4.血凝项目介绍.ppt

目的和要求 血凝系统项目应用 临床基础知识的回顾熟悉不同项目的测试方法学 原理及临床应用了解检测系统的大体构成与意义 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 生理状态下 凝血血栓 抗凝出血 凝血系统 血液凝固简称凝血 凝血系统包括凝血和抗凝两个方面 两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键 凝血是由系列凝血因子 已知的13个 参与复杂的生理过程 三个阶段 第一阶段 凝血酶原激活物 凝血活酶 形成第二阶段 凝血酶形成期第三阶段 纤维蛋白形成期两个途径 内源性 外源性 凝血过程 血液凝血因子的特性 血液凝固机制 止血 由出血开始到出血停止的整个过程凝血 血浆形成纤维蛋白凝块的过程 瀑布 学说 凝血是一系列凝血因子依次相继被激活的过程 分为三个途径 内源途径 从因子XII激活到因子X激活外源途径 从因子III激活到因子X激活共同途径 从因子X激活到纤维蛋白的形成 内源性凝血途径 intrinsicpathway 是指由因子 被激活到因子 a a Ca2 PF3复合物形成的过程 外源性凝血途径 extrinsicpathway 是指从因子 释放到因子 a Ca2 复合物形成的过程 是体内凝血的主要途径 也是发生止血血栓病理性改变的主要原因之一 共同凝血途径 commonpathway 是指从F 的激活到纤维蛋白形成的过程 它是内 外源性凝血途径后的共同凝血阶段 主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段 参与因子筛选试验外源 Ca2 PT内源 Ca2 APTT共同 Ca2 TT 抗凝及纤溶系统 正常抗凝及纤溶系统 一 细胞抗凝 单核 巨噬细胞 吞噬清除 凝血过程有关物质和产物 体液抗凝 肝素 这种抗凝作用占体内总抗凝的50 60 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1 抗凝血酶III antithrombinIII AT III AT III灭活IIa IXa Xa a XIIa 激肽释放酶 最重要的生理性抗凝系统 纤维蛋白溶解系统 fibrinolysis 纤溶系统 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶水解的过程主要作用 分解纤维蛋白 原 清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞 保持血流通畅 纤维蛋白降解机制 一 纤溶酶原激活1 内激活途径2 外激活途径3 外源激活途径 二 纤维蛋白 原 降解1 纤维蛋白原的降解2 可溶性纤维蛋白的降解3 交联性纤维蛋白的降解 血凝检测原理及项目应用 血凝的检测方法 凝固法 光学法A透射光度B散射光度法粘度法 磁珠法 发色底物法 免疫学检测法 磁珠法检测原理交替变化的磁场使磁珠产生运动 另有两个垂直方向的线圈 利用电磁感应的原理 检测磁珠的运动 血浆如果不发生凝固 磁珠的运动振幅恒定 血浆发生凝固反应时 粘度增加 磁珠运动强度衰减磁珠运动衰减到一定程度 振幅变化50 定为凝固终点 通过检测磁珠运动的相对变化 计算出凝固时间 二 粘度法 磁珠法 原理 纤维蛋白原 纤维蛋白 粘度增大 磁珠振幅衰减 传感器 记录下磁珠振幅衰减过程的时间 凝血时间 优点 不受黄疸 溶血 乳糜脂等浊度标本影响 磁珠法检测原理 磁珠法特点1 完全消除黄疸 溶血 脂肪和混浊等干扰 2 结果精确 Fib可采用弱磁场 线性达到0 1 18g L 3 感测磁珠的相对运动 振幅变化的50 计为凝固终点 不受原血浆粘度的影响 4 采用电磁场 不受磁场衰减因素的影响 光学法检测原理通过血液凝固导致吸光强度变化来判断凝固终点的方法 又分为散射比浊法和透射比浊法 散射比浊法根据待检样品在凝固过程中散射光的变化来测定凝固终点的方法 透射比浊法根据待检样品在凝固过程中吸光度的变化来测定凝固终点的方法 散乱光 光源 光源 透過光 透射光强度减少 光学法 透射光 散射光 凝固反应的进行 凝固反应的进行 凝固反应的进行 凝固反应的进行 検出部 検出部 凝固学方法 纤维蛋白原 纤维蛋白 浊度增大 透光度降低 传感器 优点 耗材相对减少 磁珠 缺点 受黄疸 溶血 乳糜脂等浊度标本影响 一 光学法原理 记录下浊度变化过程的时间 凝血时间 双磁路磁珠法与光学法原理主要区别前者是检测血浆凝固过程中磁电信号变化后者是检测该过程中光信号的变化 免疫比浊法 透射比浊 通过血浆中的抗原与乳胶试剂中特异性的抗体发生的凝集反应 导致测试杯内浊度发生改变 最终导致吸光度的改变 再通过700nm波长的测量 然后将吸光度的值转化为含量值 借助抗原抗体反应系统 检测反应终点吸光度变化值 只表示含量 不反映所检物活性 发色底物法 产色底物能够裂解出产色基团 通过显色反应 检测吸光度变化 并通吸光度值转化为百分比活性 在这一过程中显色的深浅与AT III活性成负相关 待测物 显色剂 有色溶液 以溶液呈色的深浅判断其浓度 发色底物法基本原理 各检测项目的检测方法凝固法PT APTT TT FIB PT Based FIB Clauss FactorsII V VII X VIII IX XI XII ProteinC ProteinS APC R LAC PCX HPX发色底物法Anti thrombin Heparin 普通 低分子 PLG PlasminInhibitor ProteinC免疫比浊法D Dimer FDP vWFAg vWFAct ProteinS HS CRP SF 8100检测原理 凝固法 磁珠法检测 发色底物法 透射光比色检测 波长 405nm免疫比浊法 透射光比浊检测 波长 700nm 540nm 凝血检测检测方法测试原理临床应用临床意义 凝血项目检查测定注意事项 1 所用试管必须洁净 干燥 无划痕 2 应使用对凝血因子无激活作用的塑料制品或硅化的玻璃器皿采血 3 采血要顺利 抗凝要充分 采血后应仔细检查标本有无溶血 黄疽和凝血块 任何微小的凝块都会影响测定结果 必须重新采血 4 采血后宜在2h内完成测定 4 冰箱内保存不应超过4h 5 孵育温度要控制在 37 0 0 5 温度过高或过低都可影响测定结果 6 血液离心速度要达到3000r min 时间为10min 尽可能除去血小板 离心后血浆血小板计数应 20X109 L 凝血常规四项 1 凝血酶原时间 plasmaprothrombintime PT 通常称为凝血酶原时间 PT 2 凝血酶凝固时间 thrombinclotting TCT 又称凝血酶时间 thrombintime TT 3活化部分凝血活酶 activatedpartialthromboplastintime APTT 4纤维蛋白原定量 FIB 凝血四项的检测 血浆凝血酶原时间 Prothrombintime PT 反映外源性凝血筛查口服抗凝剂监测 华法令 PT临床意义意义 PT是外源凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验 是监测口服抗凝剂的首选指标 正常参考值为11 14s 当测定值超过正常对照值3s以上为异常 据报道 在口服抗凝剂的过程中 维持PT在正常对照的1 2倍最为适宜 PT延长 1 先天性因子VII V X II缺乏和低 无 纤维蛋白原血症 2 获得性见于肝脏疾病 DIC 原发性纤溶症 VitK缺乏症 3 血循环中有抗凝物质如肝素 FDP 狼疮抗凝物质以及抗因子II V VII X的抗体存在 口服抗凝药 PT缩短 1 先天性因子V增多症 2 长期口服避孕药 高凝状态 血栓性疾病等 血浆凝血酶原时间测定 PT 实验原理 在受检血浆中加入足量的组织凝血活酶和钙离子 使得凝血活酶转变为凝血酶 测定血浆凝固所需的时间即为血浆凝血酶原时间 PT 凝块所形成的时间与血浆中的外源性的凝血因子含量呈负相关性 本试验是外源性凝血系统常用的筛检试验 血浆凝血酶原时间测定 PT III IV PL III X II VII XIII I IX VIII VII V IV III II XI XII 全血中 血浆中 PT试剂 纤维蛋白Fibrin 外原系统 测量时间 缺失 组织因子 静脉全血 缺失 枸橼酸钠 正常范围11 14sec 37 X V I XII XIII X VII IX VIII V IV II III I 磷脂 XI XIII 缺失 离心 实验流程 50ul血浆样本育温位育温180s 测试位 100ulPT试剂启动测试 更换试剂注意修改ISI值 PT结果的报告方式及参考范围 以直接测定的时间 PT 报告 s值 以PT比值 PTR 报告 ICSH规定 不再用稀释曲线或百分比 活动度 报告PTR 待测血浆PT 健康人混合冻干血浆PT 以国际标准化比值 INR 报告 用于指导口服抗凝剂用量的检测 华法令类 参考范围 11 14s 3s以上有意义PTR 0 85 1 15INR 0 8 1 24 INR ISI ISI InternationalSensitivityIndex 患者PTsec 患者PTsec均值 MNPT 国际标准化比值 INR 国际标准化比值 INR ISI 1 0试剂ISI 2 0试剂PT正常平均12sec12secPT病人sec24sec16 9secPT病人INR 24 12 2 0 16 9 12 2 0当系统误差是 23 12 1 92 15 9 12 1 761秒时的INR 25 12 2 08 17 9 12 2 22INR误差范围1 92 2 081 76 2 22 Ex 同一口服剂病人标本用两种试剂检测 关于用INR报告PT检测结果 INR的优势 1 INR可以直接反映最合适的抗凝剂使用剂量 1 5 3 0 增加病人的安性 2 使用INR报告PT 可纠正由不同类仪器 不同试剂所产生的结果差异和变化 INR PTRISI 实现实验室间结果的标准化和可比性 世界卫生组织 WHO 规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下 临床适应症INR允许范围预防静脉血栓形成2 3 3 0非髋部外科手术前1 5 2 5髋部外科手术前2 0 3 0深静脉血栓形成2 0 3 0治疗肺梗塞2 0 4 0预防动脉血栓形成3 0 4 0人工瓣膜手术3 0 4 0 国际敏感度指数 ISI ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数 是表示试剂中组织凝血活酶相对活性的指数 为使不同敏感性的组织凝血活酶在检测中能得到同样的结果所制定的共同敏感性指标 规定试剂生产厂商的产品必须标有ISIISI愈接近1 0 试剂愈敏感 敏感的试剂可得到较好的准确度和精确度 建议选用接近1 0的试剂 ISI越大 INR换算的误差也越大 PT结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类严重肝炎的诊断标准DIC的诊断标准口服抗凝剂的监测外因系出血筛选手术前常规检查 延长秒数 活性 PT比 INR 秒数和PT比 秒数和PT比 活化部分凝血活酶 activatedpartialthromboplastintime APTT 反映内源性凝血筛查APTT监测普通肝素首选指标 APTT临床意义意义 参考值 27 45sAPTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况较敏感和常用筛选试验 较正常对照值延长10s以上为异常 临床应用 活化部分凝血活酶时间 APTT 是检查内源性凝血因子的一种过筛试验 APTT是监测普通肝素首选指标 APTT延长 1 先天性因子XII XI IX VIII V X II缺乏和低 无 纤维蛋白原血症 2 获得性见于肝脏疾病 VitK缺乏症 DIC 原 继 发性纤溶亢进 肠道灭菌综合征 VitK缺乏症 3 血循环中有抗凝物质如肝素 FDP 狼疮抗凝物质以及抗因子VIII IX的抗体存在 应用肝素 口服抗凝药 APTT缩短 见于高凝状态和血栓性疾病 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 原理 在37 条件下 用硅藻土 激活剂 激活 因子 用脑磷脂 部分凝血活酶 代替血小板第3因子 测定乏血小板血浆加入Ca2 离子后凝固所需的时间即为APTT 该试验是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验 静脉全血 枸橼酸三钠 离心 APTT 活化部分凝血活酶時間 肝素治疗的监测APTT比 1 5 2 5 内源性出血筛选手术前常规 代替凝血时间 血栓倾向的诊断抗凝物质的检测DIC的诊断 APTT的临床应用 报告方式 秒值 参考值 27 45s 或与正常对照相差5s以内 正常对照10s以上者延长 正常对照5s以上者缩短 试验流程 50ul血浆样本 APTT试剂育温位育温240s 测试位加50ulCacl启动测试 纤维蛋白原定量 FIB FIB临床意义意义 FIB正常参考值2 4g L1 纤维蛋白原减少 1 5g l 见于弥散性血管内凝血 DIC 和原发性纤溶症 重症肝炎和肝硬化 也见于蛇毒治疗 如抗栓酶 去纤酶 和溶栓治疗 UK T PA 故是它们的监测指标 2 纤维蛋白原增加 纤维蛋白原是一种急性时相蛋白 其增加往往是机体的一种非特异反应 常见于下列疾病 1 感染 毒血症 肺炎 轻型肝炎 胆囊炎 肺结核及长期的局部炎症 2 无菌炎症 肾病综合症 风湿热 风湿性关节炎 恶性肿瘤等 3 其它 如外科手术 放射治疗 月经期及妊娠期也可见轻度增高3 纤维蛋白原异常 纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病 是常染色体显性遗传 患者纤维蛋白原含量可能在正常范围 但纤维蛋白原有质的异常 临床可无症或仅有轻度的出血倾向 监控 溶栓治疗的监控范围 1 2g L 1 5g L 1 2g L时引起病人出血 血栓纤维蛋白原定量测定 原理 是Clauss法 在受检血浆中加人一定量凝血酶 后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 通过比浊原理计算FIB的含量 参考值 2 4g L Fbg 纤维蛋白原含量测定 Clauss测定法 离心 实验流程 10ul血浆样本 90ul咪唑缓冲液育温位育温180s 测试位加入50ulFIB试剂启动测试报告方式 g L参考范围 2 4g L FIB检测的临床应用 监测纤维蛋白异常值DIC的诊断和监测纤溶治疗的监测机体感染和炎症的诊断血栓倾向的诊断Normalrange200 400mg dL 凝血酶时间 thrombintime TT 反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进TT主要用于检测FXIII和血浆纤维蛋白原的减少或抗凝物质的增多 监控 可用于粗略检测肝素抗凝治疗 TT临床意义意义 参考值 15 22s延长 超过正常对照3s以上 见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在 纤维蛋白原降解产物 FDP 增多 DIC 低 无 纤维蛋白原血症等 TT延长 3秒 纤维增多或肝素 类肝素抗凝物质存在 SLE 肝素 肾病 以及AT 显著提高 纤维蛋白原降解物 FDP 的增加 如DIC纤溶期 纤维蛋白原减少 纤维蛋白原机能障碍 纤维蛋白原分子异常 尿毒症缩短 高FIB血症 钙离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性 凝血酶时间 TT 原理 受检血浆中加入 标准化 的凝血酶溶液后 纤维蛋白原变为不溶性的纤维蛋白 从而出现凝固 测定血浆凝固所需要的时间为凝血酶时间 thrombintime TT TT主要用于检测血浆纤维蛋白原的减少或抗凝物质的增多 离心 实验流程 100ul血浆样本育温位育温180s 测试位加入100ulTT凝血酶启动测试报告方式 秒值参考范围 20s TT 凝血酶时间 检测的临床应用 肝素治疗的监测纤溶治疗的监测纤维蛋白 纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原血症的诊断 影响因素患者准备年龄 不同年龄不同参考区间 尤其是新生儿 婴儿不同年龄与性别 血小板功能和凝血活性不一ABO血型 O型血患者血浆vWF和因子 活性较其他血型患者低 季节变化 清晨血小板最易激活 心肌梗死的发病率最高 寒冷季节 血凝活性增加 使心肌梗死和猝死的发病率增加 影响因素生活习惯 吸烟可使血浆纤维蛋白原 vWF和其他凝血因子水平增加 并可使凝血酶生成及血小板激活增加 红葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用 中度酒 乙醇 的饮用 可抑制血小板的反应性药物 阿司匹林 非类固醇抗炎药 激素替代疗法药物 避孕药等 身体状态 疾病 月经期 妊娠期 贫血和红细胞增多症等 患者状态 患者在采血前应有15 30分钟的休息 剧烈活动可激活血小板和凝血系统 影响因素患者体位变化 从仰卧到直立 血浆容量平均减少12 结果可使血小板和凝血因子含量增加 PT和APTT时间缩短 标本采集采血技术 过程 压脉带时间超过一分钟 血细胞和血凝蛋白浓度增高 血凝的激活 采血不顺利 可引起组织因子污染 溶血 凝血 气泡产生 影响因素标本采集抗凝剂的校正 CLSI指南H21 A3推荐血凝试验的抗凝剂为枸橼酸钠 浓度为3 13 0 105mol L 或3 2 0 109mol L 血 抗凝剂 9 1 当患者Hct大于55 或低于20 时 应按下式校正 抗凝剂量 ml 0 00185 血量 ml 100 患者红细胞比容 采血部位 严禁在输液 特别是输入肝素处或附近采集凝血检测标本 影响因素标本处理PPP PLT 1 109 L 制备 离心3000r min 10minRPP对凝血检测的影响 1 血小板含有大量的磷脂 可以中和血浆中的狼疮抗凝物 2 血小板中含有PF4 能够中和标本中的肝素 3 冷冻血浆含有大量磷脂和PF4 因为冷冻可以破坏血小板 标本存放CLSI推荐止凝血试验应在标本采集和离心后4小时内完成 PT应在24小时内完成 一般情况应在采血后1h内分离血浆 4h内测定完毕 标本如不能及时检测时 应放冰箱保存 4 保存最多不能超过6h 20 可保存两周 70 可保存6月 1 所有手术前检查 外科手术 普外 骨外 妇产 五官 心脏等手术 检查病人的出凝血机能 以免术中发生危险 2 监测抗凝及溶栓治疗 如换瓣手术后 肝素治疗 口服抗凝剂 华发令 香豆素等 减少临床治疗出血发生率 3 血栓前状态监测 心肌梗塞 静脉血栓 4 弥漫性血管内凝血5 先天及后天性凝血因子缺乏 6 各类肝脏疾病及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向 7 凝血酶原及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向 8 动脉粥样硬化 9 中医活血化淤的诊疗研究 总结临床应用 PT APTT PLT结果的组合分析PTAPTTPLT临床意义延长正常正常获得性F 缺乏症正常延长正常F F 或F 缺乏或抑制物 VWD 肝素抗凝物延长延长正常维生素K缺乏症 肝病 肝素治疗延长延长减低DIC 肝病正常正常增高获得性血小板异常 尿毒症 轻型VWD正常正常正常血管异常相关疾病 如 缺乏症 遗传性血性毛细管扩张症 轻型血友病 抗凝检测 抗凝血酶 活性 AT A 测定 方法 发色底物法 原理 将过量的凝血酶加入待测血浆 与血浆中的AT III形成1 1的复合物 使之丧失转化纤维蛋白原为纤维蛋白的酶活性 剩余凝血酶作用于发底物 裂解出产色基团 显色的深浅与AT III活性成负相关 抗凝血酶 活性 AT A 测定 临床意义 1 AT 活性减低见于先天性和获得性AT 缺乏症 后者见于肝脏疾病 DIC 血栓前状态和血栓性疾病2 AT 活性增高见于血友病 口服抗凝剂 应用黄体酮等 AT 的临床应用主要包括 1 肝素抗凝治疗前AT 水平评估及肝素治疗的疗效判断 AT 活性为70 时 肝素作用约降低65 AT 活性为50 时 肝素作用只有原来的1 5 应考虑补充AT 2 易栓症诊断 3 血栓及血栓前状态风险性及预后评估 AT 水平越低 病情越严重 预后则越不良 4 DIC的病程监测 疗效判断和预后评估 5 严重肝病 肾病综合征病情判断 预防血栓 纤溶活性检测 几乎在凝血开始的同时 纤维蛋白溶解系统也被激活 纤溶活性检测 筛选试验 1 D 二聚体定性试验 D D 2 纤维蛋白 原 降解产物定性试验 FDP 诊断试验 1 D 二聚体定量试验 D D 2 纤维蛋白 原 降解产物定量试验 FDP 交联纤维蛋白的特异性产物 碎片X Y D E 是目前认为DIC实验诊断中的一个特异性较强的指标 为继发性纤溶特有的代谢物 血浆FDP升高和D Dimer的增高是继发性纤溶两个很有价值的指标 其在血浆中浓度增高 表示纤维蛋白溶解亢进 D 二聚体测定 D dimer D D D Dimer检测的临床意义 1 弥漫性血管内凝血 DIC 早期的诊断2 深静脉血栓 DVT 的筛查3 肺栓塞病人 PE 4 冠心病5 肝脏疾病及恶性肿瘤6 原发性与继发性纤溶亢进7 外科手术患者8 溶栓抗凝药物的检测9 妊娠高血压综合症 原理 当含有D 二聚体抗原的待测血浆与含有D 二聚体特异性单克隆抗体的乳胶颗粒发生抗原抗体凝集反应时 凝集程度与血浆中的D 二聚体浓度成正比 并通过相应波长下的测量 由于凝集引起的浊度的变化 进行D 二聚体的测定 实验流程 20ul血浆样本 210ulD 二聚体缓冲液育温位育温180s 测试位加入70ulD D试剂经吸吐混匀测试265s报告方式 ug ml 参考值 免疫比浊法 1ug ml 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 测定 原理和方法 常采用FDP抗体包被的乳胶颗粒悬液检测待测血浆中FDP的相对含量 若血浆中的FDP含量 5mg L则乳胶颗粒发生凝集反应 参考值 胶乳凝集法 5mg L 临床意义 纤溶活性增强的筛选 确诊试验 1 原发性纤溶2 继发性纤溶 DIC 恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病 肺血栓栓塞 深静脉血栓形成 心 肝 肾疾病 溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高 纤溶亢进性出血检测的选择 指纤维蛋白 原 和凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血 筛选实验主要检测FDP和D D FDP与D Dimer筛查实验结果分析一 FDP和D D均正常表示纤溶活性正常 表明临床出血与原发或继发性纤溶无关 二 FDP阳性伴D D阴性理论上之间与纤维蛋白原被降解而纤维蛋白未被降解 见于原发性纤溶亢进 见于肝病 术后大出血 重症DIC 纤溶初期 剧烈运动后 类风湿因子阳性 抗Rh D 抗体存在 三 FDP阴性伴D D阳性理论上只见于纤维蛋白被降解 而纤维蛋白原未被降解 见于血栓栓子自发性溶解 见于DIC 静脉血栓 动脉血栓和溶栓治疗等 四 FDP和D D均阳性表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解 见于继发性纤溶亢进 如DIC 溶栓治疗 FDPDD临床意义正常正常表明纤溶活性正常 表明继发性纤溶活性亢进 表明原发性纤溶活性亢进 表明仅有纤维蛋白降解而无纤维蛋白原降解 影响FDP和D D检测的主要因素 1 使D D FDP 假阳性 的因素 1 生理性 年龄随年龄增长而增高 80岁88 D D水平 饮食高脂饮食 酗酒 活动剧烈活动 妊娠随妊娠期延长而增高 2 病理性 先兆子痫外科手术 创伤分娩 产褥期恶性肿瘤冠心病免疫病 严重感染败血症 脓毒血症组织坏死 坏疽慢性肝病甲减结节病 3 药物性 主要是溶栓药 如SK UK rt PA等 2 使D D FDP 假阴性 的因素 1 药物因素 抗凝药 肝素 LMWH 口服抗凝剂 抗高血压药 氯沙坦