民营专科医院感染管理各项有关制度

民营专科医院感染管理各项有关制度一、总则1.目的为加强民营专科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员。3.依据依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医院感染防控的技术规范制定本制度。二、组织管理1.医院感染管理委员会组成：由医院主要领导担任主任，各相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长等为成员。职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，制定全院医院感染管理工作计划，并组织实施。定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大问题，如感染暴发事件的处理等。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核，对存在的问题提出改进措施并督促落实。2.医院感染管理部门设置：设立独立的医院感染管理科，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。职责：负责制定医院感染管理规章制度、工作流程并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析、报告和反馈，采取有效措施控制感染。对医院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作进行指导、监督和检查。组织开展医院感染知识培训，提高全体工作人员的感染防控意识和技能。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施的设计审查和竣工验收。3.科室医院感染管理小组组成：各临床科室、医技科室成立以科室主任为组长，护士长及兼职监控医师、护士为成员的科室医院感染管理小组。职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染防控措施并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，及时发现感染隐患并采取措施。督促本科室工作人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理相关制度。组织本科室医院感染知识培训，提高本科室人员的感染防控能力。三、医院感染监测1.病例监测定义：长期、系统、连续地收集医院感染病例信息，分析医院感染的危险因素、流行趋势等。方法：临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报医院感染管理科。医院感染管理科定期对全院医院感染病例进行汇总、分析，及时发现医院感染的聚集性发生或暴发事件。对于医院感染发病率较高的科室，进行重点监测，分析感染原因，采取针对性措施。2.环境卫生学监测监测内容：包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂、医疗器械等的微生物学检测。监测频率：空气监测：手术室、重症监护病房等重点科室每月进行1次，普通科室每季度进行1次。物体表面、医务人员手监测：重点科室每周进行1次，普通科室每月进行1次。消毒剂、灭菌剂监测：每季度进行1次。医疗器械监测：根据使用情况定期进行。采样方法及标准：严格按照相关国家标准和规范进行采样，检测结果应符合相应的卫生标准。对监测不合格的项目，应及时分析原因，采取整改措施，并重新进行监测，直至合格。3.抗菌药物临床应用监测监测内容：包括抗菌药物使用情况、使用强度、细菌耐药性等。监测方法：医院感染管理科定期收集各科室抗菌药物使用数据，统计抗菌药物使用率、使用强度等指标。定期对临床分离的病原菌进行耐药性监测，分析细菌耐药趋势，为临床合理使用抗菌药物提供依据。每季度对抗菌药物临床应用情况进行点评，对不合理使用抗菌药物的情况进行通报，并督促整改。四、消毒隔离1.消毒管理制度消毒方法选择：根据物品的性质、污染情况等选择合适的消毒方法，如物理消毒（热力消毒、紫外线消毒等）、化学消毒（含氯消毒剂、过氧乙酸等）。消毒要求：医疗器械应严格按照规定进行消毒灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品可选用化学消毒剂浸泡、环氧乙烷灭菌等方法。环境物体表面应保持清洁，定期进行消毒，遇污染时应及时消毒。空气消毒可采用紫外线照射、空气净化器等方法，保持室内空气清新。消毒效果监测：定期对消毒后的物品、环境等进行消毒效果监测，确保消毒质量。2.隔离制度隔离原则：根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。隔离要求：对感染患者或疑似感染患者应采取隔离措施，安置在单人病房或同种病原体感染的患者可安置在同一病房。医务人员接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，做好个人防护，如戴口罩、手套、穿隔离衣等。患者的分泌物、排泄物、污染物品等应进行妥善处理，防止交叉感染。解除隔离应符合相关标准，由医院感染管理科审核后决定。3.无菌技术操作规程操作原则：严格遵守无菌操作原则，保持无菌物品和无菌区域的无菌状态。操作要求：进行无菌操作前，工作人员应洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，注明名称、有效期，按有效期先后顺序摆放。进行无菌操作时，应在清洁、干燥、宽敞的环境中进行，操作区域应保持无菌。一份无菌物品只能供一位患者使用，防止交叉感染。五、医疗废物管理1.分类收集医疗废物分类：分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。收集要求：各科室应配备符合要求的医疗废物专用包装袋、利器盒，并在明显位置标注相应标识。医疗废物应分类收集，严禁混放。感染性废物应置于黄色医疗废物包装袋内，病理性废物应置于专用的容器内，损伤性废物应置于利器盒内，药物性废物和化学性废物应分别收集存放。盛装医疗废物的包装袋应扎紧袋口，利器盒应密封，防止医疗废物泄漏。2.登记与交接登记内容：医疗废物产生科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、重量、交接时间、去向等。交接要求：医疗废物收集后，由科室专人与医院指定的医疗废物暂存处工作人员进行交接，双方签字确认。医院医疗废物暂存处应每日对接收的医疗废物进行登记，记录内容包括来源、种类、重量、交接时间等。3.暂存与转运暂存要求：医疗废物暂存处应设置在远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所的地方，有明显的警示标识。暂存处应防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，定期消毒。医疗废物应分类存放，不得露天存放，暂存时间不得超过2天。转运要求：医疗废物由具有资质的医疗废物集中处置单位定期转运，转运时应填写转移联单，确保医疗废物得到安全、规范的处置。六、医务人员职业防护1.防护用品配备根据不同的工作岗位和工作风险，为医务人员配备相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服、隔离衣等。防护用品应符合国家相关标准和要求，定期进行检查和更换，确保其防护性能良好。2.职业暴露预防医务人员在工作中应严格遵守操作规程，避免锐器伤等职业暴露。如进行注射、抽血、手术等操作时，应正确使用锐器，操作后及时将锐器放入利器盒。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜等。对有可能发生职业暴露的高危科室和岗位，应加强培训和管理，提高医务人员的职业暴露防范意识。3.职业暴露处理发生职业暴露后，应立即进行局部处理，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。及时报告医院感染管理科，填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、经过、暴露源情况等。医院感染管理科根据暴露情况进行评估，确定是否需要进行预防性用药，并指导医务人员进行后续的观察和随访。七、培训与教育1.培训计划医院感染管理科应制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应根据医院感染防控的要求和实际工作需要进行制定和调整。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和工作规范。医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术、手卫生、医疗废物管理等。医院感染监测方法和数据分析。抗菌药物合理应用知识。职业防护知识和技能。3.培训方式定期举办医院感染管理知识培训班，邀请专家进行授课。利用医院内部网络、宣传栏等形式进行医院感染防控知识的宣传教育。结合实际工作案例，进行现场培训和指导，提高医务人员的实际操作能力。鼓励医务人员参加外部学术交流活动，及时了解医院感染防控的最新动态和技术。4.培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。考核结果应与医务人员的绩效、职称晋升等挂钩，确保培训效果。八、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对全院各科室的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、医务人员职业防护情况等。采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。2.考核评价医院感染管理委员会每年对医院感染管理工作进行考核评价，考核评价内容包括医院感染管理各项制度的执行情况、医院感染监测指标完成情况、医院感染防控效果等。根据考核评价结果，对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评和处罚。3.持续改进