2022年医学专题-第八章-阑尾炎

第八章阑尾炎第一页，共二十九页。第二页，共二十九页。第三页，共二十九页。第四页，共二十九页。本章(běnzhānɡ)所需掌握内容

急性阑尾炎的病理**急性阑尾炎的临床分类**急性阑尾炎的诊断***急性阑尾炎的鉴别诊断**急性阑尾炎的手术适应症的治疗(zhìliáo)方法**特殊阑尾炎的特点和处理原则**第五页，共二十九页。一．解剖生理(shēnglǐ)概要McBurney’s点：右髂前上棘至脐连线的中外(zhōngwài)1/3处。阑尾的位置：盲肠内位

盆位

回肠前位

盲肠后位

肝下及腹膜后位阑尾动脉是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉的分支阑尾静脉→回结肠动脉→肠系膜上静脉→门静脉有一定的免疫功能，参与B淋巴细胞的产生和成熟上皮细胞分泌少量粘液和免疫蛋白。粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖学基础。第六页，共二十九页。

急性阑尾炎是各种急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科(wàikē)治疗本病观点，死亡率<0.1％。第七页，共二十九页。二、病因(bìngyīn)

阑尾(lánwěi)腔梗阻：

胃肠道疾病的影响：

细菌的侵入：第八页，共二十九页。二、病理及临床(línchuánɡ)类型

1.急性单纯型阑尾炎：

阑尾腔梗阻→内压↑→粘膜、肌层、浆膜(jiānɡmó)炎症→阑尾轻度肿胀，少量渗出。

临床表现：右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧张、反跳痛、体温和白细胞计数增高。2.急性化脓性阑尾炎：

亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。

阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。

临床上右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状。第九页，共二十九页。

3.坏疽及穿孔性阑尾炎：

阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。

临床上症状和体征加重、腹痛范围(fànwéi)扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。

4.阑尾周围脓肿：

大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。

临床表现：右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身(quánshēn)感染症状。第十页，共二十九页。三．临床表现（一）症状

1.腹痛

转移性右下腹痛：70～80％，另外部分一开始即为右下腹痛。

·特殊异位阑尾炎腹痛：盲肠后位阑尾炎侧腰部(yāobù)疼痛；

盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；

肝下阑尾炎疼痛在右上腹；

左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。

·腹痛性质：

隐痛――单纯型阑尾炎

阵发性剧痛和胀痛――化脓性阑尾炎

持续性――坏疽性阑尾炎

持续性加重腹痛――腹膜炎。第十一页，共二十九页。2.胃肠道症状

恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。

盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后重和尿痛。

弥漫性腹膜炎→肠麻痹(mábì)。

3.全身中毒症状第十二页，共二十九页。（二）体征1．右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位于McBurneyPoint。2．腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失――炎症扩展(kuòzhǎn)到腹膜壁层。3．其它协助诊断方法：

①结肠冲气试验（RovsingT）

②腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。

③闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭孔内肌。

④直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可以触及痛性肿块。第十三页，共二十九页。（三）实验室检查(jiǎnchá)

1.WBC、DC↑

2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管，

尿中出现RBC/WBC。第十四页，共二十九页。

五、鉴别诊断（一）妇科疾病

1.宫外孕：

·停经史

·急性失血症状

·腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。

2.卵巢滤泡、黄体破裂(pòliè)：·症状同上

·在滤泡期或黄体期出现3.卵巢囊肿扭转：·急性腹痛

·腹部肿块

4.急性输卵管炎、急性盆腔炎：

·脓性白带

·盆腔对称性压痛

·后穹隆穿刺有炎症、G-杆菌。第十五页，共二十九页。（二）胃十二指肠溃疡穿孔

·消化性溃疡病病史

·上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直

·肠鸣音消失

·诊断(zhěnduàn)性腹穿，X线膈下游离气体。（三）右侧输卵管结石(jiéshí)

·绞痛向会阴部放射

·尿中RBC

·X线示输卵管第十六页，共二十九页。（四）急性肠系膜淋巴结炎

·儿童、有上呼吸道感染史

·压痛(yātòng)偏内侧，压痛(yātòng)不固定，随体位变化。（五）其它

·右侧肺炎

·胆道感染(gǎnrǎn)

·回盲部肿痛

·美克耳憩室·慢性炎性肠病。第十七页，共二十九页。五．治疗(zhìliáo)

．应手术切除，示情况作引流；

．阑尾脓肿：无局限趋势(qūshì)、应切开引流，示情

况切除阑尾。已局限行保守治疗。．非手术治疗：①局限单纯型阑尾炎；②阑尾脓肿；

③轻型化脓性阑尾炎。第十八页，共二十九页。六．并发症（一）局限阑尾炎的并发症脓肿：·阑尾周围脓肿

·盆腔、膈下、肠间隙脓肿

·B-US定位及手术切开引流。内、外瘘形成：

·小肠(xiǎocháng)、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘；

·瘘管造影或GI、钡灌判断走形和范围；

·扩开引流或切除瘘管。门静脉炎（pyleophlebitis）：

·肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热；

·感染性休克、败血症；

·细菌性肝脓肿。第十九页，共二十九页。第二十页，共二十九页。（二）阑尾(lánwěi)切除术并发症1.切口感染：

手术污染、存留血肿、异物、引流不畅；

术后2～3天体温↑、切口局部胀痛或跳痛，局部红肿与压痛；

扩开引流，清除异物。2.腹膜炎、腹腔脓肿：

残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染；

术后体温持续(chíxù)升高，腹痛、腹胀、全身中毒症状；

按腹膜炎原则加以处理。第二十一页，共二十九页。3.出血(chūxiě)：·阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血；

·阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管内，出现下消化道出血；

·输血，必要时手术(shǒushù)探查。4．粪瘘：

原因：·结扎线脱落；

·盲肠壁损伤；

·盲肠原有结核、肿瘤；

·引流物压迫。

非手术治疗闭合；

不闭合行瘘管切除术。第二十二页，共二十九页。5．阑尾残株炎：

·阑尾残株>1cm，术后仍表现阑尾炎症状(zhèngzhuàng)；

·症状(zhèngzhuàng)重时再次切除阑尾残株。6．粘连性肠梗阻：

非手术治疗不愈时可以行手术治疗。第二十三页，共二十九页。特殊(tèshū)类型阑尾炎

第二十四页，共二十九页。新生儿阑尾炎早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水(tuōshuǐ)，发热和白细胞升高不明显；穿孔率高，80％，死亡率高；右下腹压痛和腹胀体征；及早手术治疗。第二十五页，共二十九页。小儿(xiǎoér)阑尾炎病情发展(fāzhǎn)快、重、早期即出现高热、呕吐；右下腹体征不明显，很少有局部明显压痛和肌紧张；穿孔率可达30％，并发症及死亡率高；早期手术。第二十六页，共二十九页。妊娠期急性(jíxìng)阑尾炎因子宫将盲肠(mángcháng)上推，网膜不易包裹，腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不明显；腹膜炎易扩散；急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化脓性及穿孔应行手术治疗；在林产期可在行剖腹产时行阑尾切除术。第二十七页，共二十九页。老年人急性(jíxìng)阑尾炎症状隐蔽，体征不典型；加杂病症多；及早期(zǎoqī)手术治疗。第二十八页，共二十九页。内