产科椎管内麻醉注专家讲座

产科椎管内麻醉重视细节

产科椎管内麻醉注专家讲座第1页妊娠期与椎管内麻醉相关生理病理学改变在侧卧位时产妇头位置更低，当鞘内注射局麻药后药液易向头侧扩散。2)髂骨最高点连线由非妊娠时L4椎体或L4-5间隙，升至L3-4，这么可能造成穿刺点选择有误，如选择L3-4，实际可能是L2-3。3)下腔静脉受压迫及血管内容量增加，造成硬膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几率增加。产科椎管内麻醉注专家讲座第2页妊娠期血小板改变妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态。妊娠晚期血小板计数可能轻度降低而在体内活性增加。健康产妇发生血小板计数降低几率靠近8%。妊娠妇女血小板在50×109/L处理应和普通正常妇女一样。产科椎管内麻醉注专家讲座第3页大多数麻醉学家认为对血小板计数在75×109/L以上及血小板计数稳定在50×109/L和75×109/L之间且无临床试验异常或凝血障碍体征时，能够进行区域阻滞。产科椎管内麻醉注专家讲座第4页椎管内麻醉禁忌症绝对禁忌症：患者拒绝患者不能保持穿刺时不动而使神经结构处于受到不可接收损伤危险境地穿刺部位感染产科椎管内麻醉注专家讲座第5页椎管内麻醉禁忌症颅内高压；没有纠正凝血功效障碍。使用低分子肝素预防深静脉血栓超出12h或完全抗凝治疗超出24h、临床出血素质。相对禁忌症包含：低血容量、血小板降低、出血和胎儿原因。产科椎管内麻醉注专家讲座第6页蛛网膜下腔阻滞影响腰麻阻滞平面原因刺间隙物容量局麻药比重药速度穿刺针方向注射后患者体位等产科椎管内麻醉注专家讲座第7页术中管理穿刺时体位剖宫产蛛网膜下腔麻醉穿刺右侧卧位很好。因产妇平卧后往往偏左侧位，这么能够避免重比重药液积聚在硬膜囊左侧，预防单侧阻滞。若采取重比重药品，注药时应床头抬高15°，选择无宫缩时迟缓注药，以防阻滞平面过高。注药速度普通1mL/5s-10s。产科椎管内麻醉注专家讲座第8页肥胖孕妇穿刺体位问题对于肥胖产妇坐位是蛛网膜下腔穿刺最正确体位，坐位穿刺时应脚踏凳或双腿在手术台上放直，头屈曲，下颌紧贴前胸双手交叉放在腹前，有专员搀扶防止摔倒及穿刺过程中移动。产科椎管内麻醉注专家讲座第9页药品比重37℃下局麻药密度＞1.008g/ml为高比重液，密度为0.998-1.007为等比重液，密度<0.997为低比重液。以葡萄糖稀释局麻药为高比重液；以脑脊液和等渗盐水稀释局麻药为等比重液；以蒸馏水稀释局麻药为低比重液。产科椎管内麻醉注专家讲座第10页鞘内注射添加剂鞘内注射添加剂能够增强阻滞效果，降低局麻药用量，同时用药量小付作用较少。产科椎管内麻醉注专家讲座第11页惯用鞘内注射阿片类药品吗啡0.1mg（不含防腐剂）可提供16-24h术后镇痛，出现呼吸抑制危险性较小。芬太尼10-25μg可改进术中感觉阻滞，但不提供长久术后镇痛。舒芬太尼5-10μg可改进术中感觉阻滞，但不提供长久术后镇痛。产科椎管内麻醉注专家讲座第12页循环管理产妇比非妊娠妇女更轻易发生低血压、且低血压程度更严重。防治产妇低血压惯用办法有：适当体位；给予适当液体补充容量；预防性或及时使用血管加压药；下肢扎静脉绷带压迫以增加回心血量等等。产科椎管内麻醉注专家讲座第13页循环管理多数产妇对80mmHg~90mmHg收缩压能耐受，然而胎儿对母体动脉血压降低非常敏感。对于母体血压急剧降低，子宫没有血流调整机制。伴随椎管内阻滞引发血压下降，子宫血流呈直线形下降。子宫血流降低对胎儿影响取决于血流减少程度和连续时间及原来子宫胎盘循环状态。产科椎管内麻醉注专家讲座第14页循环管理因为缺血造成胎儿窘迫准确低血压程度和时间因人而异。麻醉造成收缩压低于70mmHg会引发连续性胎儿心动过缓；当母体收缩压为70mmHg~80mmHg连续4分钟或更长时间，部分胎儿出现心动过缓；母体收缩压低于100mmHg连续5分钟会出现异常胎儿心率（FHR)图形；10分钟到15分钟，将造成胎儿酸中毒。产科椎管内麻醉注专家讲座第15页循环管理上述全部研究中母体血压纠正，FHR恢复正常。有报道当母体收缩压降低到90-100mmHg连续超出15min，新生儿低Apgar评分几率增加。有产妇血压降很低但纠正很快，新生儿情况很好。产科椎管内麻醉注专家讲座第16页低血压预防仰卧位低血压综合征传统方法是采取左侧倾斜30°体位或垫高妇左髋部使之倾斜20°-30°，以降低巨大子对腹后大血管压迫。最近有比较垫高骨盆与垫高腰部对血压影响，结果为后者更能有效降低低血压发生，原理尚不清。产科椎管内麻醉注专家讲座第17页仰卧位低血压综合征有观察认为依据孕妇腹型选择体位预防低血压更有效。即腹型偏左者左侧卧，腹型偏右者右侧卧。产科椎管内麻醉注专家讲座第18页仰卧位低血压综合征相对以偏右为主腹型孕妇而言，胎体对孕妇压迫主要在下腔静脉上方，向左侧倾斜手术床15°可能会愈加重了胎体对下腔静脉和腹主动脉双重压迫，故而加重了仰卧位综合征症状。•相反，此时采取向右侧倾斜手术床则很可能使胎体更向右侧倾斜，从而避开对下腔静脉和腹主动脉双重压迫，而起到预防仰卧位低血压综合征发生作用。产科椎管内麻醉注专家讲座第19页循环管理惯用扩容剂:包含晶体和胶体两大类扩容方法:超前负荷治疗(Preload):即麻醉前15-20min快速给予适量晶体15-20ml/kg，但有较多文件报道这是相对无效，可能原因有晶体半衰期较短，扩充容量作用短：快速再分布；产科椎管内麻醉注专家讲座第20页循环管理同期液体负荷（Coload）即在麻醉阻滞开始时快速给予一定量液体，研究结果认为使用晶体扩容时，Coload预防治疗低血压较Preload有效。产科椎管内麻醉注专家讲座第21页循环管理胶体:胶体液半衰期较长能有效维持血容量，心脏前负荷及心输出量应作为首选，用量15mL/kg，有研究表明胶体输入预防低血压较晶体有效，Coload给予和Preload给药没有显著差异。产科椎管内麻醉注专家讲座第22页循环管理容量治疗注意事项:晶体增加到1500mL（30mL/kg）可能深入降低产后血浆胶体渗透压引发肺水肿。胶体液半衰期较长能有效维持血容量，心脏前负荷及心输出量能够作为首选，用量15mL/kg，注意分娩后血容量增加可造成肺水肿。产科椎管内麻醉注专家讲座第23页血管加压药：因产科特殊性，产科血管加压药使用普通主要是麻黄碱及苯肾上腺素两种。产科椎管内麻醉注专家讲座第24页血管加压药麻黄碱：主要是经过激动心脏β1受体增加心输出量结果,其次是间接经过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素来实现升压作用。产科椎管内麻醉注专家讲座第25页血管加压药有新近资料认为，麻黄碱使胎儿代谢增加，有造成胎儿酸中毒倾向且表现出一定剂量依赖性。但当前尚没有足够证据表明麻黄碱引发胎儿PH和碱剩下降低能造成不良临床后果，不过当术前一些产科原因使胎儿处于不良预后时，应注意麻黄碱增加氧耗可能会加重原有产科原因引发胎儿缺氧。产科椎管内麻醉注专家讲座第26页血管加压药苯肾上腺素（去氧肾上腺素、新福林、苯福林）是人工合成拟肾上腺素，能直接作用与器官α受体收缩血管，增加外周阻力，使得内脏血管及肢体血流降低（但冠状动脉血流增加）以致血压升高；伴随血压增高，迷走兴奋反射性心律减慢。产科椎管内麻醉注专家讲座第27页血管加压药长久以来,因为顾虑子宫胎盘血管收缩,苯肾上腺素在产科应用受到限制。最近临床研究没有证据表明应用这一类药品会对胎儿或新生儿带来不良影响。动物试验研究表明,在生理情况下,子宫胎盘循环对胎儿氧供大约是胎儿氧摄取需要量2倍。所以即使子宫胎盘血流有轻度下降,也不会影响胎儿氧供给。产科椎管内麻醉注专家讲座第28页血管加压药所以，苯肾上腺素和其它α受体激动剂可能引发子宫胎盘血管收缩进而造成对胎儿不利影响可能并不像以前认为那样主要。苯肾上腺素优点强效、速效升压药,作用时间短,因为直接血管收缩使临床上处理脊髓麻醉后低血压愈加轻易滴定,处理脊髓麻醉后血管扩张比麻黄碱更有针对性。使用剂量40μg/次~100μg/次静脉滴注。制剂规格10mg/mL。产科椎管内麻醉注专家讲座第29页血管加压药当前麻黄碱仍是产科麻醉处理低血压时首选，剂量5mg~10mg静脉滴注。因考虑其对胎儿影响。单次使用效果欠佳时最好联合使用去氧肾上腺素。制剂规格30mg/mL产科椎管内麻醉注专家讲座第30页刺穿时注意问题在腰麻针穿刺和注入麻醉药品过程中均可能发生感觉异常，因为穿刺针可能接触到马尾神经。患者可能会有短暂疼痛或传向下肢“电击感”。若感觉异常连续存在，应拔出穿刺针，在另一椎间隙重新穿刺。产科椎管内麻醉注专家讲座第31页有报道在腰麻中发生未预料心跳骤停。这通常发生在麻醉平面太高，心交感神经（T1-T4）被阻滞患者。这种患者复苏中早期给予肾上腺素可提升生存率；解除下腔静脉压迫在复苏中含有主要意义。产科椎管内麻醉注专家讲座第32页美国心脏协会已申明“现在有些作者提议要快速做出围生期剖宫产决定，使分娩在心跳停顿4-5min内结束”。紧急剖宫产为母儿预后提供了一个最好机会。做这个决定必须要考虑是：心跳停顿判别诊疗；胎龄；设备及供给可能。产科椎管内麻醉注专家讲座第33页硬膜外麻醉在剖宫产术中应用在硬膜外麻醉中，神经阻滞可依据临床情况延长甚至重新开始。这在手术时间长短不明朗时尤其主要。对患有心肺疾患产妇必须防止血压突然下降，对此逐步起效硬膜外麻醉含有优势。起效慢，需要较大剂量局麻药是其最大弱点。产科椎管内麻醉注专家讲座第34页惯用局麻药与蛛网膜下腔阻滞不一样硬膜外阻滞需要足够麻醉药品，这可致显著胎盘转运，可能引发胎儿不良反应。局麻药依其化学结构分为两类酯类、酰胺类。惯用局麻药均易经过胎盘。酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）大部分在肝脏酶失活，经过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多。产科椎管内麻醉注专家讲座第35页惯用局麻药酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因）。其酯键大多经血浆胆碱酯酶以不一样速度水解，也在胎盘内水解，其中氯普鲁卡因水解速度最快，移行至胎儿较少较安全，毒性较低，作用时间短。但因为酰胺类作用可靠,渗透性强，作用时间较长，不良反应不多，故仍被产科普遍应用。产科椎管内麻醉注专家讲座第36页惯用局麻药2-氯普鲁卡因：该药在用于剖腹产术局麻药品中，起效最快速（约5min），连续时间最短，大约45min。是唯一用于硬膜外腔脂类局麻药。因其快速被母体血浆胆碱酯酶降解，其局麻药毒性风险较其它局麻药品低。产科椎管内麻醉注专家讲座第37页惯用局麻药2-氯普鲁卡因另一副作用是可拮抗硬膜外阿片类药品（尤其是芬太尼）。这与2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿片受体结合相关。产科椎管内麻醉注专家讲座第38页惯用局麻药尽管2-氯普鲁卡因起效快、毒性低，但需重复加药并干扰其它佐药镇痛效果限制了它产科镇痛应用。但在一些情况下氯普鲁卡因却相当有效。紧急剖宫产、补救硬膜外麻醉不足，当确信导管置于硬膜外腔，并以给予最大安全剂量酰胺类麻醉剂未到达需要阻滞水平时，补充10mL-20mL氯普鲁卡因通常能到达满意手术麻醉水平。考虑氯普鲁卡因可能存在神经毒性，禁止鞘内使用。产科椎管内麻醉注专家讲座第39页惯用局麻药1.5-2％利多卡因：惯用于硬膜外麻醉含肾上腺素和未含肾上腺素利多卡因最大剂量分别是7mg/Kg和5mg/Kg；利多卡因中添加肾上腺素后，其麻醉连续时间大约是75-100min，增强麻醉效果。未添加肾上腺素利多卡因更易发生阻滞不全，若因阻滞不全而追加麻醉药品时易发生局麻药中毒。产科椎管内麻醉注专家讲座第40页惯用局麻药添加碳酸氢盐能够加紧起效时间，PH提升使更多局麻药处于非离子化脂溶性自由碱状态，这使得局麻药，尤其是利多卡因轻易穿过神经鞘，从而加速起效时间，增加神经阻滞程度。配制8.4%碳酸氢钠1mL+2％利多卡因10mL，PH能够升至7.08-7.51。产科椎管内麻醉注专家讲座第41页惯用局麻药经过碱化布比卡因加紧起效，其效果不如短效局麻药显著，而且适宜碱化与碱基完全沉淀之间差数很小。碱化液用量是碱化利多卡因1/10，每10mL布比卡因中可加入0.1mL碳酸氢盐。产科椎管内麻醉注专家讲座第42页惯用局麻药效能与2%利多卡因比0.5%左旋布比卡因及布比卡因感觉阻滞差一些。布比卡因和左旋布比卡因效能差不多。罗哌卡因效能是布比卡因2/3。产科椎管内麻醉注专家讲座第43页局麻药中毒预防和处理对局麻药中毒预防包含，检验导管位置;回抽导管，使用末端为多孔硬膜外导管，回抽是否静脉内放置更为可靠;加肾上腺素（1：200，000）局麻药试验剂量，假如注入静脉能快速产生一过性心率增快，注射后60s出现，维持时间大约60s，提醒导管置入静脉。在子宫收缩刚结束时注入最好，这么能够和分娩疼痛引发心率增快区分。产科椎管内麻醉注专家讲座第44页处理：镇静、抗惊厥、确保呼吸道通畅、维持循环稳定是毒麻药中毒基本处理原则。胎儿方面考虑：惊厥发生后要尽快预计胎儿情况决定下一步怎样处理。快速母亲复苏能改进子宫血流和胎儿供氧情况，使胎儿体内局麻药经过胎盘排向母体，从而防止紧急剖宫产。产科椎管内麻醉注专家讲座第45页因为使用高浓度布比卡因报道出现难治性心跳骤停，且多发生于产妇，美国食品药品监管局禁止0.75％布比卡因用于产科麻醉。因为0.75％布比卡因所产生全身中毒症状较其低浓度更难复苏。最近有对可能是布比卡因中毒使用2%脂肪乳成功复苏病例报道。产科椎管内麻醉注专家讲座第46页麻醉失败处理注意事项在给予了很大剂量麻药后选择腰麻可能会发生全脊麻或麻醉平面过高。可能机制是：硬膜外腔溶液压迫珠网膜下腔从而导致鞘内药品更易向头部扩散；局麻药渗过腰麻针所致硬脊膜裂。有报道在大量硬膜外腔用药后（＞20ml局麻药）实施腰麻造成很高麻醉平面。产科椎管内麻醉注专家讲座第47页CSE联合阻滞CSE联合阻滞方法较多有：多点穿刺：在较低位置行蛛网膜下腔阻滞后，另选间隙行硬膜外穿刺置管或硬膜外穿刺置管后，选较低位置行蛛网膜下腔阻滞。产科椎管内麻醉注专家讲座第48页笔尖式穿刺针与普通针比较产科椎管内麻醉注专家讲座第49页笔尖式与普通针对硬脊膜损伤比较产科椎管内麻醉注专家讲座第50页双孔针技术（Double-barrelledneedles）使用特制穿刺针在同一间隙同时行硬膜外穿刺和蛛网膜下腔穿刺，这是EdorsOlshawang设计沿硬膜外穿刺针外壁加一个套，这种针能够在硬膜外置管后再行腰麻穿刺，优点是防止了先腰穿后置管。产科椎管内麻醉注专家讲座第51页使用双孔穿刺针在同一间隙同时行硬膜外穿刺和蛛网膜下腔穿刺，这种方法因为先行硬膜外置管，后行蛛网膜下腔穿刺，警惕穿刺针切断硬膜外导管。