腹膜透析患者的管理教育及随访课件

1、腹膜透析患者的管理教育及随访课件腹膜透析患者的管理教育及随访课件腹膜透析置管手术 透前宣教 拟行腹膜透析的患者 腹透患者管理 腹膜透析患者 长期随访中的宣教与再陪训 长期腹膜透析患者 腹膜透析透拟行腹膜透析的患者 腹透患者管理 腹膜透析长期随访透前宣教腹透患者的管理长期随访中的宣教与再培训内 容透前宣教内 容培训人员及设施透前宣教培训中心：规范化的腹膜透析培训中心培训团队：腹透专职医生及护士培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合培训设施：场地、电视、模具、宣传资料持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控培训人员及设施透前宣教培训中心：规范化的腹膜透析培训中心透析前指导肾脏替代治疗相关知识教育

2、肾脏替代治疗的合理选择：腹透、血透和肾移植的优缺点，并结合患者具体情况提出合理化治疗方式建议简述腹膜透析置管手术过程，参观腹透治疗室和培训室心理辅导，尤其透析治疗的积极配合和依从性透前宣教透析前指导肾脏替代治疗相关知识教育透前宣教手术植管前宣教透前宣教对象：患者、家属及陪护人员术前指导：术前1天进食易消化食物，保持大便通畅术前保持良好睡眠术前排空大小便介绍术中配合注意事项手术植管前宣教透前宣教对象：患者、家属及陪护人员腹部切口和隧道出口处：观察有无疼痛、渗血、渗液等，并定期更换敷料透析管路：紧密连接，妥善固定透析情况：出入液速度，透出液颜色、性质、出液量等体力活动：术后第2天鼓励适当活动，根据

3、腹部伤口情况适当增加活动量 饮食：进食易消化食物，保持大便通畅术后早期指导透前宣教腹部切口和隧道出口处：观察有无疼痛、渗血、渗液等，并定期更换透前宣教腹透患者的管理长期随访中的宣教与再培训内 容透前宣教内 容减少腹膜透析严重并发症的发生降低掉队率、提高复诊率提高患者对透析方案和药物治疗的依从性腹透患者管理的重要性减少腹膜透析严重并发症的发生腹透患者管理的重要性 资 料 登 记4123定 期 随 访预 后 评 估持续质量改进（CQI）腹透患者的管理实施要点 资 料 登 记4123定 期 随 访预 随访对患者的透析质量及长期生存有重大的 影响术后应按照规范定期随访需要：腹透专科医生、专科护士有条件

4、的医院：营养师定期加入定 期 随 访随访对患者的透析质量及长期生存有重大的 影响随访流程随访内容检测指标检测频度随访流程随访内容检测指标检测频度询问患者一般情况和进行体格检查腹膜透析导管出口检查更换外接短管（每6 个月）留取检测Kt/V、Ccr 所需腹透液标本留取PET 所需腹透液标本开检查单，留取血、尿等标本根据检验结果，计算Kt/V、Ccr、PET处方调整，饮食指导，开药预约下次复诊时间随访流程询问患者一般情况和进行体格检查腹膜透析导管出口检查更换外接短每日透析记录情况临床症状、腹膜透析相关情况（换液操作、管路、透析处方执行情况及腹膜透析并发症等）、用药情况测量血压、心率、体重填写随访表格

5、由营养师作营养评估并登记（若无可由腹透护士负责）如有条件可对患者进行心理健康及生存质量评估随访内容（一）患者一般情况及体格检查每日透析记录情况随访内容（一）患者一般情况及体格检查有无分泌物及性质有无结痂，有无肉芽组织形成有无红肿、疼痛，隧道有无压痛询问平时换药情况是否使用莫匹罗星等预防感染做好检查记录（二）检查腹膜透析导管出口随访内容隧道炎正常出口有无分泌物及性质（二）检查腹膜透析导管出口随访内容隧道炎正常按腹膜平衡试验（PET）和检测Kt/V的操作流程留取患者血、尿和腹透液标本送检。（三）留取血、尿和腹透液标本随访内容每6个月更换外接短管，并做登记。（四）更换外接短管腹透护士实时收集检查结果

6、，进行准确记录，并完成PET、Kt/V、CCr计算。如有特殊情况及时报告腹透主管医生进行处理。（五）检查结果回馈按腹膜平衡试验（PET）和检测Kt/V的操作流程留取患者血、随访内容根据随访检查结果，由腹膜透析医生做处方调整及开药，营养师做饮食指导。及时将调整方案反馈给患者或其家属。（六）处方调整及饮食指导由腹透护士预约下次复诊时间。（七）预约下次复诊时间随访内容根据随访检查结果，由腹膜透析医生做处方调整及开药，营 治疗初期 2周1月/次 稳定期 13月 /次 更换短管宜 6月 /次 如出现腹膜炎或意外污染则立即更换随访频率 治疗初期 2周1月/次随访频率检测指标频度血常规、肝、肾功能、血电解质

7、每13个月1次血糖、血脂、糖化血红蛋白（糖尿病患者）每13个月1次血红蛋白、红细胞及网织红细胞计数每13个月1次血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白等每13个月1次血钙、血磷、钙磷乘积每13个月1次全段甲状旁腺激素每36个月1次白蛋白、前白蛋白等每6个月1次体重指数、SGA评分每6个月1次检测频度随访检测指标及频度检测指标频度血常规、肝、肾功能、血电解质每13个月1次血糖检测指标频度高敏C-反应蛋白每3个月1次血清2微球蛋白每36个月1次血清四项传染病标志物每12个月1次心电图、胸片、心脏及血管超声等每12个月1次腹膜平衡试验开始透析24周首次检查；之后每6个月1次透析充分性评估每6个月1次残

8、余肾功能评估（Kt/V、CCr）开始透析6个月内，每月1次；6个月后每2个月1次随访检测指标及频度检测频度检测指标频度高敏C-反应蛋白每3个月1次血清2微球蛋白每3回归社会 用药情况 饮食状况 实验室检查 外口情况 一般情况 体格检查 随访内容根据以下情况，制定出个体化透析方案回归社会 用药情况 饮食状况 实验室检查 外口情况 一般情况 资 料 登 记4123定 期 随 访预 后 评 估持续质量改进（CQI）腹透患者的管理实施要点 资 料 登 记4123定 期 随 访预 常规进行资料记录 记录的内容取决于随访的内容资料记录 基本资料 临床表现 临床事件 辅助检查 转归资料 腹膜透析相关并发症

9、住院情况 及时完善的资料收集对中心质量提高和科研分析是至关重要的 常规进行资料记录资料记录 基本资料 临床表现 临床事腹膜透析登记表基本资料姓名性别年龄身份证号住址腹透ID号联系电话1联系电话2职业婚姻报销方式文化程度原发疾病PD前血透时间(月)患病时间腹透开始时间PD植管术切口位置左侧腹部右侧腹部其他 PD导管双cuff直管双cuff鹅颈管双cuff卷曲管单cuff管其他合并症：腹膜透析登记表基本资料姓名性别年龄身份证号住址腹透ID号联系随访资料随访时间 年 月 日 随访方式（电话，回院，家访） 腹透方案 CAPD， IPD， APD，其他 1.5%葡萄糖腹透液_ L _次/日 夜间留腹（是

10、， 否）2.5% 葡萄糖腹透液_ L _次/日4.25%葡萄糖腹透液_ L _次/日 生理钙（是， 否）其他PD处方 体重目前体重 kg （干腹，留腹） 目标体重 kg血压 诊室血压 / mmHg 平时血压 / mmHg 腹透相关并发症口渗漏： 口管周水肿 口皮下水肿 口外周生殖器水肿口胸腹漏 口血腹 口乳糜腹口疝气： 口腹股沟疝 口股疝 口脐疝 口切口疝涤纶套外露出液疼痛， 入液疼痛， 弥漫性腹痛 腰背痛口流进/出不畅：口蛋白/血块堵管 口网膜堵管 口移位 口其他口出口感染 出口处评分 口培养/涂片阳性：病原菌 口阴性 口未做口隧道炎 口培养/涂片阳性：病原菌 口阴性 口未做口腹膜炎 口培养

11、阳性：病原菌 口阴性口未做其它： 随访资料随访时间 年 月 日 随访方式（更换短管是 否贫血及铁状态血红蛋白 g/L， Hct %,铁蛋白 ng/ml，转铁蛋白饱和度 %骨盐代谢血钙 mmol/L，血磷 mmol/L，iPTH pg/mlAKP U/L， CO2-CP mmol/L, Vit D3 pg/ml血生化指标血钠 mmol/L；血钾 mmol/L；血氯 mmol/L血糖 mmol/L（空腹 餐后）， 糖化血红蛋白 %甘油三酯 mmol/L，总胆固醇 mmol/L,低密度脂蛋白 mmol/L，高密度脂蛋白 mmol/LKt/V、CCr、残肾功能评估一周总Kt/V腹透Kt/V 残肾Kt/

12、V一周总CCr 腹透CCr 残肾CCr尿量 ml/24h 腹透超滤量： ml/24h 血尿素 mmol/L, 肌酐 mol/L, 尿酸 mol/L传染病指标HbsAg ，HbsAb ，HbeAg ，HbeAb ，HbcAb ，HBV-DNA ，HCV抗体 ，HCV-RNA ，梅毒抗体 ，HIV抗体 ，其他 更换短管是 否贫血及铁状态血红蛋白 金葡菌筛查鼻腔拭子（阳性 阴性） 炎症状态CRP mg/L, 血沉 mm/h，2微球蛋白 mg/L心肺功能心电图 ；心脏彩超 ；颈动脉彩超 ；胸片 ；其它 ；用药情况降压药 ； 铁剂 ，促红素 ； 降磷药物 ，活性维生素D 其它： 回归社会情况能工作， 能

13、帮忙做家务， 生活能自理， 需专人护理转归转归时间 年 月 日口死亡 死亡原因 口拔管 口再置管 原因 口转血透 原因 口其他 原因 口肾移植金葡菌筛查鼻腔拭子（阳性 阴性） 炎症状态CRP 资 料 登 记4123定 期 随 访预 后 评 估持续质量改进（CQI）腹透患者的管理实施要点 资 料 登 记4123定 期 随 访预 评估指标 腹膜炎 发生率 1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何微 生物导致的感染）： a.每年发作次数（次数/年）：一段时间内某种微生物 感染次数 / 透析年 b.每两次腹膜炎发生的间隔（月）：透析月除以腹膜炎 发生次数，(多少透析月 /次) c.一定时期无腹膜

14、炎感染的患者百分比 d. 感染率的中位数：由所有患者感染率的中位数得来2010 Peritoneal Dialysis-related Infections ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONS评估腹膜炎 1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何微腹膜炎 发生率 2、住院率：为每年的住院次数或时间 可能因与ESRD有关或无关因素入院 腹透病人治疗是否有效的重要指标住院率 评估指标腹膜炎 2、住院率：为每年的住院次数或时间住院率 评估评估指标 腹膜炎 发生率 住院率 生存率 3、患者生存率：是指患者以腹膜透析作为肾脏病替代治疗存活的时间，以患者的死亡作为终点事件评

15、估腹膜炎 住院率 生存率 3、患者生存率：是指患者以腹4、技术生存率：单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占 同期腹膜透析患者总数的百分比以转为其它肾脏替代治疗（如血液透析、 肾移植）或死亡作为终点事件评估指标住院率 生存率 技术生 存率 腹膜炎发生率4、技术生存率：评估住院率 生存率 技术生 存率 腹膜炎发生患者腹膜透析技术生存通常采用生存分析目前腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之一其它导管相关并发症和患者的腹膜转运特性等也对其有影响患者腹膜透析技术生存通常采用生存分析目前腹膜炎仍是导致患者技5、腹透透析退出患者的腹膜透析治疗时间 （time on therapy，TOT）：评价腹透中心质

16、量高低的指标退出透析患者的平均透析月住院率 生存率 技术生 存率 腹透治 疗时间 评估指标腹膜炎发生率5、腹透透析退出患者的腹膜透析治疗时间住院率 生存率 技6、生活质量：可以用生活质量量表评价，如SF-36量表或肾脏生活质量量表等评估指标住院率 生存率 技术生 存率 腹透治 疗时间 腹膜炎发生率生活 质量6、生活质量：评估住院率 生存率 技术生 存率 腹透治 疗时 资 料 登 记4123定 期 随 访预 后 评 估持续质量改进（CQI）腹透患者的管理实施要点 资 料 登 记4123定 期 随 访预 腹透中心的质量提高有利于患者的生存及中心的资料总结等需要医护人员的通力合作医务人员应定期对临床

17、出现的问题进行总结，并分析原因，进一步提出改进方案。腹透中心的质量提高有利于患者的生存及中心的资料总结等腹透护士在中心站举足轻重的地位，经验丰富、耐心、亲和力强对腹透工作充满热情的护士是必需的涉及患者培训、电话随访、家庭随访指导、门诊随访等工作人员配备上应尽可能达到病员：护士比30-50:1；1、人员配备：腹透护士在中心站举足轻重的地位，经验丰富、耐心、亲和力强1、 制定并严格执行相关的临床规范 如透析病人的评估、围手术期的处理、腹膜炎的处理、 病人的随访及培训等2、规范中心的管理：定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指标报告 及相关分析结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出解决措施

18、3、定期报告： 制定并严格执行相关的临床规范2、规范中心的管理：定期的报表 提高认识及处理水平2、疑难病案讨论制度： 定期的患者教育及再培训 减少不良事件的发生，提高患者的透析质量3、患者教育及再陪训： 提高认识及处理水平2、疑难病案讨论制度： 定期的患者教育及腹透患者的管理透前宣教长期随访中的宣教与再培训内 容腹透患者的管理内 容培训形式：问题解答发放理论考核表操作考核如考核发现问题，应进行再培训。培训与再陪训培训形式：培训与再陪训1、培训对象：根据患者的具体情况患者本人家属保姆等相关人员2、培训周期：应每3个月定期随访宣教一次对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血或骨病、 透

19、析不充分或营养不良等患者要加强随访宣教，在每次出现上述临床 事件后或住院治疗时需重点进行针对性宣教培训与再陪训1、培训对象：根据患者的具体情况培训与再陪训培训内容清洁、无菌 换液操作 出口处护理 常见/紧急问题处理 饮食、饮水 锻炼 腹透记录 心理辅导 培训与再陪训培训内容清洁、无菌 换液操作 出口处护理 常见/紧急问题处理（1）反复强调清洁与无菌的概念和重要性 让被培训人员意识到遵守无菌原则是预防腹膜透析相关感染的重要措施。（2）更换腹膜透析液的操作培训可以看录像和实地操作如透析治疗是由家属来完成 必须确定该家属接受过培训且合格培训与再陪训（1）反复强调清洁与无菌的概念和重要性培训与再陪训（3）导管出口处的护理： 手术伤口愈合口良好可