营养与代谢支持

营养与代谢支持营养与代谢支持第1页应激后营养与代谢改变应激后生理与代谢反应特点创伤烧伤感染大手术TRRHR,CODO2,VO2血管通透性增加WBC能量消耗增加糖异生增加血糖升高脂肪动员加速蛋白质分解增加负氮平衡营养与代谢支持第2页应激后营养与代谢改变应激后生理与代谢反应特点分解激素分泌增加，合成激素相对不足TNF,IL-1,IL-6细胞因子影响营养物质代谢脂质介质如PGE2,TXA2产生增加，影响营养物质代谢内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征高代谢状态营养与代谢支持第3页应激后营养与代谢改变能量代谢改变特点能量消耗与需求增加择期手术患者REE增加0%~10%创伤、感染患者REE增加20%~50%影响原因：年纪、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗营养与代谢支持第4页应激后营养与代谢改变碳水化合物代谢改变特点：高血糖机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗，葡萄糖代谢障碍。营养与代谢支持第5页蛋白质与氨基酸代谢改变蛋白质特点：分解代谢高于合成代谢及负氮平衡氨基酸代谢特点：谷氨酰胺浓度下降血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加营养与代谢支持第6页脂肪代谢改变脂肪动员与分解加速血浆TG、FFA和甘油增加肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝营养与代谢支持第7页危重患者营养支持策略与方法营养与代谢支持第8页营养支持标准营养支持适应征既往存在营养不良，有合并急性病变既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高代谢疾病，处于高度消耗状态因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者胃肠道功效减退或术后，进食不足或禁食一周以上机械通气治疗，改进或维持营养状态，利于脱机营养与代谢支持第9页营养支持时机循环稳定水、电解质和酸碱失衡得到纠正评定代谢和营养状态了解有没有营养不良病史及早给予营养支持，普通在早期治疗后24~48小时开始营养与代谢支持第10页能量与营养物质供给普通以25~30kcal/kg.d为宜或按REE×1.1~1.2计算其中：非蛋白热量中糖：脂肪为6:5或5:5葡萄糖供能<4mg/kg.min，普通150~200g/d，血糖应<11mmol/L脂肪按1~1.5g/d供给氮按0.2~0.35g/kg.d供给营养与代谢支持第11页营养支持方式与选择肠外营养支持肠内营养支持标准：首选肠内营养支持方式营养与代谢支持第12页营养支持策略营养支持目标：早期：减轻营养底物不足，预防细胞代谢紊乱，支持器官组织结构与功效，参加调控机体免疫与生理功效，降低器官功效障碍后期：加速组织修复，促进康复传统营养支持无法到达上述目标营养与代谢支持第13页营养支持策略从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢促进合成代谢，改进营养支持效果及增强免疫机能和抗病能力，提出： 代谢支持 代谢调理营养与代谢支持第14页营养支持策略1987年Cerra依据“自噬现象”提出代谢支持在提供营养底物同时，尽可能不增加机体代谢负荷非蛋白热量<35kcal/kg.d，≥40%由脂肪提供提升氮供给量，0.3~0.35g/kg.d降低蛋白质消耗非蛋白热量:氮=100kcal:1gN营养与代谢支持第15页营养支持策略1989年Shaw提出代谢调理从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用生物制剂或药品调理机体代谢状态目标：改进代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成药品：环氧化酶抑制药生长激素营养与代谢支持第16页营养支持监测指标体重能量消耗测定：代谢车、呼吸商液体平衡血气分析检验内脏蛋白测定快速转换蛋白：视黄醇蛋白(t1/2,12h)前白蛋白(t1/2,2d)、转铁蛋白(t1/2,8d)营养与代谢支持第17页营养支持监测指标免疫功效测定淋巴细胞计数T淋巴细胞亚群氮平衡3-甲基组氨酸并发症监测体温血糖营养与代谢支持第18页营养支持监测指标并发症监测血浆渗透压血清电解质血清微量元素与维生素血常规肝功效血脂测定尿电解质测定胆囊B超粪常规与细菌学检验营养与代谢支持第19页营养支持监测指标肠粘膜通透性检验尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率同位素法99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)营养与代谢支持第20页肠外营养在危重患者中应用营养与代谢支持第21页营养路径选择经中心静脉肠外营养经外周静脉肠外营养营养与代谢支持第22页营养成份及需要量碳水化合物100~200g/d脂肪乳剂LCT、LCT/MCT、STG氨基酸支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛黄酸电解质维生素与微量元素营养与代谢支持第23页静脉营养液稳定性及影响原因AIO稳定性环境温度溶液pH营养素百分比…营养与代谢支持第24页营养液输注方法连续输注循环输注营养与代谢支持第25页肠外营养并发症导管相关并发症穿刺并发症留置导管并发症代谢并发症糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白质和氨基酸代谢紊乱电解质、微量元素和维生素代谢紊乱胆汁淤积营养与代谢支持第26页肠内营养在危重患者中应用

营养与代谢支持第27页危重患者肠内营养指征不能经口摄入正常固体食物以取得足够热量与营养者可建立胃肠道喂养通路以确保营养供给循环稳定，水、电解质和酸碱失衡纠正严重低蛋白血症纠正，血ALB>28g/L胃液潴留不多，<200~300ml/d，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音营养与代谢支持第28页肠内营养支持禁忌症严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正腹腔感染所致肠管运动功效障碍，显著腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻肠瘘早期，腹腔感染未局限急性肠道炎症伴连续腹泻、腹胀，吸收功效差者严重消化道出血及猛烈呕吐营养与代谢支持第29页危重患者肠内营养时机Ifthegutworks,useit!普通在术后12~48小时开始营养与代谢支持第30页肠内营养支持路径选择经鼻胃、肠导管经空肠造口置管经皮内镜导管胃造口或空肠造口营养与代谢支持第31页肠内营养液输注方式定时灌注连续输注法间歇连续输注法营养与代谢支持第32页肠内营养液类型与选择要素饮食整蛋白配方饮食匀浆膳食特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、-不饱和脂肪酸、膳食纤维营养与代谢支持第33页