如何理解通气模式

如何理解通气模式

V-A/C、P-A/C、PRVC

©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础知识01（压力控制/容量控制）V-A/C&P-A/C0203（压力调节容量控制）PRVC主要内容3©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—呼吸过程维持切换呼气触发呼吸过程包含：吸气和呼气；吸气过程包含三要素：触发：呼吸机什么时候开始送气维持（控制）：呼吸机以什么方式送气切换：呼吸机什么时候停止送气呼气：无论自主还是机械通气，均是被动呼气呼吸机控制的是吸气阶段，解决的是触发、控制、和切换；呼吸机不控制呼气，呼气是被动的；©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—触发触发：决定呼吸机何时送气；流速（流量）触发；压力触发；其他：NAVA、容积触发流速触发压力触发如何选择？流速触发：患者吸气机器流速压力触发：患者吸气压力下降产生流速5©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—控制（维持）控制：呼吸机以何种方式进行送气呼吸机不是输送的压力或者容量，而是输送的流速；呼吸机控制的方式就是以什么样的流速方式进行送气；容量控制通气：以恒定流速或者线性减速波送气；压力控制通气：以指数减速波进行送气；容控恒流速容控减速压控流速6©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—切换切换：呼吸机什么时候停止送气时间切换：辅助控制通气（V-A/C/P-A/C/PRVC）流速切换：PSV备用切换方式：压力切换7©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—呼气呼气：呼吸机停止送气，肺内气体由于肺和胸廓的回弹被排出体外呼气是被动的，呼气的动力是呼吸系统的弹性回缩力，呼气的阻力是气道阻力；呼气时间和呼气相时间是不同的概念；呼吸频率增加会减少呼气相时间；呼气时间主要受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响（时间常数）呼气相时间呼气时间8©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—气道压力气道压力：呼吸回路内的压力，一般指Y型管处的压力，近似等于大气道压力9©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—容量单位时间流速的变化量，包括潮气量、分钟通气量、泄漏量、自主呼吸/控制呼吸潮气量等；分为吸气容量和呼气容量，一般认为呼气容量更有意义；©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础—顺应性顺应性：单位压力下容量的变化，一般用C表示；C=ΔV/ΔP，单位ml/cmH2O机械通气中重要的测量参数，也是呼吸机参数设置和调节的重要参考依据；机械通气开始前患者的顺应性是一个定值容控通气：通气过程中容量不变，则ΔP=（平台压-peep）=ΔV/C；压控通气：通气过程中压力不变，则ΔV=C*ΔP容量辅助控制通气(V-A/C)参数—波形—使用场景©2020瑞呼吸大讲堂容量辅助控制通气(V-A/C)公共参数：氧浓度、peep、触发灵敏度特征参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气暂停

参数—波形—使用场景13©2020瑞呼吸大讲堂特有参数间的关系

参数—波形—使用场景二选一二选一14©2020瑞呼吸大讲堂特有参数间的关系

参数—波形—使用场景呼吸周期：吸气开始到到下一次吸气开始的时间，等于60/呼吸频率，包含了四个部分：呼吸机送气时间、送气暂停时间、呼气时间、呼气暂停时间送气时间：潮气量/吸气流速（峰流速）送气暂停时间：吸气时间-送气时间呼气时间和呼气暂停时间一般不可设置15©2020瑞呼吸大讲堂特有参数间的关系

参数—波形—使用场景容控下减速波？同样的吸气流速（峰流速），有恒定方波（恒流速）变为减速波时，同样的潮气量吸气流速变成恒流速的一倍；有利于容控下缓解流速饥饿；减速波每一点上的流速也是呼吸机计算好的，同样也可能造

成人机不同步；压控模式下也是减速波，和容控减速波不一样的是，容控下

减速波是线性减速波，压控下减速波是指数减速波；P-A/C16©2020瑞呼吸大讲堂压力时间曲线—吸气阶段吸气：气体从气道流向肺泡开始：气道压力和肺泡压力相等，均为peep，即P1；吸气阶段：呼吸机提供的气体首先进入气道，产生压力P2，根据欧姆定律P2=FlowXR，随着气体进入肺泡，肺泡内的压力增加，则肺泡压力（Pao）=ΔV/C系统，肺泡压力增加的同时会造成气道压力同步上升，产生气道压力P3；并且Paw–Pao=FlowXR吸气暂停：送气停止，流速为0，则Paw=Pao=ΔV/C系统+peep；P1P2P3气道压力（Paw）肺泡压力（Pao）

参数—波形—使用场景17©2020瑞呼吸大讲堂压力时间曲线—吸气阶段气道产生的压力分为三部分P1：基线压力即peep；P2：克服气道阻力所需压力即FlowXRP3：克服呼吸系统（肺和胸廓）弹性阻力所需压力即ΔV/C系统P峰压=P1+P2+P3;P平台=ΔV/C系统+peep=P1+P3P峰压-

P平台=P2=FlowXRP1P2P3气道压力肺泡压力

参数—波形—使用场景18©2020瑞呼吸大讲堂压力时间曲线—吸气阶段吸气波形形态主要是P3压力的变化，P3=ΔV/C系统，在吸气阶段如果：C系统保持不变，则P3为直线（棕黄色）；C系统下降，则P3为凹面向上曲线（绿色）；C系统增加，则P3为凹面向下曲线（红色）气道压力肺泡压力（Pao）P3

参数—波形—使用场景19©2020瑞呼吸大讲堂压力时间曲线—吸气阶段出现了什么问题？Paw–Pao=FlowXR，因此，Paw=FlowXR+Pao气道压力是被动产生的，它的形态受肺泡压力的影响；如果患者没有自主呼吸，则肺泡压力逐渐上升；如果患者有自主呼吸，则肺泡压力受胸腔内压影响，特别是强烈自主呼吸，呼吸机送气流速不能满足患者时；

参数—波形—使用场景20©2020瑞呼吸大讲堂压力时间曲线—吸气阶段有什么影响？焦虑、烦躁、人机对抗；呼吸做功增加，呼吸机疲劳；跨肺压增加、肺损伤；负压性肺水肿，加重病情；心肺交互，增加心脏前后负荷

参数—波形—使用场景21©2020瑞呼吸大讲堂压力时间曲线—呼气阶段

P1P2P3气道压力（Paw）肺泡压力（Pao）

参数—波形—使用场景22©2020瑞呼吸大讲堂压力时间曲线—呼气阶段

气道压力（Paw）肺泡压力（Pao）

参数—波形—使用场景23©2020瑞呼吸大讲堂流速时间曲线流速时间曲线：反映了吸气相和呼气相各自的流速变化，流速的单位为升/分，横轴上的曲线为吸气流速，横轴下的曲线为呼气流速，呼吸机输送的容量等于流速曲线下面积。吸气方波：恒定流速，用于呼吸力学测定减速波：线性减速，增加吸气峰流速正弦波：很少使用呼气指数减速波，一般关注形态及呼气峰流速，其大小和阻力及顺应性相关方波减速波

参数—波形—使用场景24©2020瑞呼吸大讲堂容量时间曲线容量时间曲线：上升肢代表了容量输送到病人，下降肢代表了总的呼出潮气量。典型的呼出容量等于吸入容量，除非存在着漏气方波减速波

参数—波形—使用场景©2020瑞呼吸大讲堂V-A/C的使用场景需要控制患者潮气量避免造成容积伤的患者：如重度ARDS；气道阻力过高，压力模式下很难给患者通气，如重度哮喘；进行呼吸力学测定；某些操作过程中造成气道阻力明显增加，如应用压控模式会造成明显低通气，如支气管镜操作；

参数—波形—使用场景©2020瑞呼吸大讲堂V-A/C的使用注意事项V-A/C模式保证潮气量，不保证通气压力，会造成压力的波动；容控模式下需要真正关注的是平台压，因为其反映了肺泡内的压力；如果吸气流速不变，峰压和平台压的差值增加提示气道阻力增加，这个压力不会传导至肺泡，很少会造成肺损伤；

参数—波形—使用场景容控中由于控制变量较多，容易出现人机不同步，使用中应密切观察流速不同步现象；及时评估患者自主呼吸是否合理©2020瑞呼吸大讲堂压力辅助控制通气(P-A/C)参数—波形—使用场景©2020瑞呼吸大讲堂压力辅助控制通气(P-A/C)公共参数：氧浓度、呼吸频率、吸气时间、peep、触发灵敏度特征参数：吸气压力、压力上升时间

参数—波形—使用场景©2020瑞呼吸大讲堂吸气压力一般为peep之上的送气压力（ΔP）;气道峰压=peep+吸气压力（ΔP）；∵顺应性（C）=潮气量/吸气压力（ΔP）∴吸气压力（ΔP）=潮气量/顺应性（C）压力辅助控制通气(P-A/C)

参数—波形—使用场景30©2020瑞呼吸大讲堂压力上升时间压力辅助控制通气(P-A/C)

参数—波形—使用场景31©2020瑞呼吸大讲堂压力控制压力—吸气阶段吸气：气体从气道流向肺泡开始：气道压力和肺泡压力相等，均为peep吸气阶段：呼吸机快速（压力上升时间）给予恒定的气道压力，此压力用于克服气道阻力、胸廓和肺的弹性阻力；气道压力：Paw等于设定的吸气压力，保持恒定肺泡压力：Pao=

ΔV/C系统+peep，快速增加

Paw=FlowXR+ΔV/C系统+peep，所以吸气流速快速下降吸气暂停：送气停止，流速为0，则Paw=Pao=ΔV/C系统+peep；气道压力肺泡压力

参数—波形—使用场景32©2020瑞呼吸大讲堂压力控制压力—吸气阶段问题：为什么压力模式不容易出现流速饥饿？患者出现自主呼吸胸腔内压力下降肺泡压力下降

呼吸机增加流速气道压力下降

保持气道压力恒定气道压力肺泡压力

因此，Pmus增加会造成吸气流速的快速增加，不会产生流速饥饿，但会造成吸入潮气量过大

参数—波形—使用场景33©2020瑞呼吸大讲堂压力控制压力—呼气阶段气道压力肺泡压力

参数—波形—使用场景34©2020瑞呼吸大讲堂流速、容量时间曲线容控模式下由于恒定送气流速，所以容量的增加呈线性增加；压力模式下由于流速递减，所以容量的增加也是逐渐递减；呼气阶段，容控和压控是没有区别的，都是指数体检，所以两者的流速和容量曲线是相似的VCVPCV

参数—波形—使用场景35©2020瑞呼吸大讲堂P-A/C的应用场景P-A/C用于患者没有自主呼吸或者呼吸比较微弱的患者；P-A/C用于需要控制气道压力的患者，比如婴幼儿、重度ARDS等；P-A/C用于气道漏气、无气囊插管、胸膜漏等机械通气患者；

参数—波形—使用场景©2020瑞呼吸大讲堂P-A/C的应用注意事项设置的吸气压力即为驱动压力，一般不要超过15cmH2O；吸气时间设置可观察流速波形形态进行调整；气道阻力除了影响吸呼气峰流速变化，同时影响流速形态；如果吸气时间足够长，气道阻力不影响潮气量的输送，则潮气量=吸气压力X顺应性；如果吸气时间过长造成内源性peep，则会造成驱动压力下降，造成潮气量下降；

参数—波形—使用场景©2020瑞呼吸大讲堂P-A/C的优势

参数—波形—使用场景P-A/CV-A/C38©2020瑞呼吸大讲堂通气模式基础知识01（压力控制/容量控制）V-A/C&P-A/C0203（压力调节容量控制）PRVC主要内容39©2020瑞呼吸大讲堂从一个故事开始夜班，一个重病人，机械通气；上级医师要求：压控通气、维持潮气量400ml值班的小白、一夜没睡、值守呼吸机调压力早交班向领导表功：一夜没睡、不停调节、维持潮气量稳定领导诧异