医院临时起搏器置入术知情同意书

1、医院临时起搏器置入术知情同意书姓名_性别_出生日期_病历号_1.这是一份有关临时起搏器置入术的知情同意书。目的是告诉您,医生建议您/家属进行临时起搏器置入术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次置入术相关的任何疑问，并决定是否同意进行临时起搏器置入术。2.由于已知或未知的原因，临时起搏器置入术有可能：达不到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对临时起搏器置入术是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道临时起搏器置入术的过程和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行临时起搏器置入术。在临时起搏器置入术实施前的任何

2、时间，您都有权选择接受或拒绝本次手术。3._担任本次操作的医生：助手：4.您/家属目前的诊断：_5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。5.1临时起搏器置入术的手术简介、目的、预期的效果：临时心脏起搏植入术是根据患者的实际情况，将临时起搏电极导线在X线的指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏，治疗心动过缓或终止心动过速等的一种治疗方法。目的是通过心脏起搏，缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生率，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分缓解心衰症状，降低死亡率。5.2可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）麻醉

3、并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命。（2）难以控制的出血，严重者可导致休克，以及在抢救过程中因输血引起不良后果。（3）心律失常，严重者可出现心室颤动、传导阻滞、心搏骤停。（4）术中、术后出现急性心肌缺血、心肌梗死及急性心力衰竭等。（5）术中、术后发生感染（包括局部及全身）。（6）穿刺造成血胸、气胸、血气胸。（7）穿刺部位出现皮下血肿、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术等。（8）术中损伤心脏血管，发生心肌穿孔、心脏破裂及动脉夹层等；术中损伤周围神经及邻近器官等。（9）术中、术后发生血管栓塞事件，如下肢静脉、锁骨下或颈内静脉血栓形成、肺栓塞等。（10）手术后起搏导线发生脱位、起

4、搏失效，需再次手术。（11）手术后起搏导线发生心脏穿孔，需手术拨除及外科修补;少数可导致急性心脏压塞而危及生命，需急诊外科手术。（12）起搏器导线因患者胸锁、肋骨间隙过小而磨损，导致起搏导线绝缘层损坏（发生率1%）,需再次手术。（13）血管鞘拔除过程中可能出现大出血，迷走反应导致低血压、心律失常等严重反应。（14）手术未成功，但患者情况不适宜继续手术，手术需终止。（15）电极导管移位、断裂，致起搏器不能正常工作，可能危及生命。（16）X线对人的身体可能产生损伤。（17）医学上目前尚难以解释的某些严重并发症。（18）_其他：5.3针对临时起搏器置入术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗

5、规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。5.4可供选择的其他检查/治疗方法：_您/家属选择的检查/治疗方法是：5.5本次手术/操作可能引起您家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现但不限于以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便祕、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。您对术后镇痛的意见：不需要需要慎痛方式:口靜脉PCA匚硬膜处PCA二&注锁踊药口肌注復jj药口服镇痛药6.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片用于医疗和教学（有可能将其发表）。7.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。您的签名表示：您已阅读、理解并同意前面所述的内容。您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。您已经得到了临