护士不良事件上报培训-专家讲座

护理不良事件培训

护士不良事件上报培训第1页护理不良事件护理不良事件：是指不符合常规护理和治疗，预期预期结果之外发生非正常事件，包含护理差错及事故。护士不良事件上报培训第2页不良事件分级Ⅰ级事件（严重事件）：因为护理关键制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功效丧失。护士不良事件上报培训第3页Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病护理过程中造成患者非疾病本身机体与功效损害：1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。2.发生Ⅱ度压疮。3造成Ⅱ度烫伤。4.未执行术前准备或术前准备不合格，造成推迟手术还未造成严重后果。5.执行医嘱不及时。6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。8.未留取标本，影响诊疗治疗。9.其它:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。护士不良事件上报培训第4页Ⅲ级事件（未造成后果事件）即使有发生错误事实，但未给患者机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包含以下方面：1.标本留取不及时，无正当理由，还未影响诊疗治疗。2打错针，发错药（普通药品），还未发生任何不良反应，无不良后果。3.各种检验前准备未达要求，还未影响诊疗。4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5.术前准备不及时，还未影响诊疗。护士不良事件上报培训第5页Ⅳ级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理不良事件风险高，危险系数增加，因为及时发觉隐患并排除，未形成事实。护士不良事件上报培训第6页我国卫生部通报不良事件05年宿州眼球事件。08年西安交大一附院8名新生儿死亡。年12月西安交大医学院第一从属医院错误输血事件09年3月山西省太原公交企业职员医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝事件。09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。年1月宜城事件。年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。护士不良事件上报培训第7页医院

法院护士不良事件上报培训第8页国内医疗不良事件现实状况年全国不良事件发生例次可防止不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-755万65-310万35%-50%护士不良事件上报培训第9页目标：明确护理风险所在掌握风险发生规律提升风险防范能力有效回避护理风险

为病人提供安全、有序、优质护理。

护士不良事件上报培训第10页识别护理安全风险护士不良事件上报培训第11页护理安全风险评定重点部位:急诊室、手术室、ＩＣＵ、妇产科、外科、血透室等。护士不良事件上报培训第12页护理安全风险评定----病人重点人员：五类

A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺点造成不良后果；医疗纠纷病人

B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；重复沟通通知仍不了解不配合；费用过高；

C类：包括司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患病人

D类：离退休人员、劳模、外宾、著名人士等

E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）护士不良事件上报培训第13页护理安全风险评定重点时间段管理：节假日，交接班，夜班，危重病人多等。护士不良事件上报培训第14页护理安全工作贯通方方面面一、基础护理工作中二、日常护理治疗中三、病房管理中四、其它护士不良事件上报培训第15页一、基础护理工作中病人管理方面1、压疮管理2、床头卡3、重病人床挡4、换床单过程中存在问题5、病人生命体征。

６、物理降温和给病人保暖过程中问题（冰帽和热水袋使用）护士不良事件上报培训第16页二、日常护理治疗中

治疗中问题较多1.确保正确药品给正确病人2.配药时注意严格消毒，严格查对药液３.严格特殊药品输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等）４.做好专科疾病健教（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引发二次出血）护士不良事件上报培训第17页日常护理治疗中５.要确保输血安全（尤其是两人以上同时输血）６.关于管路意外脱落问题（尿管、胃管、PICC、留置针）７、口腔护理注意事项（注意棉球干湿度及一次性口腔护理包安全应用）护士不良事件上报培训第18页三、病房管理中

1.保障病人安全2.保管好钱财、及各项化验单3.确保用电、用氧安全4.及时阻止药商药贩进病房发放传单５.按要求使用手腕带６.合理使用各种标识牌７.及时巡视病房护士不良事件上报培训第19页病房管理中８.病历保管安全９.实习生及无证护士安全管理1０加强三高病人管理

a.高危病人（领导、或者爱找茬病人、无人陪护病人要注意房间安排）

b.高危步骤（抢救病人、协调方面、费用方面等）

c.高危药品护士不良事件上报培训第20页四、其它方面

1.院感方面a.使用过针头要完全放入锐器盒内b.医疗垃圾要按要求分类放置2.药品方面a.尽可能少使用自备药b.及时整理储药柜，以免有过期药品护士不良事件上报培训第21页病人识别原因案例1经典案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界医疗事故。护士不良事件上报培训第22页病人识别原因案例2护士要为5床病人肌肉注射药品，5床病人暂不在病房，6床陪人，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。护士不良事件上报培训第23页病人识别原因案例3年5月10日，在I医院一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用“A”型血液输给了原来是“B”型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功效衰竭16d之后死亡。护士不良事件上报培训第24页正确确认病人姓名1使用腕带2正确呼叫姓名3让病人或陪人述病人姓名如：您叫什么名字？护士不良事件上报培训第25页医嘱传达错误案例4实习期间，一位做手术儿童，需做碘过敏试验，带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未详细安排怎样去做，护士于是抽了0.1ＭＬ稀碘酊给病人做了皮试，试验结果－－阳性，老师安排再做一次，实习护士又按同法给病人做了一次，试验结果－－阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎么做？”真相大白！！！护士不良事件上报培训第26页医嘱传达错误案例5某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当初轰动学校和医院重大医疗事故。护士不良事件上报培训第27页查对制度执行不严

－－剧毒药品概念不清０.９％氯化钠与10%氯化钠区分０.９％氯化钠为等渗盐水可静推10%氯化钠禁止静推护士不良事件上报培训第28页查对制度执行不严

－－剧毒药品概念不清案例6某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发觉，才杜绝了一次医疗差错。10%氯化钾与０.９％氯化钠10%氯化钾只可静滴禁止静推！！！！护士不良事件上报培训第29页查对制度执行不严

--过期药品案例7某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家眷发觉“盐酸肾上腺素”已过使用期，诉病人死亡是因应用了过期药品所致，引发医疗纠纷。护士不良事件上报培训第30页查对制度执行不严

——药品查对不到位案例8年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患17岁女性患者在京都大学医学部从属医院酒精中毒死亡。原因以下：2月28日18点，一位20多岁护士发觉该患者使用蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便给予更换。可她错将酒精看成蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这么直到患者出现发烧等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入酒精约600~700ml，因为未能及时采取酒精中毒治疗办法，患者不幸死亡。

护士不良事件上报培训第31页查对制度执行不严

——药品应用路径案例9年3月21日，一位死于B医院患者死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。护士不良事件上报培训第32页查对制度执行不严

——药品应用路径案例10年4月9日，一位死于D医院患者死因也被确定，年1月23日16点一位76岁女性患者接收了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入营养液400ml，注入了患者静脉滴注通路，19点，患者呼吸停顿，20点死亡。护士不良事件上报培训第33页查对制度执行不严

案例11患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经查对患者姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有些人叫李某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。护士不良事件上报培训第34页查对制度执行不严

约25分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停顿输血。20分种后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停顿输血。

经查对两名患者输血袋，发觉护士将两位患者血颠倒输入。结果，黄某病情深入恶化，终因抢救无效而死亡。护士不良事件上报培训第35页评析*这是一起因为护士违反规章制度和操作常规而造成医疗损害事件。*定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，缓期两年执行。护士不良事件上报培训第36页不按制度和规范操作案例12某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发觉病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家眷，造成了医院与病人家眷之间纠纷。护士不良事件上报培训第37页不按制度和规范操作案例13某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，造成病人扎伤，家眷极其不满护士行为，引发了医患纠纷。护士不良事件上报培训第38页不按制度和规范操作案例14年5月25日，一位62岁急性颅内出血男性患者，在K医院，因为供给氧气通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者长女发觉护士给患者换完尿布后，供氧装置管道已脱开，随即患者于1h后死亡。护士不良事件上报培训第39页缺乏有效观察

盲目执行医嘱护士不良事件上报培训第40页缺乏有效观察

盲目执行医嘱案例15糖尿病病人——三餐前注射胰岛素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。护士不良事件上报培训第41页案例16一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤口疼痛，脉搏加紧。5小时候，体温升高，脉搏加紧，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能是术中输血所致。但患者病情深入恶化，经急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污染血所致。最终，虽经主动抢救患者终因病情恶化医治无效死亡。护士不良事件上报培训第42页评析这是一起严重血液污染造成患者死亡事件。经过调查，本病例在执行输血常规制度上也存在缺点。按照《医疗护理技术操作常规》要求，输血后，应将输血用具连同反应统计卡于24小时内送回血库，瓶内余血应保留24小时，以备发生输血反应时复查护士不良事件上报培训第43页护理不良事件归因分析护理相关安全事件类型护士不良事件上报培训第44页执行给药五对1.药品正确2.计量正确3.病人正确4.时间正确5.路径正确护士不良事件上报培训第45页患者不安全原因AddyourtextinhereAddyourtextinhere身份识别Text压疮发生意外跌倒导管连接用药安全院内感染沟通不良手术安全护士不良事件上报培训第46页护理安全自我保护1.高度责任意识2.恪守规章制度,严格执行各项技术操作规程3.不停学习有扎实护理专业知识4.精湛而娴熟技术操作5.写好临床护理统计6.掌握标准7.忠诚老实、实事求是8.科学工作态度护士不良事件上报培训第47页护理安全自我保护一旦发生失误，不论问题大小、轻主要马上汇报医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，马上采取有效补救办法，把不良后果缩小到最低程度。

忠诚老实、实事求是护士不良事件上报培训第48页法律提醒、安全提醒违法：

不巡视病房不据实统计不认真查对不推行职责不落实常规不恪守制度护士不良事件上报培训第49页*关键品格培养怎样自觉执行规章