危重患者快速心律失常的鉴别与处理

危重患者常见

快速性心律失常的识别与处理第一页，共六十八页。

在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。！第二页，共六十八页。一、急危重病患者心律失常的病因（一）原发心脏疾病

1、基础心脏疾患2．心功能状态3．心肌缺血缺氧4“再灌注”性心律失常

！第三页，共六十八页。（二）麻醉和机械刺激（三）内环境紊乱

1．神经体液因素2．电解质紊乱3．酸碱平衡紊乱4．体温的影响（四）药物！第四页，共六十八页。二、严重心律失常--临床类型

！（一）快速性心律失常

1、恶性早搏2、阵发性室上性心动过速3、快速心房扑动、心房颤动--房颤伴预激综合征4、室性心动过速--特发性室速（IVT）--长QT综合征与尖端扭转型室速5、心室扑动、心室颤动第五页，共六十八页。（二）缓慢性心律失常严重窦性心动过缓窦性静止/窦房阻滞II或III度房室传导阻滞第六页，共六十八页。三、认识正常窦性心律

P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率60～100bpmPR间期固定于0.12～0.20s第七页，共六十八页。

四、快速心律失常的诊断及处理流程评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理第八页，共六十八页。1、病情的评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？

第九页，共六十八页。不稳定的病人

1、有严重的体征或症状＊症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死2、确定体征或症状的原因与心动过速有关3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm第十页，共六十八页。稳定的患者没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于下列哪一种：窦性心动过速房颤、房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速，稳定的单形性VT或多形性VT第十一页，共六十八页。（一）、窦性心动过速

P波在I、II、AVF↑，aVR↓

PR间期固定于0.12～0.20sP-P间期互差＜

0.12～0.16s

P波频率＞100bpm第十二页，共六十八页。窦速的分类：1、一般性的窦速2、病理性的窦速a、窦房结折返性的心动过速b、不适当性窦性心动过速（IST）c、慢性非阵发性窦性心动过速d、体位性的心动过速第十三页，共六十八页。鉴别诊断

窦速的诊断对吗？当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤其在心率＞150次/分时，须与PSVT相鉴别。鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT往往突发突止。鉴别要点二：窦速少见＞160次/分，罕见＞180次/分，极个别＞200次/分。第十四页，共六十八页。窦速的处理原则

在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化”，有时反而是有害的。必要时应用β受体阻滞剂和镇静剂。第十五页，共六十八页。(二)阵发性室上性心动过速QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐心室率：160~250次/分看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速主要类型：房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速(AVNRT)第十六页，共六十八页。阵发性室上性心动过速连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限<0.12s）。常见的有AVNRT、AVRT、AT。第十七页，共六十八页。处理1、刺激迷走神经方法和洋地黄、维拉帕米等药物.2、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。3、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。4、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。5、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。6、经导管射频消融成功率高。第十八页，共六十八页。（三）房颤/房扑第十九页，共六十八页。心房扑动

F波规则大锯齿波无等电位线心房率：250-350bpm

房室传导规律2:1

-

4:1相对规则心室律相对齐

第二十页，共六十八页。心房颤动

f波不规则，大小不等心房率：350-600bpm

三个绝对不齐：f波节律f波大小R-R间隔第二十一页，共六十八页。房颤心电图第二十二页，共六十八页。1、房颤的几个概念分类初发房颤:首次出现的房颤阵发房颤:持续时间<7天的房颤，一般<48小时持续性房颤:持续时间>7天,一般不能自行转复，需要进行药物或电复律永久性房颤:转复失败或非转复适应证或转复24小时内又复发的房颤急性房颤：初次发作时间<48h第二十三页，共六十八页。2、危重病人的房颤常见于心胸外科手术肺部疾患脓毒症创伤颅内出血低钾、低镁、低钙酸中毒第二十四页，共六十八页。危重病人的房颤后果低血压心肌缺血组织灌注减少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件第二十五页，共六十八页。3、评估侧重点病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？第二十六页，共六十八页。4、治疗策略病因或诱因的治疗控制心室率转复窦律防治血栓栓塞维持窦律第二十七页，共六十八页。控制心室率快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要原因控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需用药物控制室率——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）；对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮

——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines第二十八页，共六十八页。转复窦律转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复可能，超过7天很少自行转复电复律：效果最确实，成功率高，副作用小。有血流动力学障碍者可紧急电复律。反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行择期的电复律。药物转复:心功能正常时药物转复：普罗帕酮、胺碘酮等.心功能受损时选用静脉胺碘酮。第二十九页，共六十八页。药物转复:发作7天内的房颤药物转复2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines第三十页，共六十八页。药物转复:发作7天以上的房颤药物转复2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines第三十一页，共六十八页。胺碘酮转复房颤用法2006

ACC/AHA/ESCAFGuidelines第三十二页，共六十八页。（四）恶性心律失常一般指恶性室性心律失常至今没有公认的定义包括两层含义

——心律失常伴有器质性心脏病——心律失常导致血流动力学严重后果第三十三页，共六十八页。专家的共识恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：频率在

230bpm

以上的单形性室速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和室颤的趋势室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室速，发作时伴晕厥特发性室扑或/和室颤唐其柱等整理.全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(1):3-4第三十四页，共六十八页。室性心律失常风暴：系指24小时内自主性发作≥2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需立即电复律或电除颤等治疗的症状群，简称电风暴。由于死亡率高（28.6%）、处理棘手和预后恶劣，近年来备受关注。第三十五页，共六十八页。1、单形性室速特点：1、连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率100～250bpm2、房室分离：心房激动波（窦性P波、房性P‘波、F波或f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关，3、心室夺获或室性融会波：偶尔心房激动波可下传心室。第三十六页，共六十八页。*阵发性室性心动过速*第三十七页，共六十八页。*阵发性室性心动过速*第三十八页，共六十八页。*室性心动过速伴房室分离*第三十九页，共六十八页。2、尖端扭转型室性心动过速（多形性）心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤常见病因：先天性长Q-T综合征高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等第四十页，共六十八页。*尖端扭转型室性心动过速*第四十一页，共六十八页。扭转性室速第四十二页，共六十八页。3、宽QRS波心动过速的诊断宽QRS波心动过速指QRS波宽度≥120ms，频率>100bpm的一类心动过速。也有定义为QRS波宽度≥120ms，频率>120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房室旁路前传。第四十三页，共六十八页。宽QRS波心动过速：室上速多还是室速多？1、Akhtar1988年：150例宽QRS波心动过速,心内电生理检查证实：122例（81%）为室速，21例（14%）为室上速合并差传或束支阻滞,7例（5%）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速2、Brugada1991年：554例宽QRS波心动过速,心内电生理检查证实：384例（70%）为室速,190例（30%）为室上速伴差传或束支阻滞宽QRS波心动过速室速占绝大多数！！第四十四页，共六十八页。ECG长条记录有助于发现VA分离第四十五页，共六十八页。

4、室性心动过速出现室性融合波第四十六页，共六十八页。5、治疗对策尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止再发积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素第四十七页，共六十八页。6、处理程序对病人进行评价：血流动力学情况不稳定

——不强调心律失常的诊断，立即准备电复律——潜在不稳定的证据：快速的心室率血流动力学情况稳定

——根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h动态心电图等等进行鉴别诊断

关键是血流动力学是否定！第四十八页，共六十八页。血流动力学不稳定血流动力学不稳定的表现：晕厥休克严重心绞痛急性心力衰竭意义：立即电转复！！第四十九页，共六十八页。血流动力学潜在不稳定潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm伴有：

——头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥——心慌、胸痛——全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少意义：积极电转复！！第五十页，共六十八页。7、室性心律失常的治疗（1）病因治疗：查找并解除诱因缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作：血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复发：ICD无条件ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮第五十一页，共六十八页。室性心律失常的治疗(2)血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和其它β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮血流动力学不稳定的单形室速：电复律第五十二页，共六十八页。室性心律失常的治疗（3）多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长第五十三页，共六十八页。不伴QT延长的多形性室速：——病因治疗(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘酮、β受体阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠——镁剂多无效第五十四页，共六十八页。伴QT间期延长尖端扭转型室速临床特征：心电图QT间期延长（QTc>0.45）多型性室性心动过速,心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS,后天获得性LQTS病因:1.常由药物（如Ⅲ类抗心律失常药）引起2.电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）3.各种原因心动过缓第五十五页，共六十八页。QT间期延长尖端扭转型室速的治疗

1、祛除诱因2、异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。3、起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。4、硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。5、直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。第五十六页，共六十八页。8、治疗室速的经验应当积极终止发作，长时间不能终止发作的后果是血流动力学进一步恶化终止发作的方法：药物，但更有效的方法是电复律临床常见误区之一就是对电复律持消极态度第五十七页，共六十八页。9、心室扑动

P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约250bpm左右，已不能区分QRS波群和ST-T波段

持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤第五十八页，共六十八页。心室颤动

P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规则的小振幅波,频率约250～500bpm左右持续时间较短，如无及时有效抢救和/或病情极为危笃，心电活动常于数分钟后迅速消失第五十九页，共六十八页。心室颤动的治疗1、室颤/无脉搏室速：第一阶段：基础生命支持（BasicLifeSupport，BLS）第二阶段：进一步生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport，ACLS）A（airway）进一步气道控制，进行气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气。C（circulation）建立静脉通道，输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药。D（differentialdiagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。第六十页，共六十八页。2、室颤/无脉搏室速的治疗假如给予2～3次除颤加CPR及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。第六十一页，共六十八页。关于胺碘酮胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类)钠通道阻滞(I类)α-肾上腺能和ß-肾上腺能受体阻滞(II类)钙通道阻滞(IV类)第六十二页，共六十八页。危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析