上消化道出血专题知识培训专家讲座

上消化道出血定义指屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引发出血。普通指数小时内失血量超出1000ml或超出循环血容量30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量降低所引发急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血专题知识培训专家讲座第1页上消化道出血发病原因上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因统计上消化道出血专题知识培训专家讲座第2页上消化道出血病因统计溃疡病--胃+十二指肠48.7%食管静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤3.1%上消化道出血专题知识培训专家讲座第3页全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病上消化道出血专题知识培训专家讲座第4页与上消化道出血相关血液病血小板降低再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血上消化道出血专题知识培训专家讲座第5页心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良上消化道出血专题知识培训专家讲座第6页结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎上消化道出血专题知识培训专家讲座第7页应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度担心连续状态上消化道出血专题知识培训专家讲座第8页急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病上消化道出血专题知识培训专家讲座第9页药品对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道出血专题知识培训专家讲座第10页上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道出血专题知识培训专家讲座第11页上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物上消化道出血专题知识培训专家讲座第12页食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）上消化道出血专题知识培训专家讲座第13页胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤上消化道出血专题知识培训专家讲座第14页十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌上消化道出血专题知识培训专家讲座第15页胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎上消化道出血专题知识培训专家讲座第16页上消化道出血发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血专题知识培训专家讲座第17页上消化道出血发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血专题知识培训专家讲座第18页上消化道出血中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上----以上原因造成血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。重复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血专题知识培训专家讲座第19页上消化道出血临床表现常见症状

（1）呕血与黑便

（2）失血性周围循环衰竭

（3）氮质血症

（4）发烧*常见体征*试验室及其它检验上消化道出血专题知识培训专家讲座第20页（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色上消化道出血专题知识培训专家讲座第21页失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量降低—静脉回心血量对应不足—心排血量降低—引发系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体经过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积降低来维持有效血容量，以确保主要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡上消化道出血专题知识培训专家讲座第22页氮质血症出血后血液蛋白分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性降低，肾小球滤过率和肾排泄功效低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较显著上消化道出血专题知识培训专家讲座第23页上消化道出血合并发烧普通不超出38.50C，可连续3~5天。因为血容量降低贫血周围循环衰竭血分解蛋白吸收以上原因造成体温调整中枢功效障碍。上消化道出血专题知识培训专家讲座第24页上消化道出血体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—含糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆上消化道出血专题知识培训专家讲座第25页试验室及其它检验普通检验：周围血象大便潜血血小板计数+出血时间+血管脆性凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检验：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血专题知识培训专家讲座第26页上消化道出血诊疗与判别诊疗出血病因和部位诊疗出血量预计出血是否停顿判定出血程度分级判别诊疗危重指标上消化道出血专题知识培训专家讲座第27页上消化道出血判别诊疗咯血假性呕血与黑便大出血短时间内出现周围循环衰竭征象——重症急性出血坏死性胰腺炎、----宫外孕、-----自发性或创伤性脾破裂、------动脉瘤破裂等上消化道出血专题知识培训专家讲座第28页出血病因和部位诊疗仔细问询病史----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？----有没有嗜酒、服药史？----有没有诱因？依据临床表现初步预计病因和部位上消化道出血专题知识培训专家讲座第29页依据临床表现初步预计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？上消化道出血专题知识培训专家讲座第30页出血量预计依据血容量降低致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓上消化道出血专题知识培训专家讲座第31页出血量预计胃内存血﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色量血压及脉搏与出血量关系血红蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥1000上消化道出血专题知识培训专家讲座第32页出血是否停顿判定下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠重复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积连续↓！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功效受损外，可能！出血未止治疗后循环功效改进，意识含糊→清醒，体力渐恢复出血已止上消化道出血专题知识培训专家讲座第33页上消化道出血治疗标准补充血容量—纠正休克止血病因治疗上消化道出血专题知识培训专家讲座第34页治疗办法——普通治疗卧床休息，平静，保暖严密观察生命体征——T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，防止呕血时窒息大量出血时宜禁食，少许可适当进流质（保持胃内PH值水平）上消化道出血专题知识培训专家讲座第35页治疗办法——补充血容量输液或/+输血输液——晶体液与胶体液输血指征：HGB<60g/L，收缩压<12kPa，HR>120次/分输血目标：提升RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿上消化道出血专题知识培训专家讲座第36页治疗办法——止血药品止血内镜下止血三腔二囊管压迫止血手术止血上消化道出血专题知识培训专家讲座第37页药品止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：降低血流量可达42%——垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定—奥曲肽）上消化道出血专题知识培训专家讲座第38页内镜下止血喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗上消化道出血专题知识培训专家讲座第39页溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内上消化道出血专题知识培训专家讲座第40页食管胃底V破裂出血治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素—施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗—断流术+分流术上消化道出血专题知识培训专家讲座第41页外科手术适应症重复屡次出血，经内科主动处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：主动控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊疗一旦明确，应尽早手术上消化道出血专题知识培训专家讲座第42页上消化道出血中医治疗胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄上消化道出血专题知识培训专家讲座第43页上消出血--胃热壅盛型主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散惯用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血专题知识培训专家讲座第44页上消化道出血—肝火犯胃型