急诊基本功与诊断思维

1、急诊基本功与诊疗思维第1页急诊医学急诊医学是一门新兴学科，自中华医学会分会于1987年成立以来已经有20多年了， 在我国很多医院也逐步建立了急诊服务体系，也就是：院前抢救急诊科重症监护病房。第2页急诊科特点（一）急诊科急症多 （二）急诊科是医院急症诊疗首诊场所，也是社会医疗服务体系主要组成部分（三）急诊科任务：实施二十四小时开放，负担来院急诊患者紧急诊疗服务，为患者及时获得后续专科诊疗服务提供支持和保障。第3页急诊科特点（四）急诊科医生素质：含有过硬而又熟炼基体功及灵敏思维，要在实践中努力提升反应水准，提升反应速度，提升反应质量，提升反应服务态度。（五）急诊科医师技术水平要求：急诊医师应该含有

2、3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤抢救等基本技能，并定时接收抢救技能再培训，再培训间隔时间标准上不超出2年。第4页急诊内容1. 急性循环衰竭2. 各种原因所致急性呼吸衰竭3. 慢性呼吸功效不全急性发作4. 心跳呼吸骤停复苏后5. 溺水、电击伤复苏后病人6. 重型复合性创伤，7. 急腹症8. 各种类型中毒病人9. 各种类型休克10. 重度妊娠中毒症、羊水栓塞第5页急诊内容 11. 12个代谢性疾病危象： 颅高压危象、高血压危象、过高热危象、垂体危象、甲状腺危象、甲状腺功效减退危象、肾上腺危象、

3、嗜铬细胞瘤危象、低血糖危象、糖尿病危象、（糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒）、溶血危象、重症肌无力及其危象。 12. 严重水电解质、及酸碱平衡严重失衡。第6页急诊内容 13. 败血症 14. 急性神经系统损伤（包含颅内压升高） 15. 5个常见脑病： 高血压脑病、肺性脑病、肝性脑病、低渗性脑病和急性感染性脑病。 16. 各种突发事件、新发或突发传染病早期识别与应急能力第7页急诊快速诊疗五要素 1、明确诱因2、抓住主要临床表现3、体格检验4、试验室检验5、必要判别诊疗第8页（一）病史采集特点这个基本功是医师诊治疾病第一步，没有具备全方面、系统、正确地采集病史能力就不能成为合格医生

4、。然而急诊科医生要在很短时间是不能做到全方面、系统、正确地采集病史。只能抓住主要症状进行简单采集。作为急诊科医生，问询技巧就是先问询以前病史，再问询最近发生病情，就能很快抓住重点。第9页（一）病史采集特点如为急腹症患者，应将腹痛作为重点，包含腹痛发生诱因、缓急、始发部位，腹痛性质，程度，是转移性腹痛还是牵涉痛或放射痛，有没有恶心呕吐、腹泻便秘、便血；有没有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等。第10页明确诱因很主要猛烈运动肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转高脂饮食、酗酒急性胰腺炎、胆囊炎情绪激动、缺氧活动心肌梗死暴饮暴食胃肠急性穿孔外伤内脏破裂停经腹痛子宫破裂危象发生感染、受凉、电解质紊乱第11页（二）快速

5、体格检验依据病史提供资料作对应检验，如脑病，就进行简单神经系统检验，无须要做详细定位检验，如气胸气促，就要先叩后听，快速地进行双肺对比后试穿，又如患者有心肌梗死症状，应快速进行心电图检验，同时进行心肺听诊。急腹症最主要检验有没有肠型、有没有压痛反跳痛、有没有移动性浊音、有没有肝浊音缩小、有没有肠鸣亢进等。第12页（三）快速进行对应辅助检验 脑血管意外应马上进行CT检验，以明确病因，脑出血则送神外，脑梗塞送神内；腹部外伤致腹部隆起应先行腹穿后为血性即请外科急会诊同时进行腹部B超或腹部CT检验；昏迷者先行血糖检测；胃肠穿孔、肠梗阻者应马上行胸腹透检验，宫外孕或黄体破裂者应行腹部B 超检验、阴道后穹

6、隆穿剌术等。第13页（四）诊疗明确后快速分诊 （1）对于以上16个急诊内容，能明确诊疗者，标准上是生命体征稳定后即转到对应科室进行后续治疗。（2） 对于危重病早识别在6小时内是黄金时间，在二十四小时内是白金时间 。（3） 对于危重病人，要掌握危重程度评分标准，MEWS评分5分，患者死亡率增加。如为内科重症者，后续治疗应急送重症科。待病情稳定后，再由重症科转送到对应科室。（4）对于外科或妇产科急腹症，应争分夺秒请会诊，快速手术，挽救生命，降低并发症。第14页早期预警评分（MEWS）指标分值3210123收缩压（mmHg）70718081100101199200心率（次/分）40415051100

7、101110119129130呼吸频率（次/分）99141520212930体温（）353538.438.5AVPU评分警觉（A）对语言有反应（V）对疼痛有反应（P）无反应（U）第15页急腹症诊疗流程急腹症伴发症状腹痛性质 腹痛部位腹痛特点起病方式和发病诱因年纪、性别、既往史快速体检及行辅助检验初步判别诊疗或紧急会诊紧急初步处理送到各科室第16页1. 要掌握各年纪、性别、既往史特点不一样年纪及性别有不一样多发病：（1）婴幼儿多见先天性消化道畸形（肠闭锁或狭窄、肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等）；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿症等。第17页（2）青状年多见急性兰尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外

8、伤及脏器破裂出血等。（3）老年人多见胆石症或胆囊炎及血管性疾病、胃肠道癌症并穿孔、梗阻、出血等。（4）女性患者多见急性附件炎或盆腔炎、异位妊娠或破裂、卵巢囊肿扭转、子宫破裂、穿孔及痛经等。1. 要掌握各年纪、性别、既往史特点第18页2. 了解既往急性腹痛病史（1）有没有类似发作史；（2）有没有外伤、手术史；（3）有没有停经史，有没有习惯性流产史，闭经且发生急性腹痛者，应高度异位妊娠造成子宫破裂；（4）有没有心脏病史；第19页3. 起病方式及诱因（1）突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道 结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道 穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗塞、心绞痛等；（2）连续性

9、腹痛阵发性加重提醒肠痉挛或肠梗阻；（3）早期呈进行性加重多为急性炎症；（4）暴饮暴食、高脂饮食、酗酒或不洁饮食多会诱发急性腹痛。第20页4 .掌握各科急腹症特点急腹征特点 外科 儿科妇产科内科 猛烈而急起先腹痛后发烧 腹痛呈进展性 腹痛部位明确而拒按，常伴腹膜剌激症、肌担心。腹式呼吸减弱或消失，肠呜亢进或消失 胃肠空孔时肝浊音界消失移动性浊音阳性 肠梗阻时腹部隆起可见胃肠型及蠕动波或包块或索状物 腹腔穿剌有血性或脓性液体。 腹痛局限于中下腹部盆腔内 腹痛常向会阴和骶尾部放射 腹痛多与月经、妊娠、停经相关 可伴有腹腔出血、阴道出血或分泌物增加 妇科检验常有阳性体征。 先发烧、腹泻后腹痛 腹痛可轻

10、可重，腹痛喜按 腹痛无固定点 无腹膜剌激征腹式呼吸存在 肠呜活跃或正常 常可伴内科疾病阳性体征 小儿内科腹痛于发烧、咽痛、咳嗽之后， 腹壁柔软无压痛、无包块、无肠型 腹痛范围广，不规则，排便正常或腹泻，可伴有呕吐。 小儿外科腹痛特点同外科。第21页5. 确定腹痛部位第22页6. 确定腹痛性质（1）炎症性腹痛：腹痛+发烧+压痛或腹肌担心（2）穿孔性腹痛：突发连续性腹痛+腹膜剌激症，可伴有肠呜音消失或气腹（3）梗阻性腹痛：阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄功效障碍第23页6. 确定腹痛性质（4）出血性急性腹痛：腹痛+失血性休克与急性贫血+隐性出血或显性出血（5）损伤性急性腹痛：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血

11、病症群。第24页6. 确定腹痛性质（6）绞窄性与扭转性腹痛： 腹痛呈连续性，阵发性加剧 可触及压痛性包块 早期无腹膜炎体征，可伴随坏死发生而出现 可有频繁干呕，频繁便意，排气、也可排出肠道粘液或粘液性血便 第25页（7）功效性腹痛 常有全身性疾病或精神原因 腹痛无固定性部位，呈间歇性、一过性或不规则性 腹痛虽严重而体征轻。6. 确定腹痛性质第26页7. 常见急腹痛判别诊疗第27页7. 常见急腹痛判别诊疗第28页7. 常见急腹痛判别诊疗第29页7. 常见急腹痛判别诊疗第30页7. 常见急腹痛判别诊疗第31页7. 常见急腹痛判别诊疗第32页一、处理标准对急腹症病人，坚持抢救生命第一标准，快速而简明

12、病史问询，认真而有重点体检，严密观察病人生命体征，一旦确诊，要马上采取最有效治疗方案，以确保病人生命与健康。第33页（1）挽救生命第一急腹症患者病情改变快，常因急性内出血、休克、严重感染 、急性弥漫性腹膜炎等危及病人生命，一旦发觉上述情况，要马上采取对应有效办法进行主动抢救，维持好病人呼吸与循环功效，以免发生意外。 第34页（2）急腹症病因不明时，应认真做到“三严”，严厉追踪观察、严密护理和严格临床交班工作，尤其是对下述情况更应该提升警觉。第35页对下述情况更应该提升警觉 特殊阑尾炎，如老、幼、孕妇或异位阑尾炎； 易被忽略妇女嵌顿性钭疝或股疝； 绞痛后尚或排便肠梗阻，如高位肠梗阻、不全肠梗阻或

13、肠套叠 外伤史很轻或无外伤史自发性肝、脾破裂或脾包膜下血肿继发性大出血等；第36页对下述情况更应该提升警觉 无胃病史或无气腹消化性溃疡穿孔、出血、早期症状轻小穿孔或穿孔后暂时好转病人； 多发性损伤患者，尤其是易被忽略是并发腹部闭合性损伤； 一些病史不详病人如休克、昏迷和婴幼儿。第37页（3）对急腹症原因不明患者动态观察重点是： 生命体征； 腹部情况：疼痛部位、性质、范围、程度以及腹膜剌激征改变等； 心、肺、肝、肾、脑等主要器官功效改变 胃肠功效状态：饮食、呕吐、腹泻、排便情况、腹胀、肠蠕动、肠鸣音等；第38页（3）对急腹症原因不明患者动态观察重点是： 腹腔异常：积气、积液、肝浊音界改变和移动性

14、浊音； 新症状和新体征出现； 观察期间应禁食、禁止痛、禁用泻药、禁止灌肠、禁止使用吗啡、度冷丁等麻醉药。第39页二、对症支持疗法 纠正水、电解质紊乱； 抗感染 防治腹胀：连续胃肠减压 预防休克。第40页骨盆骨折 骨盆骨折为主严重多发伤病情凶险复杂，常合并多部位多器官损伤，大量出血，休克发生率较高，危及伤员健康和生命。 严重骨盆型多发伤患者早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，约占死亡总数30%，争取创伤后1小时黄金时间是救治成功关键，这也就是所谓“黄金一小时”。第41页骨盆骨折出血量大 严重骨盆型多发伤患者特殊性，出血起源多，出血量大，包含盆内静脉丛、盆内动脉及骨折断面出血，不易止血，在活动性出

15、血情况下，快速大量容量复苏不易形成血凝块或使已形成血凝块脱落，使血液过分稀释也会加重出血和酸中毒。 早期大量、快速输入晶体液后有呼吸功效恶化,出血量增加,进而造成氧输送不足、凝血功效障碍和低温,使伤员面临“死亡三角”酸中毒、凝血病和低温。第42页骨盆骨折救治标准其救治过程主要包含3个阶段:第1阶段:初始简化手术，包含对不稳性骨盆骨折早期暂时外固定，救命手术和控制致命性大出血；第2阶段:ICU复苏和生理状态优化；第3阶段:患者生理情况允许后，做延期骨折确定性复位和内固定手术。第43页骨盆骨折复苏标准(1)血流动力学稳定; (2)无低氧血症及高碳酸血症; (3)乳酸1ml/(kgh)。第44页复苏

16、进展 当前认为早期使用晶体溶液和胶体溶液大量输注会增加血液丢失，引发稀释性凝血功效障碍和降低组织氧供，从而引发代谢性酸中毒，从而引发代谢性酸中毒。同时还会影响血管收缩反应，造成血栓移位等。 所以限制性容量复苏，在止血前给予少许林格乳酸钠溶液(LR)维持机体基本需要,彻底止血后再给予充分复苏，不需要过分提升患者血压，只需维持平均动脉压(MAP)在60mmHg，适当减慢输液速度,待出血控制后再行常规容量复苏。 若过早使血压增高，并不能提升患者存活率，反而增加病死率和并发症发生。 第45页复苏进展 早期输入少许高渗液可使细胞内液进入细胞外间隙和血管腔，并能直接刺激心肌、中枢神经系统和交感神经，改进微

17、循环情况。 除非重度休克，普通不用收缩血管等抗休克药品，但早期可应用糖皮质激素，以稳定细胞膜，降低炎症介质释放，降低毛细血管通透性，减轻创伤反应。第46页 总之，限制性容量复苏是骨科损害控制主要伎俩之一，在抢救复苏过程中，对伴有失血性休克骨盆型严重多发伤患者进行限制性复苏，能使输液量更少，控制出血更加好，复苏效果更显著。第47页谢谢第48页休克分类1.低血容量性休克2.心源性休克3.心外阻塞性休克 心脏压塞4.分配失调性休克 包含脓毒性休克（感染性休克）、过敏性休克、神经源性休克内分泌性休克等。第49页各型休克发生机制第50页休克诊疗1.患者收缩压90mmHg，或高血压患者收缩压下降至原来水平

18、30%以下。2.存在能引发休克疾病 。3.患者表现有皮肤苍白、湿冷、脉搏细数、尿量降低、意识障碍等。 注意：身体虚弱患者收缩30mmHg血管充盈有力尿量40ml/h休克基本控制尿量1000ml。剂量过大可影响凝血功效，3）出血性休克，HB35次/分，指脉氧下降，尤其是休克症状改进后，反而出现呼吸症状加重，则考虑有ARDS发生。 急诊处理： 1.插管 2.机械通气 3.急送重症科第64页休克并发症快速判断三、急性肾衰竭 休克患者如血容量已基本补充，血压也回到正常水平，又无心功效不全证据，而患者仍尿少，应考虑发生急性肾衰竭可能。 急诊处理：可行利尿反应试验 静滴20%甘露醇（1g/kg，静滴速度为

19、10ml/min）后尿量仍无显著增加，即可迟缓静注呋塞米160mg如尿量40ml/h，并能保持，则大约不是急性肾衰竭，反之，如无利尿反应，则按急性肾衰竭处理。第65页休克并发症快速判断四、心功效不全 如患者血容量已基本补足，血压仍末回升，无酸中毒表现，其CVP12cmH2O，则考虑有周围血管痉挛或心功效不全。 急诊处理： 1.先用酚妥拉明或异丙肾上腺等血管扩张药，并严密观察； 2.如CVP与血压仍无改进，则表明存在心功效不全，尤其是亚临床型心脏病患者，或原有慢性心脏病患者，有发生急性肺水肿可能，减慢输液，静注快速西地兰0.20.4mg。第66页休克并发症快速判断五、DIC 休克控制不好，连续时

20、间长，患者皮肤出现瘀点、或有血尿、便血，血小板降低需考虑并发DIC可能。 DIC确诊依据： 血小板降低，PT延长、纤维蛋白原降低等3 项或2 项阳性，再加上TT延长、3 P试验、乙醇 胶试验、优球蛋白溶解时间（ELT）一项阳性。 第67页五、DIC 急诊处理： 1. 治疗和去除原发病 如抗感染、一些妇科病吸宫疗法，外 伤、烧伤坏死组织及时清理等。 2. 抗凝抗栓 除了一些妇科病及肝衰引发DIC或严重DIC合并脑出血者，多数DIS需要抗凝到达阻断血管内血栓形成。低分子肝素80100U/kg，皮下注射，46h 一次； 3. 低分子右旋糖酐250500ml滴注，可抑制血小板聚集。 4. 抗纤溶 考虑

21、纤溶已成为出血主要原因 时，使用氨基已酸治疗。 5. 急送重症科深入治疗。 第68页脓毒症休克一、脓毒症及脓毒症休克 1. 严重感染引发全身炎症反应称为脓毒症（sepsis）脓毒症引发休克为脓毒症休克。 2. 如不能早期发觉将会引发多器官功效衰竭，其死亡率高达3050%。 3.分型 （1）高排低阻性休克 大量炎症介质释放造成心肌抑制、外周血管过分收缩。 （2）低阻力性休克大量炎症介质释放造成心肌抑制、外周血管扩张，血流异常分布。第69页第70页脓毒症诊疗关键点 1.临床上有明确或高度可疑感染灶。 2.血培养常可发觉致病菌生长 3.伴有以下征象第71页脓毒症诊疗普通指标 发烧（中心体温38） 低

22、体温（中心体温90次/分 气促30/次/分 意识改变 显著水肿或液体正平衡（20ml/kg超出二十四小时） 高糖血症（血糖6.7mmol/L）而无糖尿病病史第72页脓毒症炎症反应参数 白细胞增多（WBC.12109/L） 白细胞降低（WBC.10% 血浆C蛋白反应正常值2个标准差 前降钙素正常值2个标准差。第73页脓毒症血流动力学参数 低血压（收缩压90mmHg，平均动脉压65 mmHg，或成人收缩压下降 400.70。 心排指数3.5L（min/m2）第74页脓毒症器官功效障碍指标 低氧血症(Pa02/FiO2300)，急性少尿5mg/L 凝血功效异常（国际标准化比率1.5或活化部分凝血酶时

23、间60s） 血小板降低症（PTL40mg/L或70mmol/L）第75页脓毒症出现组织灌注参数 皮肤出现花纹，严寒、发绀或苍白 毛细血管再充盈时间延长2s 尿量030ml/h 高乳酸血症（4mmol/L）第76页脓毒症急诊处理一、抗感染是脓毒症休克主要步骤 标准是“降阶梯治疗”、“重拳出击”，在病原菌不明情况下，可选取碳青霉稀类（如泰能、美平）。二、扩容 标准上晶体与胶体交叉输注，盐水宜缓，糖水宜快，有利于预防肺水肿和心力衰竭发生。右旋糖70，其扩容作用时间较长，而且不会发生肾功效衰竭。没有右旋糖70，可用代血浆补充血容量.（在快速10min钟内输注50200ml，要严密注意心率、肺部罗音、哮

24、鳴音、周围灌注和尿量改变）第77页脓毒症急诊处理三、血管活性药应用 休克早期多巴胺和去甲肾上腺素用于早期高排低阻性休克一线药，不会增重肾衰竭和内脏供血。 休克晚期是血管痉挛收缩可加用血管扩张药，降低前后负荷，解除支气管痉挛，有利于休克 恢复。 在低阻力性休克患者应用去甲肾上腺素0.55 g /kg.min作为一线治疗药品 第78页脓毒症急诊处理四、糖皮质激素应用 脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功效不足，经大量临床观察证实，早期使用激素可降低脓毒症休克死亡率，国际指南提出氢化可松300mg/d，分34次给予，或甲泼尼龙12mg/kg.d。 国内也有在短期内（23天）应用大剂量激素冲击疗法其前提

25、是在大剂量有效抗生素治疗下，地塞米松1040mg/次或氢化可松 100300mg/次 q46h给药一次第79页低血容量性休克 低血容量性休克是因为各种原因引发急性循环容量丢失，从而造成有效循环血量与心排血量降低、组织灌注不足细胞代谢紊乱和功效受损病理生理过程。第80页低血容量休克原因 1.创伤 2.消化道出血 3.大咯血 4.凝血功效障碍 5.严重呕吐、腹泻、脱水，过分利尿第81页低血容量休克临床特点 1. 有原发病对应病史和体征 2. 出血征象 3. 有休克征象和急性贫血表现， 且与出血量呈正比第82页第83页第84页第85页心源性休克 心源性休克是指心排血功效障碍，而造成 血压下降，周围组织供血严重不足，以及器官功效进行性衰竭临床综合征。心源性休克 是心脏病最危险并发症，病死率极高。第86页心源性休克发病机制第87页泵衰竭分级与处理第88页急性心肌梗死院前处理患者呈胸骨后绞窄性疼痛连续20分钟以上伴有出汗、脸色苍白，含硝酸甘油不能缓解心电图显示 相对应导联ST呈弓背样提升1. 停顿活动，卧床休息2. 输氧3. 建立静脉输液通道4. 采血检测心肌酶和 生化指标。5. 阿司匹林300mg嚼服6. 波立维300600mg口服7. 止痛：吗啡510mg iv8. 硝酸甘油510mg iv drip9. 通知心内科进入缘色 通