神经系统疾病病理

神经系统疾病病理-第一节一.神经系统对损伤的基本反映轴突反映红色神经细胞属于神经元的基本反映1.神经元的反映神经元的慢性病变轴索和髓鞘的变化——Waller变性星形胶质细胞2.神经胶质细胞的反映少突胶质细胞室管膜细胞3.小胶质细胞的反映一、神经元与胶质细胞反映（一）神经元1．中央性Nissl小体溶解（centralchromatolysis）这是一种可逆性变化，病因一旦去除，就可恢复正常，如病变继续发展，则可造成细胞的萎缩和死亡。病变体现为神经细胞肿胀，丧失典型的多极形状而变为圆形，胞核偏位，胞浆中央的Nissl小体崩溃成为细尘状颗粒，进而完全溶解消失，或仅在细胞周边部有少量残存，胞浆着色浅而呈苍白均质状。又称为轴突反映2．神经元急性坏死缺血、缺氧、严重急性中毒或感染可引发神经元的死亡。体现为神经细胞核固缩，胞体缩小变形，胞浆Nissl小体消失，呈深伊红色，称为红色神经细胞。因缺血引发的神经细胞坏死最常见于大脑皮质的锥体细胞和小脑蒲肯野细胞3．神经元的慢性病变为一组特殊的病变，如单纯性萎缩、神经元纤维的缠结、神经细胞胞浆中出现特殊的包含体（如Lewy小体）4.Waller变性是指神经纤维被切断后，轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及其所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。与此同时，受累神经元的胞体发生中央性Nissl小体溶解。（二）神经胶质细胞1．星形胶质细胞（1）星形胶质细胞增生：常见的致病因素如缺氧、低血糖、感染、中毒等均能引发脑组织的损伤而造成星形胶质细胞增生。反映性星形胶质细胞增生是脑组织损伤的修补愈合反映，重要体现为纤维型星形胶质细胞增生，最后成为胶质瘢痕，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）染色呈强阳性。胶质瘢痕与纤维瘢痕不同之处在于星形胶质细胞并不产生胶原纤维及对应间质蛋白。（2）星形胶质细胞肥大2．少突胶质细胞少突胶质细胞的病变常体现为髓鞘的变化，白质营养不良（髓鞘形成障碍）和脱髓鞘疾病如多发性硬化为其代表。这类胶质细胞对多个损害（缺氧、中毒等）所体现的急性肿胀、核周空晕，现在认为可能是一种自溶性变化。另外神经元胞体周边被5个以上少突胶质细胞围绕称为卫星现象3．室管膜细胞室管膜细胞覆盖在脑室系统内面，多个致病因素均可引发局部室管膜细胞丢失，随之室管膜下的星形胶质细胞增生，充填缺损，并形成多数小颗粒向脑室突出，称为颗粒性室管膜炎（三）小胶质细胞小胶质细胞属单核吞噬细胞系统，其对损害之反映体现为：激活形成巨噬细胞，包围、浸润和吞噬坏死神经元，称为噬神经细胞现象（neuronophagia），吞噬后胞浆中常出现大量小脂滴，常规石蜡切片，HE染色呈空泡状，又称格子细胞或泡沫细胞，苏丹染色呈阳性反映；局灶性增生形成胶质结节，常见于多个炎症，特别是病毒性脑炎；杆状细胞形成神经系统疾病--第一节二神经系统损伤可造成的并发症颅内压升高脑疝形成脑水肿脑积水（一）颅内压升高侧卧位的脑脊液压超出2kPa（正常为0.6～0.8kPa）即为颅内压增高病因:颅内压增高的重要因素是颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞所致的脑积水。常见的占位性病变为脑出血和血肿形成（如创伤、高血压脑出血等），脑梗死，肿瘤，炎症（如脑膜脑炎、脑脓肿等），脑膜出血等颅内压升高可区别为3个不同的时期：1．代偿期通过反映性血管收缩以及脑脊液吸取增加和形成减少，使血容量和脑脊液容量对应减少，颅内空间相对增加，以代偿占位性病变引发的脑容积增加。2．失代偿期占位性病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大，超出颅腔所能容纳的程度，可引发头痛、呕吐、眼底视乳头水肿、意识障碍、血压升高及反映性脉搏变慢和脑疝形成。3．血管运动麻痹期颅内压严重升高使脑组织灌流压减少，致脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张，继而引发血管运动麻痹，加重脑水肿，引发昏迷及并发症，后果严重，可造成死亡。(二)脑疝形成升高的颅内压可引发脑移位、脑室变形、使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔（大脑镰，小脑天幕）和颅骨孔道（如枕骨大孔等）造成脑疝形成。常见的脑疝有下列类型1．扣带回疝又称大脑镰下疝是因一侧大脑半球特别是额、顶、颞叶的血肿或肿瘤等占位性病变，引发中线向对侧移位，同侧扣带回从大脑镰的游离边沿向对侧膨出，形成扣带回疝。疝出的扣带回背侧受大脑镰边沿压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血或坏死。另外，大脑前动脉的胼胝体支也可受压引发对应脑组织梗死。大脑冠状切面上可见对侧的侧脑室抬高，第三脑室变形，状如新月2．小脑天幕疝又称海马钩回疝位于小脑天幕以上的额叶或颞叶内侧的肿瘤、出血、梗死等病变引发脑组织体积肿大，造成颞叶的海马钩回经小脑天幕孔向下膨出海马钩回疝可造成下列后果：①同侧动眼神经在穿过小脑天幕裂孔处受压，引发同侧瞳孔一过性缩小，继之散大固定，及同侧眼上视和内视障碍。②中脑及脑干受压后移，可造成意识丧失；导水管变狭，脑脊液循环受阻加剧颅内压的升高；血管牵伸过分，引发中脑和桥脑上部出血梗死，可造成昏迷死亡。③中脑侧移，使对侧中脑的大脑脚抵压于该侧小脑天幕锐利的游离缘上，形成Kernohan切迹。严重时该处脑组织（含锥体索）出血坏死，造成与天幕上原发病变同侧的肢体瘫痪，引发假定位症。④压迫大脑后动脉引发同侧枕叶距状裂脑组织出血性梗死3．小脑扁桃体疝又称枕骨大孔疝重要由于颅内高压或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成小脑扁桃体疝（三）脑水肿脑组织中由于液体过多贮积而形成脑水肿（brainedema），这是颅内压升高的一种重要因素。许多病理过程如缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒等均可伴发脑水肿常见脑水肿的类型为:1．血管源性脑水肿最为常见2．细胞毒性脑水肿多见于缺血或中毒引发的细胞损害病理变化肉眼形态脑体积和重量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄，白质水肿明显，脑室缩小，严重的脑水肿常同时有脑疝形成。镜下脑组织疏松，细胞和血管周边空隙变大，白质中的变化较灰质更加明显。（四）脑积水脑脊液量增多伴脑室扩张称为脑积水病因总结:脑积水发生的重要因素是脑脊液循环的通路被阻断。引发脑脊液循环受阻的因素诸多，诸如先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等。脑室内通路阻塞引发的脑积水称阻塞性或非交通性脑积水；如脑室内畅通而因蛛网膜颗粒或绒毛吸取脑脊液障碍所致的脑积水称交通性脑积水病理变化:轻度脑积水时，脑室轻度扩张，脑组织呈轻度萎缩。严重脑积水时，脑室高度扩张，脑组织受压萎缩、变薄，脑实质甚至可菲薄如纸，神经组织大部分萎缩而消失婴幼儿和成人比较:婴幼儿颅骨缝闭合前如发生脑水肿，患儿可出现进行性头颅变大，颅骨缝分开，前囟扩大；颅内压增高较轻，头痛，呕吐，视乳头水肿也出现较晚。由于大脑皮质萎缩，患儿的智力减退，肢体瘫痪。成人脑积水，因颅腔不能增大，颅内压增加的症状发生较早也较严重。第二节感染性疾病化脓性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎（一）脑膜炎自从抗生素广泛应用以来，此病之发病率已大为减少。软脑膜炎涉及蛛网膜和软脑膜炎症，则颇为常见。因此现在脑膜炎事实上是指软脑膜炎（leptomeningitis）而言。脑膜炎绝大部分由病原体引发，由脑膜炎双球菌引发的流行性脑膜炎是其中最重要的类型；少数则由刺激性化学药品（如普鲁卡因、氨甲蝶呤）引发。脑膜炎有3种基本类型：化脓性脑膜炎，淋巴细胞性脑膜炎（多由病毒引发），慢性脑膜炎（可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布氏杆菌及真菌引发）。本节重点叙述化脓性脑膜炎。1．急性化脓性脑膜炎是软脑膜的急性炎症，大量炎性渗出物积聚于蛛网膜下腔。其中流行性脑膜炎多在冬春季流行，其它病原的脑膜炎则多为散发性。病因和发病机制急性化脓性脑膜炎的致病菌类型随患者之年纪而异。在青少年患者中以脑膜炎双球菌感染为主。该菌存在于病人和带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染，细菌进入上呼吸道后，大多数只引发局部炎症，成为健康带菌者；仅小部分机体抵抗力低下的患者，细菌可从上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，达成脑脊膜后引发脑膜炎。在冬春季可形成流行，称为流行性脑膜炎。新生儿脑膜炎最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺少能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。流感杆菌脑膜炎多见于3岁下列之婴幼儿。肺炎球菌脑膜炎在幼儿和老年人常见，其中幼儿的脑膜感染多来自中耳炎，而在老人则常为大叶性肺炎的一种并发症。病理变化肉眼观，脑脊膜血管高度扩张充血，病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖着脑沟脑回，以致构造含糊不清镜下，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润临床病理联系急性化脓性脑膜炎在临床上除了发热等感染性全身性症状外，常有一系列神经系统症状，体现为：（1）颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸取所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加明显。（2）脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周边的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引发疼痛，颈项强直是颈部肌肉对上述状况所发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引发角弓反张的体征。另外，Kerning征（屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症涉及而受压所致，当屈髋伸膝实验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。（3）颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ对颅神经，因而引发对应的神经麻痹征。（4）脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊疗的一种重要根据。结局和并发症由于及时治疗和抗菌素的应用，大多数患者可痊愈，病死率已由过去70％～90％减少到50％下列。如治疗不当，病变可由急性转为慢性，并可发生下列后遗症：①脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；②颅神经受损麻痹：如耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等；③脑底脉管炎致管腔阻塞，引发对应部位脑缺血和梗死。（二）流行性乙型脑炎，约占乙型脑炎的50％～70％。病因及传染途径乙型脑炎病毒为RNA病毒，其传输媒介为蚊（在我国重要为三节吻库蚊）和长久贮存宿主。在自然界，其循环规律为：动物－蚊－动物，在牛、马、猪等家畜中隐性感染率甚高，普通仅出现病毒血症，成为人类疾病的传染源和贮存宿主。带病毒的蚊叮人吸血时，病毒可侵入人体，先在局部血管内皮细胞及全身单核吞噬细胞系统中繁殖，然后入血引发短暂性病毒血症。病毒能否进入中枢神经系统，取决于机体免疫反映和血脑屏障碍功效状态。凡免疫能力强，血脑屏障碍功效正常者，病毒不能进入脑组织致病，故成为隐性感染，多见于成人。在免疫功效低下，血脑屏障功效不健全者，病毒可侵入中枢神经系统而致病，由于受染细胞表面有膜抗原存在，从而激发体液免疫与细胞免疫，造成损伤和病变的发生。病变本病病变广泛累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。肉眼观，脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟狭；切面上在皮质：深层、基底核、视丘等部位可见粟粒大小的软化灶，其境界清晰，弥漫分布或聚集成群。镜下，可出现下列病变：1）血管变化和炎症反映血管高度扩张充血，可发生明显的淤滞，血管周边间隙增宽，脑组织水肿，有时可见环状出血。灶性炎性细胞浸润多以变性和坏死的神经元为中心，或围绕血管周边间隙形成血管套。浸润的炎性细胞以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主2）神经细胞变性、坏死病毒在神经细胞内增殖，造成细胞的损伤，体现为细胞肿胀，Nissl小体消失，胞浆内空泡形成，核偏位等。病变严重者神经细胞可发生核浓缩、溶解、消失，为增生的少突胶质细胞所围绕，出现卫星现象。另外，噬神经细胞现象也很常见。3）软化灶形成灶性神经组织的坏死、液化，形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊疗含有一定的特性性。病灶呈圆形或卵圆形，边界清晰4）胶质细胞增生小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节临床病理联系本病病变分布广泛，神经细胞广泛受累，患者常出现嗜睡、昏迷以及颅神经核受损所致的颅神经麻痹症状。由于脑内血管扩张充血，血流淤滞、血管内皮细胞受损，致血管通透性增高而引发脑水肿和颅内压升高，病人常出现头痛、呕吐。严重的颅内压增高可引发脑疝，其中小脑扁桃体疝可致延髓呼吸中枢受压而致死。由于脑膜有不同程度的反映性炎症，临床上有脑膜刺激症状和脑脊液中细胞数增多的现象。本病患者通过治疗，大多数在急性期后可痊愈，脑部病变逐步消失。病变较重者，可出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪及颅神经麻痹引发的吞咽困难、中枢神经性面瘫、眼球运动障碍等，这此体现经数月之后多能恢复正常。少数病例病变不能完全恢复而留下后遗症。第三节变性疾病变性疾病是一组因素不明的中枢神经系统疾病，病变特点在于选择性地累及某1～2个功效系统的神经细胞而引发受累部位特定的临床体现，如累及大脑皮层神经细胞的病变，重要体现为痴呆；累及基底核椎体外运动神经系统则引发运动障碍，累及小脑可造成共济失调等。本组疾病的共同病理特点为受累部位神经元的萎缩、死亡和星形胶质细胞增生，另外不同的疾病还可有各自特殊的病变，如在细胞内形成包含体或发生神经原纤维缠结等病变。一、Alzheimer病Alzheimer病又称初老期痴呆，是以进行性痴呆为重要临床体现的大脑变性性疾病，起病多在50岁后来。患者普通在发病后5～6年内死于继发感染和全身衰竭。病理变化肉眼观，脑萎缩明显，脑回窄、脑沟宽，病变以额叶、顶叶及颞叶最明显，脑切面可见代偿性脑室扩张。镜下，本病最重要的组织病变有：老年斑，神经原纤维缠结，颗粒空泡变性，Hirano小体等。（1）老年斑：为细胞外构造，最多见于内嗅区皮质、海马CA-1区，另首先为额叶和顶叶皮质。银染色显示，斑块中心为一均匀的嗜银团，刚果红染色呈阳性反映，提示其中含淀粉样蛋白，其中含该蛋白的前体β/A-4蛋白及免疫球蛋白成分。中心周边有空晕围绕，外围有不规则嗜银颗粒或丝状物质（2）神经原纤维缠结：神经原纤维增粗扭曲形成缠结，在HE染色中往往较含糊，呈淡蓝色，而银染色最为清晰。电镜下证明其为双螺旋缠绕的细丝构成，多见于较大的神经元，尤以海马、杏仁核、颞叶内侧，额叶皮质的锥体细胞最为多见（3）颗粒空泡变性：体现为神经细胞胞浆中出现小空泡，内含嗜银颗粒，多见于海马Sommer区的锥体细胞。(4）Hirano小体：为神经细胞树突近端棒形嗜酸性包含体，生化分析证明大多为肌动蛋白，多见于海马锥体细胞。上述变化均非特异性，可见于无特殊病变之老龄脑，仅当其数目多并具特定的分布部位时才干作为Alzheimer病的诊疗根据。二、震颤性麻痹震颤性麻痹（paralysisagitans）又称Parkinson病，是一种缓慢进行性疾病，多发生在50～80岁。临床体现为震颤、肌强直、运动减少、姿势及步态不稳、起步及止步困难、假面具样面容等本病的发生与纹状体黑质多巴胺系统损害有关病理变化黑质和蓝斑脱色是本病肉眼变化的特点。镜下可见该处的黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy小体形成，该小体位于胞浆内，呈圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边沿着色浅第四节肿瘤原发性颅内肿瘤以胶质瘤最为多见，约占40％，另首先为脑膜瘤（13％～19％），听神经瘤（神经鞘瘤）（8％～9％）。小朋友的颅内肿瘤发病率甚高，仅次于白血病而占小儿恶性肿瘤的第2位。除胶质瘤外，髓母细胞瘤最常见颅内肿瘤可引发下列症状：①肿瘤压迫或破坏周边脑组织所引发的局部神经症状，如癫痫、瘫痪、视野缺损等。②颅内占位病变引发颅内压增高的症状，体现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等一、中枢神经肿瘤（一）胶质瘤胶质瘤（glioma）含有特异的不同于其它部位肿瘤的生物学特性：（1）良恶性的相对性：无论高度分化或低度分化的胶质瘤均呈浸润性生长，更无包膜形成。生长快速、间变程度高的肿瘤，与周边组织截然不同，故边界往往较清晰。第三脑室分化良好的幼年型星形胶质细胞瘤，由于位于手术禁区，无法进行切除。因此预后不佳。（2）局部浸润：胶质瘤的浸润性生长重要累及血管周边间隙、软脑膜、室管膜、神经纤维束间。（3）转移：①脑脊液转移是颅内肿瘤常见的转移方式，相称于颅外恶性肿瘤细胞的淋巴道浸润和转移，特别是位于脑室旁、脑池旁的肿瘤发生这种转移的机会更多。②颅外转移极少见，其中80％以上都有颅脑外科手术史。1．星形胶质细胞瘤（astrocytoma）本瘤约占颅内肿瘤的30％，占神经胶质瘤的70％以上。男性较多见。肉眼观，肿瘤为数厘米的结节至巨大块状。分化较好的肿瘤，境界不清；而分化程度较低的肿瘤则境界分明。瘤体灰白色。质地视肿瘤内胶质纤维多少而异，或硬、或软、或呈胶冻状外观，并可形成大小不等的囊腔。由于肿瘤的生长、占位和邻近脑细胞的肿胀，脑的原有构造因受挤压而扭曲变形镜下，肿瘤细胞形态多样，可相似于纤维型星形胶质细胞、原浆型星形胶质细胞和肥胖星形胶质细胞.如肿瘤细胞出现间变，细胞密度增大，异型性明显，核深染，出现核分裂像，毛细血管内皮细胞增生，则为间变性星形胶质细胞瘤，为恶性肿瘤。高度恶性的星形胶质细胞瘤称为多形性胶质母细胞瘤，多见于成人。肿瘤好发于额叶、颞叶白质，浸润范畴广，常可穿过胼胝体到对侧，呈蝴蝶状生长。瘤体因常有出血坏死而呈红褐色。星形胶质细胞瘤的细胞骨架含有胶质纤维酸性蛋白（GFAP），免疫组织化学染色呈阳性反映，是该肿瘤的特异标志。2．少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma）约占颅内胶质瘤的5％，重要见于30～40岁的成人，男女发病的机会相等。本瘤绝大部分位于大脑半球皮质的浅层，尤以左额叶为多见。肉眼观，肿瘤呈灰红色边界清晰的球形肿块，位于白质和邻近的皮质，并可累及软脑膜。囊性变、出血和钙化颇为常见，其中钙化灶对X线诊疗有一定协助。镜下，瘤细胞大小均匀，形态单一，弥漫排列，胞核居中着色深，胞浆空，围绕胞核形成空晕3．室管膜（细胞）瘤（ependymoma）来源于室管膜细胞，患者多为小朋友和青少年。本瘤占颅内胶质瘤的5％～6％，多见于第四脑室，另首先为侧脑室、第三脑室和导水管。脊髓病变多发生于腰胝及马尾部。肉眼观，颅内室管膜瘤呈膨胀性生长，边界清晰，呈球形、分叶状或乳头状，肿瘤多在脑室内生长。切面灰白色，呈均匀或颗粒状镜下，瘤细胞大小形态一致，呈梭形或胡萝卜形，胞核圆或椭圆，染色质呈细颗粒状，核膜清晰，有核仁。瘤细胞胞浆丰富，突起明显。瘤细胞的排列有二种特性，一是围绕空腔排列成腺管状，