任务18 肝脏疾病患者护理

1、任务18 肝脏疾病患者护理学习要求专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。方法能力：能够运用科学的临床护理思维对肝脏疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。 学习重点、难点重点： 肝脏疾病病人的临床表现、诊断原则和护理。 难点： 肝癌的病因与分类、病理生理。 案例导入 患者，男，48岁，有慢性肝炎病史15年，近2个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲差，体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可扪及质硬结节，有触痛，血红蛋白90g/L，诊断为“肝癌”。 请问：1.该患者的临床诊断是什么？ ？ 2.该患者主要

2、护理问题是什么？ 3.主要护理措施是什么？ 肝脏解剖生理概要1.肝脏位于右上腹。2.肝脏上界相当于右侧锁骨中线第56肋间。下界右侧与右肋弓一致。3.肝血供：25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉。肝脏的生理功能：分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒功能吞噬或免疫功能造血和调节血液循环肝脏解剖生理概要肝脓肿 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿 是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。 病 因病原菌入侵肝脏的途径胆道系统肝动脉门静脉淋巴系统肝脏开放性损伤其它临床特点病情急骤严重，全身脓毒症状明显。寒颤和高热：3940呈弛张热，

3、伴多汗，脉率增快。肝区疼痛：持续胀痛或钝痛。全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、乏力等。体征：常见为肝区压痛和肝肿大。辅助检查实验室检查：白细胞计数与分类、脓液检查、肝功能、血培养等。影像学检查：X线、B超、核素扫描、CT、MRI、肝动脉造影。治疗非手术治疗应用抗生素全身支持治疗脓肿穿刺引流中医中药治疗手术治疗脓肿切开引流术肝叶切除术阿米巴性肝脓肿 是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。病因肠道阿米巴感染后，溶组织阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝脏。病理门静脉内繁殖播散，阻塞门静脉分支造成局部缺血坏死。阿米巴滋养体分泌溶组织酶，导致肝细胞坏

4、死、液化及脓肿形成。脓腔较大，脓液为果酱色，较粘稠，无臭、无菌。临床特点起病缓慢，病程长。发热：体温持续3839，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。腹痛：右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部放射痛。全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、体重减轻、消瘦、贫血等。体征：肝脏肿大、局部有明显压痛和叩击痛。辅助检查血白细胞计数可增高，以嗜酸性粒细胞增高明显。阿米巴抗体检测阳性。粪便可乙状结肠镜溃疡面刮片可找到阿米巴滋养体。治疗非手术治疗抗阿米巴治疗支持治疗手术治疗经皮穿刺肝脓肿或闭式引流手术切开引流肝叶切除术护理评估1.健康史2.身体状况3.心理状况护理诊断 体温过高与感染有关疼痛与肝脓肿致肝包膜张力增

5、加有关营养失调低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲减退、高热能量消耗有关潜在并发症护理措施有效控制感染，注意高热的护理 1、引流管护理 1）妥善固定 2）取半卧位 3）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋（瓶） 4）拔管 当脓腔引流液小于10ml时，可拔管。 5）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流。 2、高热的护理护理措施病情观察：生命体征、腹部体征加强营养支持根据情况止痛肝 癌肝癌明星傅彪肝癌 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。为我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。 本病可发生于任何年龄，以40-49岁

6、为多，男女之比为25：1。 国内：高发区，江苏启东和广西扶绥。 国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%全球HBV携带者的流行率HBsAg 携带者的流行率8%资料不详原发性 肝癌的年发病率病例/100,000 人口1331010150资料不详WHO. 2003乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明确与肝癌有关。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，10-20%肝癌患者中可检出HCV，相当一部分是HBV和HCV双重感染。 肝癌患者中约有1

7、/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一病因及发病机理(二) 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌病因及发病机理（三）黄曲霉毒素：

8、被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。（四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源与肝癌有关。（五）其他：化学性物质如亚硝胺类、偶氮芥类、农药等。病因及发病机理病理大体形态分类 发病率 癌肿 临床意义块状型 最多 5cm，单/多个 肝破裂结节型 较多5cm, 右叶多见 肝硬化弥漫型 少 小、弥漫分布 肝衰竭小肝癌单结节3cm 预后好 块状型病理 结节型病理弥漫型病理病理细胞分型： 1.肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 2.胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来 3.混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态转移途径 1血行转移

9、肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾 2淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上 3种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月 1症状 (1)肝区疼痛半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死

10、的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。 临床表现 (2)消化道症状 常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻(3)全身症状 有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。 少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而对机体产生影响引起内分泌和代谢异常。表现为低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。临床表现 2. 体征(1)肝肿大 呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，

11、上腹可见局部饱满膨隆。肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。临床表现 （2）黄疸：一般晚期出现，由于肝细胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致（3）肝硬化征象：肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立及腹水表现。 临床表现 3. 转移灶表现 肺：常见，可有咳嗽、咯血。 胸膜：可有胸水和呼吸困难。 颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现 癌栓栓塞： 肺动脉:可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛; 下腔静脉:可出现下肢严重水肿，甚至血压下降； 临床表现 4.并发症（1）上消化道出血： 原因：食道静脉曲张 表现：呕血或黑便

12、（2）肝性脑病：神经精神异常（3）癌结节破裂出血 原因：自发性、外力性 表现：肝区疼痛；休克；肝区或全腹压痛、反跳痛、肌紧张。（4）继发感染临床表现 1. 癌肿标记物的检测 （1）甲胎蛋白(AFP) 肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：甲胎蛋白大于400ug/L，持续4周；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持续8周。 （2）其他肿瘤标记物 肝癌时血清内升高的酶有：谷氨酰转移酶同工酶(GT2)，阳性率可达90。 （3）其他 异常凝血酶原（AP）、 L岩藻糖苷酶（AFU）等活性增高。辅助检查 2超声波检查 3CT检查 4MRI检查 5肝穿刺活检和腹腔镜检查 辅助检查1

13、.凡有肝病史的中年人，特别是男性病人，不明原因肝大，消瘦，应做AFP检测。2.年龄35岁以上，肝炎病史5年以上，乙型或丙型肝炎标记阳性者，进行每年12次的AFP检测和超声检测。3.AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，亚临床肝癌的主要表现。早期诊断要点1.手术治疗 是目前根治原发性肝癌最好的方法，对诊断明确并有手术指征者应尽早手术。2.化学药物治疗和放射治疗 化学药物治疗常用的药物有：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤、顺铂等。3.介入治疗 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。 治疗要点4.无水

14、酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。5.冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。6.热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。治疗要点护理诊断1.疼痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关 3.有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少

15、、抵抗力低下有关 4.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。 5.恐惧：与担心疾病的预后有关 护理措施1.病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状 2.一般护理： （1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。 （2）饮食 饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。 有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主 3.保肝疗法4.止痛：三级止痛法 自控镇痛（PCA） 病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而提供较满意的镇痛效果。 用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛护理措施术后护理：1.严密观察病情2.止痛3.保肝4.预防感染护理措施肝动脉栓塞化疗的护理：术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血15min。再加压包扎；沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。密切观察病情变化，多数病人于