarction Cardiovascular mortality, myocardial infarction, stroke 18% Fatal and non-fatal stroke Non-fatal myocardial infarction 20% Hospital admission for heart fail 16% (P=0.006) (P=0.004) (P0.001) (P0.001) (P=0.002) (P0.001) (P=0.015) 1. J.J. Brugts, T.et al. . Eur Heart J; accepted Feb 2009: RRR, % 阻滞 剂 治 疗 急性 心梗患者 减少死亡、再梗死和室 颤 的 发 生 死亡 再梗死 室颤和心跳骤停 26个小随机试验、 MIAMI、 ISIS-1、 COMMIT低风险亚组的荟萃分析 COMMIT collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366: 162232 P=0.0006 P=0.002 P=0.0002 发生率变化（ %） -22% -15%-13% -25 -20 -15 -10 -5 0 在常 规 治 疗 基 础 上 阻滞 剂显 著降低心衰患者死亡 率 1. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20