问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低透析器凝血发生率

降低透析器凝血发生率汇报人：AAAXX医院XX科目录CONTENTS关于XX圈主题选定计划拟定现况把握目标设定对策拟定010203040507对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进08091011解析06/01关于XX圈关于XX圈圈的组成圈名：XX圈成立时间：2018年1月1日成员人数：9人平均年龄：XX岁圈长：AAA辅导员：TTT活动时间：2021年3月1日-2021年5月31日主要工作：降低透析器凝血发生率圈成员介绍姓名圈内职务学历职称科室工作年限分工AAA圈长本科护师7活动组织管理者BBB圈员本科主管护师6主题选定、活动、计划拟定CCC本科护师3现状把握与目标高设定DDD本科护师3解析与真因验证EEE本科护师3解析与真因验证FFF本科护师2对策拟定、效果观察GGG本科护师2对策实施与检讨HHH本科护士3对策实施与检讨YYY本科护师5标准化制定制表人：AAA时间：2021.1.15关于XX圈圈的组成候选圈名第一轮投票结果XX圈8健康圈3护肾圈3净化圈1甜甜圈2爱心圈4注：采用头脑风暴法，共征集6个圈名及圈徽，由9名圈员分别举手表决，票数最高的确定为圈名及圈徽关于XX圈讨论圈名、圈徵选定制表人：AAA时间：2021.1.15关于XX圈圈的意义XX圈用洁净的透析器提高患者的治疗效果带红十字的气球表示保驾护航热气球在心理学中表示希望、梦想滤器洁白表示没有凝血，无暇的/02主题选定主题评价上级政策可行性追切性圈能力总分顺序选定减少机器报警率3353142减少穿刺失败率3332113提高患者健康教育知晓率5311104降低透析器凝血发生率5552171主题选定选题过程注：以权重评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，第一顺位为本次活动主题。降低透析器凝血发生率评价说明分数上级政策可行性追切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决制表人：AAA时间：2021.1.15主题选定主题说明透析器、管路凝血分级说明发生透析器凝血次数每月总台次名词解释透析器凝血发生率=计算公式×100％分级透析器血路管0级回血后无残留血液和血凝块回血后无残留血液和血凝块Ⅰ级回血后残留血液占透析器面积的1/3回血后管路动脉壶或静脉壶可见一端有血块Ⅱ级回血后残留血液占透析器面积的1/3以上，但没有全部阻塞回血后管路动脉壶或静脉壶两端均可见有血凝块Ⅲ级回血后整个透析器全部残留血液阻塞回血后管路可见血凝块充满动脉壶和动脉壶制表人：AAA时间：2021.1.15主题选定主题说明0级凝血主题选定主题说明1级凝血主题选定主题说明2级凝血主题选定主题说明3级凝血主题选定参考文献参考文献李墨奇，王代红，何文昌...降低血液透析患者体外循环凝血发生率[J]

《中国卫生质量管理》.

2021年01期庞娟.枸橼酸抗凝在血液透析高危出血患者中的应用[J]中国当代医药.2018.14.011吴彩虹.围血液透析期护理干预对患者透析器及管路凝血的影响[J]医疗装备.2017.21.119张朝平，张永红，王园园.血液透析器凝血的原因分析及对策[J]基层医学论坛.2016.06主题选定选题意义对同仁而言提高个人专业能力增加团队凝聚力对医院而言提高患者满意度，社会效应，提升医院整体形象对患者而言降低透析器凝血发生，提升生存质量，减少病患痛苦与费用对护士而言提高工作效率和质量，增加相互协作能力主题选定活动前无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均责任心273.00积极性293.22荣誉感313.44和谐程度252.78团队精神212.33QCC手法111.22制表人：AAA时间：2021.1.15主题选定QCSTORY适用判定课题达成型关系程度问题解决型1.以前未曾有过经验，欲顺利完成首次面临的工作3.594.671.欲解决原来已在实施工作中的问题2.欲大幅度打破现状3.224.142.欲维持或提升现状水平3.欲挑战魅力性品质、魅力性水平2.563.743.欲保障质量现状、当前水平4.欲提前应对可预见的课题3.043.774.欲防治再发生已出现的问题5.通过方案，IDEA的追究与实施可达成目标2.373.935.透过真因探究而消除问题判定结果合计得分判定结果×14.7820.25√注：1.关系程度三段评价：大=5;中=3；小=12.圈员8人，实到8人，各自评价给分合计后确定

3.关系程度的合计分数差应大于高分者的1/3制表人：AAA时间：2021.1.15/03计划拟定计划拟定计划实施

WHATWHATWHOHOWWHERE月2021.012021.022021.032021.042021.05负责人品管工具活动地点项目/周12341234123412341234确定成员

AAA

办公室P主题选定

BBB头脑风暴办公室计划拟定

CCC头脑风暴、甘特图办公室现况把握

DDD查检表、柏拉图办公室目标设定

EEE条形图办公室解析

FFF鱼骨图、柏拉图办公室对策拟定

GGG头脑风暴、小组讨论办公室D实施与检讨

HHHPDCA办公室C效果确认

YYY柏拉图、雷达图办公室A标准化

YYY头脑风暴、小组讨论办公室检讨与改进

YYY小组讨论办公室制表人：AAA时间：2021.1.15/04现况把握现况把握改善前流程图准备进行血液透析患者首次透析患者维持性透析患者·评估血液透析适应症向患者介绍血液透析及并发症情况和注意事项，并请患者签字了解患者透析间期情况建立透析病历评估/建立血管通路评估血管通路患者的评估制定血液透析治疗处方血液透析过程中的患者检测和并发症处理血液透析结束依据治疗过程中监测结果调整本期活动改善重点制表人：AAA时间：2021.1.31现况把握改善前查检WHO:AAAWHEN:2018年7月1日~2018年12月31日WHERE:血液中心WHAT:2018.07~2018.12血液中心透析凝血发生率WHY:分析中心透析凝血发生率HOW:查检表总结原因HOWMANY:共收集约16374例数据资料现况把握改善前查检制表人：EEE时间：2021.4.15透析总台次透析器残血➕例数透析器残血➕➕例数透析器残血➕➕➕例数透析器残血总例数透析器残血占透析总台次百分比27771483381896.8%日期2018.07日期2018.08日期2018.09透析总台次透析器残血➕例数透析器残血➕➕例数透析器残血➕➕➕例数透析器残血总例数透析器残血占透析总台次百分比27311152211385%透析总台次透析器残血➕例数透析器残血➕➕例数透析器残血➕➕➕例数透析器残血总例数透析器残血占透析总台次百分比26281262031495.6%2018年7月——9月凝血情况现况把握改善前查检制表人：EEE时间：2021.4.152018年10月——12月凝血情况透析总台次透析器残血➕例数透析器残血➕➕例数透析器残血➕➕➕例数透析器残血总例数透析器残血占透析总台次百分比27311542561856.7%日期2018.10日期2018.11日期2018.12透析总台次透析器残血➕例数透析器残血➕➕例数透析器残血➕➕➕例数透析器残血总例数透析器残血占透析总台次百分比27131081921194.7%透析总台次透析器残血➕例数透析器残血➕➕例数透析器残血➕➕➕例数透析器残血总例数透析器残血占透析总台次百分比27941241611675.0%现况把握改善前查检对象：中心静脉导管换药的不规范率时间：2021年3月15日~2021年4月15日方法：设计查检表、收集数据共收集记录16374份，其中发生次数为947次，发生率为5.78%，原汇总与右表透析器凝血发生率查检表原因汇总项目发生次数百分比%累计百分比%肝素用量不足55258.29%58.29%血流量不足21722.91%81.20%病人血色素偏高11011.62%92.82%预冲不规范687.18%100.00%合计947100%制表人：AAA时间：2021.1.31现况把握改善前原因分析根据柏拉图分布的结果显示，“肝素用量不足、血流量不足”这两个因素在所有的原因中占了81.22%，故将此两项列为本期活动的改善重点。结论制表人：AAA时间：2021.1.31/05目标设定目标设定圈能力目标现状透析器凝血发生率为5.78%圈员能力表圈员AAABBBCCCDDDEEE

FFFGGGHHHYYY总分分值33333333327平均分

27/9=3评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值531

圈能力3/5*100=60%制表人：AAA时间：2021.2.07目标设定目标设定目标设定目标值=现状值-现况值*改善重点*圈能力=5.78%-5.78%*81.2%*60%

=2.98%改善幅度=（现状值-目标值）/现状值=（5.78%-2.98%）/5.78%

=48.44%2.8%制表人：AAA时间：2021.2.07/06解析解析为什么透析器凝血发生率高鱼骨图为什么透析器凝血发生率高要因病人肝素首剂不够工作人员预冲不规范肝素追加量不够动静脉瘘堵塞动静脉瘘流量差导管贴壁置管位置移位纤维蛋白鞘形成肝素夹子未打开肝素化时间不够肝素泵不准确机器频繁停泵动静脉瘘感染透析中途未及时冲水检查透析器未根据不同透析方式更改肝素量工作人员巡视不到位工作人员未认真查对病人血色素高肝素配置不准确机器工作人员制表人：AAA时间：2021.2.15解析为什么透析器凝血发生率高要因解析要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分备注工作人员肝素追加量不够肝素首剂不够33313113321肝素配置不准确555355535412肝素夹子未打开肝素化时间不够555555355431透析中途未及时冲水检查透析器553553533375工作人员预冲不规范工作人员巡视不到位33313113321工作人员未认真查对555553533394未根据不同透析方式更改肝素量33313113321机器机器频繁停泵33133333124肝素泵不准确33533333127病人置管位置移位导管贴壁31133133119纤维蛋白鞘形成33533333127动静脉瘘堵塞动静脉瘘感染31133133119动静脉瘘流量差553553533376病人血色素高555553535413根据要因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分为45分，根据80/20原则，大于36分为主要因素制表人：AAA时间：2021.2.15解析真因验证护理记录书写规范率真因验证项目频率百分比%累计百分比%肝素化时间不够3030.00%30.00%动静脉瘘流量差2525.00%55.00%透析中途未及时冲水检查透析器1515.00%70.00%病人血色素高1212.00%82.00%肝素配置不准确1010.00%92.00%工作人员未认真查对830.00%100%合计100100%制表人：AAA时间：2021.2.15/07对策拟定对策拟定whathowwhowhenwhere真因对策自主性经济性可行性总分采纳负责人肝素化时间不够增加肝素使用量413941121√AAA2021.6办公室针对不同透析方式采取不同肝素量354135111√AAA2021.6办公室透析中途未及时冲水检查透析器机器定期工程师维护373933109√AAA2021.6办公室动静脉瘘流量差病人坚持内瘘的锻炼和保护413941121√AAA2021.7办公室加强工作流程管理353341109√AAA2021.8办公室病人血色素高每月查血常规减少促红素量373933109√AAA2021.7办公室注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、自主性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以“80/20”的原则，108分以上实行对策。制表人：AAA时间：2021.2.20对策拟定对策一加强血管通路的管理对策二加强透析机的维护对策三加强工作流程管理对策合并/08对策实施与检讨对策实施与检讨对策1对策一对策名称加强血管通路的管理原因动静脉瘘流量差、病人血色素高改善前：动静脉瘘流量差、病人血色素高对策内容：1长期导管定期尿激酶封管并建立档案2临时置管要时常检查有无脱出，移位3血管通路穿刺失败，流量差，感染有相应记录4责任护士经常要督促病人对于动静脉内瘘的自我护理5上机前检查动静脉内瘘是否红肿，听诊血管杂音。置管病人上机前回抽动静脉端是否通畅，回抽出的血液检查是否有血凝块。对策实施：负责人：AAA、YYY实施时间：2021.03.1-2021.03.15实施地点：病房对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过加强血管通路的管理，透析器凝血发生率从原来的5.78%下降到3.5%PDAC制表人：AAA时间：2021.04.30对策实施与检讨对策2对策二对策名称加强透析机的维护原因透析中途未及时冲水检查透析器改善前：透析中途未及时冲水检查透析器对策内容：1透析机护士每周保养一次，工程师每月维护一次2保证肝素量准确3减少因机器故障频繁停泵，造成的透析器凝血对策实施：负责人：AAA、YYY实施时间：2021.03.15-2021.04.15实施地点：病房对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过加强透析机的维护，透析器凝血发生率从原来的5.78%下降到2.9%PDAC制表人：AAA时间：2021.04.30对策实施与检讨对策2制表人：AAA时间：2021.04.30无肝素预冲对策实施与检讨对策3对策三对策名称加强工作流程管理原因动静脉瘘流量差改善前：透析中途未及时冲水检查透析器对策内容：1密闭式预冲：NS先冲血室流量100ml/min，至少400ml,再冲膜外流量200ml/min，废液袋放于机器液体架上，共计NS500mlx2瓶2上机完成后，自行检查肝素首剂是否推注，肝素追加量是否准确设置，肝素泵夹子是否打开，肝素空针是否安装正确，另一位护士再次检查无误后签字确认3肝素配置要求：普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素每4250UI+NS3.8ml4血液灌流提前30分钟将灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。5透析过程中每小时检查追加的肝素量是否准确。无肝素透析时挂标识牌，遵医嘱定时冲洗管路检查凝血情况，发现静脉压飙升等情况立即回血下机。6透析结束前60min,停止肝素追加。7督促病人每月监测血色素，及时根据结果调整促红素及肝素用量对策实施：负责人：AAA、YYY实施时间：2021.03.15-2021.04.15实施地点：病房对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过加强工作流程管理，透析器凝血发生率从原来的5.78%下降到2.7%PDAC制表人：AAA时间：2021.04.30/09效果确认效果确认有形成果情况改善前改善后2021-02-01--2021-02-282021-07-15--2021-8-15例数百分比（%）例数百分比（%）透析器凝血发生9475.78%2702.43%总数16374100%11104100%改善前后数据制表人：AAA时间：2021.5.15效果确认有形成果改善前后柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图制表人：AAA时间：2021.5.15效果确认有形成果目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=(5.78-2.43)/(5.78-2.98)×100%=119.64%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(5.78-2.43)/5.78×100%=57.95%制表人：AAA时间：2021.5.15效果确认无形成果制表人：AAA时间：2021.5.15项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法203.33284.673.33团队合作244.00284.674.00专业知识264.33305.004.33沟通协调142.33264.332.33责任心183.00244.003.00解决问题能力183.00264.333.00/10标准化标准化标准化作业书制表人：AAA时间：2021.5.20类别：管理作业名称：降低透析器凝血率规范作业书编号：常州第七人民医院一、目的：规范血液净化操作流程，减少透析器凝血的发生，避免患者医源性失血。二、适用范围：血透室所有医护人员三、作业内容1、透析前准备评估患者血色素情况以及本次透析方式，针对不通透析方式调整肝素剂量。血液灌流提前20分钟将灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。

2、评估血管通路检查动静脉内瘘是否红肿，听诊血管杂音。置管病人上机前回抽动静脉端是否通畅，回抽出的血液检查是否有血凝块。

3、透析过程①密闭式预冲：NS先冲血室流量100ml/min，至少400ml,再冲膜外流量200-300ml/min，废液袋放于机器液体架上，共计NS500mlx2瓶③上机完成后由另一人查对肝素首剂量是否已经准确推入，每小时追加量是否准确设定。④透析过程中每小时检查追加的肝素量是否准确。无肝素透析时悬挂标识牌，遵医嘱定时冲洗管路检查凝血情况，发现静脉压飙升等情况立即回血下机。⑤透析结束前60min,停止肝素追加。4下机后处理评估本次凝血情况并做好记录，作为下次肝素用量的指导依据。5肝素配置要求普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素每4250UI+NS3.8ml6其他①透析机定期维护与保养，保证肝素首剂和每小时追加量准确，减少因为机器故障频繁停泵造成的凝血②督促动静脉内瘘病人坚持自我护理内瘘，长期导管病人定期尿激酶溶栓，保证血管通路的通畅率③督促病人每月监测血色素，及时根据结果调整促红素及肝素用量四、附则1、实施日期：2021年6月起全面实施。2、修据：本标准根据工作情况随时修订。修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2021.6标准化血液透析上机流程制表人：XXX时间：2021.8.201.评估病人：心理状态、配合程度，测量BP、P、R，.有无出血倾向、症状，体重增长情况物品准备：生理盐水、透析器、管路、穿刺针、静脉穿刺盘、抗凝剂、手消毒液，机器：开机，自检2.人员准备：护士：洗手，戴口罩、手套。病人：取舒适卧位，暴露穿刺部位3.安装、冲洗管路4.建立血管通路：铺一次性治疗巾，常规消毒穿刺处皮肤，穿刺动、静脉针，妥善固定5.使用抗凝剂：按医嘱静脉端注入抗凝剂首量或无肝素6.按医嘱设定参数上机：1.将导管动脉端与动脉针（或导管动脉端）连接。2.调节血流量100ml/min，血引至静脉壶时连接静脉针（或导管静脉端）,固定管路。3.血流调至200ml-300ml/min7.按超滤键、开始透析8.操作后处理：1.病人取舒适卧位，治疗巾覆盖穿刺部位2.整理床单位，清理用物3.向病人交待注意事项标准化血液透析下机流程制表人：XXX时间：2021.8.20评估病人：观察超滤总量，有无透析并发症.准备生理盐水、创可贴、止血绷带、静脉穿刺盘、锐气盒、手消毒液

护士：洗手，戴口罩、手套，告知病人透析结束，准备下机回血前准备血流量调至100ml/min：

1.动静脉内瘘：撕开动脉针固定胶布，纱布按压穿刺点，拔出动脉针，关闭血泵，止血绷带压紧穿刺点2.深静脉置管：关闭血泵，夹紧置管及管路动脉端，分离生理盐水冲洗置管动脉端。回血：1.将