高血压的临床康复第二章 魏潇

心肺疾病临床康复

第二章高血压病的临床康复（Hypertension）中西医结合学院魏潇熟练掌握高血压的康复评定；

★★★★★掌握高血压的康复治疗及康复指导；

★★★★

熟悉高血压的病因和危险因素；

高血压的临床诊断及临床处理。

★★★讲授目的和要求内容任务一高血压的概述任务二康复功能评定任务三康复治疗典型病例患者，男性，67岁，因“头晕、头痛8年”为主诉入院，平素觉紧张或活动后加重，受精神刺激后严重，3年前测血压190/110mmHg，予降压治疗后好转，间断测血压140-160/90-110mmHg。患病以来，快走或爬楼梯后感心悸、气促。既往无特殊病史。吸烟20年，20支/天。家族中父患有高血压，60岁时死于急性心肌梗塞。查体：血压160/105mmHg，主动脉瓣区第二心音亢进，余均无异常。中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南

3.2010年版中国高血压指南我国高血压流行病学特点（2002）

“三高”“三低”患病率高：20％（2亿）知晓率低：30.2%病死率高治疗率低：24.7％致残率高控制率低：6.1％我国60岁以上人群，高血压的患病率达49.1%。流行病学分布特点（患病率）北方＞南方，华北、东北高发沿海＞内地城市＞农村高原少数民族患病较高绝经期前:女<男；绝经期后：女＞男中国高血压控制情况心脑血管病成为中国人首位死因，

高血压是第一危险因素我国,11省市,35-64岁,31728人，与血压<110/75mmHg相比较：120-129/80–84mmHg140-149/90–94mmHg>180/110mmHgCVD危险增加1倍CVD危险增加2倍CVD危险增加10倍任务一原发性高血压定义：

以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。血压分类和定义高血压定义:SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg1、不可变危险因素年龄（男性>55岁、女性>65岁）、早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）。

2、可变危险因素：饮食、吸烟饮酒、精神紧张、肥胖、血脂异常、糖尿病等

危险因素高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病

很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危2010年中国高血压防治指南影响预后的因素（2005年中国高血压防治指南）心血管病危险因素靶器官损害并存的临床状况

高血压（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟糖耐量受损(空腹6.1-6.9，餐后2小时7.1-11.0mmol/L）血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI≥28kg/m2

左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI

或X线

动脉壁增厚（颈动脉IMT

0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31mg/g）

脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133umol/L,女>124mol/L；蛋白尿>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿糖尿病空腹≥7.0mmol/L餐后≥11.0,mmol/LHbA1c≥6.5%各层高血压未来10年危险程度病人危险分层

未来10年发生主要心血管事件*的概率

低危病人＜15％

中危病人15％～20％

高危病人20％～30％

很高危病人≥30％中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死病因

可分为遗传和环境因素两个方面：

遗传因素约占40％，环境因素约占60％。

一、遗传因素：有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率46%。

二、环境因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。(一)饮食

与膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关。

我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。

过量饮酒可使血压增高，饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高.

(二)精神应激

脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大。

病因三、其他因素(一)体重：

超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)是血压升高的重要危险因素。血压与BMI呈显著正相关，腹型肥胖者易患高血压。(二)避孕药：

服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。

(三)睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)

OSAHS患者50%有高血压，血压高度与OSAHS病程有关。

病因发病机制血压的调节：

平均动脉血压（MBP）＝心排血量（CO）×总外周阻力（PR)

心排血量：血容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性（大动脉）降低，血管舒缩状态。

高血压血流动力学特征：PR↑

从血流动力学角度发病机制交感神经系统活性亢进：交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强；肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩；肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌；细胞膜离子转运异常：钠泵、钙泵活性↓，细胞内Na+、Ca2+浓度↑；胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋；另外：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常。病理早期病理改变：

全身小动脉痉挛病理心脏：心室肥厚、扩大，心力衰竭，心律失常脑：微动脉瘤→脑出血；

脑动脉粥样硬化→脑血栓形成；

脑小动脉闭塞性病变→腔隙性脑梗死肾脏：肾小球纤维化、萎缩，

肾动脉硬化、肾实质缺血视网膜：小动脉痉挛、硬化，视网膜渗出、出血外周血管：粥样硬化、缺血、主动脉夹层肾功能衰竭临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现约1/5患者无症状，在测量血压和发生并发症时才发现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动主动脉瓣区第二心音(A2)亢进，收缩期杂音继发性高血压体征

1、左心室肥厚：ECG、UCG

2、蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高

3、超声或X线证实有动脉粥样斑块

4、视网膜动脉狭窄

靶器官损害并发症(一)高血压脑病血压重度升高，尤以DBP为主＞120mmHg→突破脑血流调节范围→脑组织过度灌注、脑水肿和颅高压→出现严重头痛、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷、抽搐等

眼底渗出、出血、视乳头水肿，头颅CT，脑电图(二)脑血管病

包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作.(三)心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(四)慢性肾功能衰竭

:（加重高血压）(五)主动脉夹层：是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。并发症高血压治疗原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压的治疗目标治疗目标值2010年一般高血压患者<140/90高血压伴慢性肾病<130/80高血压伴糖尿病<130/80高血压冠心病<130/80高血压合并心力衰竭<130/80高血压伴脑卒中<140/90老年高血压SBP<150冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压。治疗方法1.非药物治疗：即改善生活方式(TLC)2.药物治疗降压药物治疗对象：高血压2级及以上（≥160/100mmHg)高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者药物治疗常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类任务二康复功能评定血压的测定心肺功能测定生活质量相关评定早期靶器官损害评定血压测量方法自测血压动态血压监测诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压评估“白大衣高血压”；杓型、非杓型若血压在睡眠时下降未达到10--20%，表明CVD危险增加静坐15分钟，测量两次，间隔2分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊

简要描述方法如何正确测量血压2.选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。如何诊断高血压？在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高