结直肠癌肝转移外科治疗-2014-10-28

1、结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移: : 广泛的关注广泛的关注n发病比例高，且发病率在增加发病比例高，且发病率在增加n生物学行为好生物学行为好, , 治疗的变化治疗的变化生存的变化生存的变化n有效的药物不断出现有效的药物不断出现n外科技术，方法，理念的不断更新外科技术，方法，理念的不断更新nMDTMDT：病人获益最大化：病人获益最大化201420002004200820112000200020042007200020112011201320132013*KRAS野生型肿瘤; NOTE: 此图中的数据比较并非来自头对头的临床研究.5-FU, 5-氟尿嘧啶; FOLFIRI, 5-FU + LV + 伊

2、立替康; FOLFOX, 5-FU + LV + 奥沙利铂; IFL, 伊立替康/推注 5-FU/LV; LV, 亚叶酸; XELOX, 卡培他滨 + 奥沙利铂.1. Saltz. 2000; 2. Douillard. 2000; 3. Goldberg. 2004; 4. Hurwitz. 2004; 5. Saltz. 2008; 6. Falcone. 2007; 7. Bokemeyer. 2011; 8. Van Cutsem. 2011; 9. Douillard. 2011; 10. Passardi. 2013; 11. Heinemann. 2013; 12. Venook

3、. 2014; 13. Falcone. 2013;Venook13Saltz1Goldberg3Saltz5Bokemeyer7Saltz1Douillard2Hurwitz4Falcone6Douillard2Douillard9Van Cutsem8Falcone12Heinemann11Passardi100102025OS (月)155303540FOLFIRI + 贝伐珠单抗 TRIBE 25.85-FU/LV 推注12.6FOLFOX19.5XELOX/FOLFOX + 贝伐珠单抗 NO1696621.3FOLFOX + 西妥昔单抗 OPUS22.8*IFL14.85-FU/LV

4、 静注14.1IFL + 贝伐珠单抗 AVF2107g20.3FOLFOXIRI Italian GONO Trial 22.6FOLFIRI17.4FOLFOX + 帕尼单抗 PRIME 23.9* FOLFIRI + 西妥昔单抗 CRYSTAL23.5*化疗 + 西妥昔单抗 CALGBFOLFIRI + 贝伐珠单抗 FIRE-3 25.0*FOLFIRI + 西妥昔单抗 FIRE-3 28.7*FOLFOX或FOLFIRI ITACA 20.6FOLFOX或FOLFIRI + 贝伐珠单抗 ITACA 20.6FOLFOXIRI + 贝伐珠单抗 TRIBE 31.0化疗 + 贝伐珠单抗 CA

5、LGB29.0*29.9*靶向治疗组化疗组 Jones RP et al. Br J Surg 2011;98:1病人最佳治疗方案：如何确定病人最佳治疗方案：如何确定 肿瘤内科，结直肠外科，肝胆外科肿瘤内科，结直肠外科，肝胆外科 放疗科，病理科，影像科，介入科放疗科，病理科，影像科，介入科 众多学科可以参与众多学科可以参与CRLMCRLM的治疗，且能发挥重的治疗，且能发挥重要的作用。各个学科在不断的发展。单一学科作要的作用。各个学科在不断的发展。单一学科作用有限用有限 哪些学科参与哪些学科参与? ? 不同学科参与时机？不同学科参与时机？ 最佳方案的确定：需要最佳方案的确定：需要MDTMDT如何

6、治疗?为何选择手术治疗?LIVERMETSURVEY : SURVIVAL AFTER LIVER RESECTION Dec 2011 : 16,448 Pts - 235 Centers - 63 countries 42%9%15,509 Resected Pts939 non Resected26%1 2Liver surgery with complete resection of the metastases 5 year survival: 36% to 58% 10 year survival: 23% to 36%1.00.80.6

7、0.40.20012345678910Time (years)Survival probabilityOS and DFS curves of patients with initially unresectable disease who underwent resection after downsizing chemotherapy33%19%27%15%OS (n=184)DFS (n=184)Adam R, et al. J Clin Oncol 2009;27:18291835DFS: disease-free survival结直肠癌肝转移: 切除后的生存 Jones RP et

8、 al. Br J Surg 2011;98:1是否所有病人都可以获得手术切除的机会？BackgroundAt diagnosis, 2025% synchronous liver metastases1One-third of patients, the liver is the only metastatic site3Kemeny N. Oncology (Williston Park) 2006;20:116176.At diagnosis, 50% metachronous liver metastases 2CRC: Liver metastases resectability p

9、rofile Liver metastases80% non-resectable20% resectable1030% initially non-resectablemight become resectable7090% remain non-resectableResectionPotentialfor cure!2nd line?Active therapyNordlinger B.European Journal of Cancer(2007) 2037-2045几个定义可切除与不可切除（Resectability and Unresectbility）1转化治疗与新辅助治疗（co

10、nversion and neoadjuvant） 2Easily resectableMarginally resectable/unresectableNumberSizeDefinitelyunresectableSurgery FOLFOXOptimal therapy + surgery Palliative therapy结直肠癌肝转移可切除的定义结直肠癌肝转移可切除的定义过去过去: : 影响切除的因素影响切除的因素( (转移灶的大小转移灶的大小, ,位置位置, ,数目数目, , 肝外转移肝外转移) )现在现在: : 影响切除的因素影响切除的因素 手术的安全性手术的安全性: : 手

11、术后的残余肝脏手术后的残余肝脏30%30%（40%40%） 残余肝脏应该是有功能的肝实质残余肝脏应该是有功能的肝实质 手术的彻底性手术的彻底性: : 手术可以达到手术可以达到R0R0的切除的切除Nordlinger B. Annals of oncology,2009可切除的定义 The current definition of resectability includes: the potential for complete resection with tumor- free margins (R0 resection) preservation of at least two dis

12、ease-free liver segments (with viable vascular inflow, outflow, and biliary drainage ) FLR volume of 30%Adam, De Gramont, Figueras et al.Oncologist. 2012;17(10):1225-39.基于技术和肿瘤的原因, 对初始不可切除病例建立新的分级系统Adam, De Gramont, Figueras et al.Oncologist. 2012;17(10):1225-39.结直肠癌肝转移的诊治流程结直肠癌肝转移的诊治流程 病史 实验室检查 辅助检

13、查 影像学检查This is where all footnotes and references go.影像是外科医师的第三只眼睛CTUS，CE-USMRIPET/CTRadiology. 2010 Dec;257(3):674-84.39篇文献3391患者前瞻性未经治疗的CRLM患者ON A PER-LEISION BASIS 对单个病灶的检测敏感性，三者无明显差异ON A PER-PATIENT BASIS *P=.025，对每个病人的检测敏感性，CT低于MRI及PET/CT，MRI与PET/CT相当Mean SensitivityCT（n=38）74.4MRI(n=61)80.3FDG

14、 PET（n=8） 81.4FDG PET/CT（n=1）66.2Radiology. 2010 Dec;257(3):674-84.Mean SensitivityMean SpecificityCT（n=9）83.6*94.9MRI(n=6)88.292.5FDG PET（n=6）94.195.7FDG PET/CT（n=3）96.597.2SUBGROUP-ANALYSISRadiology. 2010 Dec;257(3):674-84.对于10mm以下病灶，MRI的敏感性明显优于CT10mm以上病灶两者相当手术方案的制定 目标：R0切除 转移灶个数、分布 转移灶位置，与大血管关系肝切

15、除后剩余肝的体积要大于全肝的30%Pierre-Alain Clavien, et al. N Engl J Med 2007;356:1545-1559.33正常肝实质切除的限量Myrian疗效评价-化疗 以CT和MRI为准 超声、PET/CT不作为疗效评价的标准Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47. PET/CT发现新病灶基线未行PET/CT检查PD基线PET/CT阴性行CT检查未发现新病灶发现新病灶PD，时间为PET/CT时间CT随访NCCN GuidelinesPotential advantages and disadvantages of preo

16、perative chemotherapy Benoist S,Nordlinger B .Ann Surg Oncol (2009) 16:23852390Our ExperienceResectable liver MetastasesHigh risk factor1Without high risk factorNeoadjuvantChemotherapySurgery潜在可切除潜在可切除CRLM: CRLM: 如何治疗如何治疗n肝转移肝转移: 20% : 20% 可切除的可切除的 80% 80% 潜在可切除或不可切除潜在可切除或不可切除n80%80%不具备手术机会的不具备手术机会的

17、CRLMCRLM：转化性化疗：转化性化疗n转化性化疗转化性化疗 肿瘤缩小肿瘤缩小 获得切除机会获得切除机会n转化的目的：转化的目的： 不是获得最大反应率，而是最佳反应率不是获得最大反应率，而是最佳反应率 最佳反应率：最佳反应率： 可切除的机会可切除的机会组别临床表现治疗目标组 0可完全切除(R0切除)的肝和/或肺转移治愈，降低复发风险组 1不可R0切除的肝和/或肺转移，化疗后可能可切除最大程度缩小瘤体组 2多发性转移，进展迅速和/或有肿瘤相关症状尽快获得缩小瘤体的临床效果, 控制疾病进展组 3多发性转移，无法手术切除，起始无症状，侵袭性疾病少防止疾病进一步进展2012 ESMO 共识转移性结直

18、肠癌患者分组Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516缩小肿瘤为其首选目标Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:13111319初始不能手术切除的结直肠癌肝转移灶，治疗后获得的有效率越高，切除率越高纳入所有mCRC患者的研究（实线）（r=0.74; P0.001）纳入经选择患者的研究（仅有肝转移，无肝外疾病） （r=0.96; P=0.002）纳入所有mCRC患者的III期研究（虚线）（r=0.67; P=0.024）有效率0.3切除率

19、0* Selected patients KRAS wtKRAS mtGroup1FOLFIRI+cetFOLFOX + cetFOLFOX + pani FOLFIRI/XELIRI + bev FOLFOX/XELOX + bev FOLFOXIRI FOLFOX/XELOX or FOLFIRI/XELIRIIRIS +(+)+(+)+(+)+FOLFOX/XELOX + bevFOLFOXIRI FOLFIRI/XELIRI + bevFOLFOX/XELOX FOLFIRI/XELIRI IRIS+(+)+(+)+2FOLFIRI + cetFOLFOX+ paniFOLFOX/XE

20、LOX + bev FOLFIRI/XELIRI + bev FOLFOXIRI FOLFOX + cetFOLFOX/XELOX or FOLFIRI/XELIRI IRIS +(+)+(+)+(+)+FOLFOX/XELOX + bevFOLFOXIRI/XELIRI + bevFOLFOX/XELOXFOLFIRI/XELIRI FOLFOXIRIIRIS+(+)+35-FU/capecitabine +/- bevFOLFIRI/XELIRI or XELOX/FOLFOXIRIScet/pani (mono) Watchful waiting/triplets (+/bev/cet/

21、pani)+(+)+*5-FU/capecitabine +/- bevXELOX/FOLFOX FOLFIRI/XELIRIIRISWatchful waiting/triplets +/bev+* Ann Oncol 2012;23:24792516no data周期周期数数最佳疗效肝脏损伤病变消失术前化疗取得最佳效果时间化疗方案：化疗方案：Folfox with or without BevacizumabWhite RB J Surg Oncol 2008;97:601化疗药物与肝损伤Cleary JM The Oncologist 2009;14:1095化疗周期：影响手术并发症术前

22、化疗大于6周期会增加大范围肝切除手术并发症Tamandl D Ann Surg Oncol 2011;18:421n转化性化疗的目的：不是使病灶消失，而是获得好的临床反应，获得手术nCRR的结果不等同于治愈n最好4个周期做疗效评估，如需继续化疗，最好2个周期评估n若出现CRR,应做病变所在肝段的切除，预防复发，CRR的病变手术中也未能切除，手术后应该介入治疗，同时密切随访（复发通常发生在CRR后的一年之内）nCRR应该尽可能避免，它使得外科医生切除病变的困难增加,有可能失去治愈的机会化疗后肝转移灶消失Ramia-Angel JM World J Gastrointest Oncol 2011;3:107外科手段 portal vein embolizationstaged hepatectomieshepatectomies with RFAPVE术前影像2011-6-1门静脉右支PVE前PVE后结直肠癌肝转移的外科其它问题切缘肝门淋巴结转移同时性结直肠癌肝转移的手术顺序？姑息切除原发灶？射频在结直肠癌肝转移的地位？This is where all footnotes and references go.切 缘CRCLM手术应切除所有病灶，切缘1mm可获得较好效果尽