重点监控药品管理制度

重点监控药品管理制度一、总则（一）目的为加强重点监控药品管理，规范临床用药行为，促进合理用药，保障医疗质量和患者用药安全，特制定本制度。

（二）适用范围本制度适用于医院内重点监控药品的采购、储存、调配、使用、监测及相关管理活动。

（三）定义重点监控药品是指临床使用量较大、使用金额较高、临床应用风险较高、易滥用或存在不合理使用问题的药品。

二、管理职责（一）医院药事管理与药物治疗学委员会1.负责审定重点监控药品管理制度、目录及相关管理措施。2.定期对重点监控药品的使用情况进行分析、评估和决策，协调解决管理过程中的重大问题。

（二）医务部门1.负责组织医务人员进行重点监控药品合理使用培训，提高医务人员合理用药水平。2.对重点监控药品的临床应用情况进行监督检查，对不合理用药行为进行干预和纠正。

（三）药学部门1.负责重点监控药品的采购计划制定、供应保障及库存管理。2.开展重点监控药品临床应用监测，定期向相关部门反馈监测数据及分析结果。3.参与重点监控药品合理使用培训和临床用药指导，为临床提供药学技术支持。

（四）临床科室1.负责本科室重点监控药品的合理使用，严格掌握用药适应证、禁忌证和用法用量。2.对本科室重点监控药品的使用情况进行统计、分析和上报，配合医院开展相关管理工作。

（五）医保部门1.按照医保政策规定，对重点监控药品的医保支付进行审核和管理。2.监测重点监控药品医保费用使用情况，对异常费用进行分析和预警。

三、重点监控药品目录管理（一）目录制定原则1.参考国家及地方卫生健康部门发布的重点监控合理用药药品目录，结合医院实际用药情况，综合考虑药品的使用频率、金额、不良反应、临床应用风险等因素。2.优先选择临床使用量大、费用高、存在不合理使用倾向且可替代的药品纳入目录。

（二）目录制定与调整程序1.药学部门定期收集、整理医院药品使用数据，进行统计分析，筛选出符合重点监控药品入选标准的品种，提出重点监控药品目录初稿。2.初稿提交药事管理与药物治疗学委员会审议，委员会根据审议意见进行修订和完善，确定医院重点监控药品目录。3.重点监控药品目录实行动态管理，每年至少进行一次调整。药学部门根据药品使用情况变化、临床指南更新、药品不良反应监测结果等因素，适时提出目录调整建议，经药事管理与药物治疗学委员会审核批准后调整目录。

四、采购与库存管理（一）采购管理1.药学部门根据临床需求和库存情况，结合重点监控药品目录，制定采购计划。采购计划应遵循合理、适量、经济的原则，避免盲目采购和积压。2.严格按照药品采购相关法律法规和医院采购制度进行采购活动，选择具有合法资质的药品供应商，确保药品质量。3.重点监控药品采购过程中应加强与供应商的沟通与协调，及时掌握药品供应动态，保障临床用药需求。对于供应紧张或可能影响临床使用的药品，应提前制定应对措施。

（二）库存管理1.建立重点监控药品库存管理制度，设置专门的库存区域或专柜存放重点监控药品，实行专人管理。2.定期对重点监控药品进行盘点，确保账物相符。及时清理过期、变质、损坏的药品，按照相关规定进行处理。3.根据药品的性质、有效期等要求，合理控制重点监控药品的库存数量和存储条件，保证药品质量稳定。对于易受温度、湿度等因素影响的药品，应严格按照药品说明书要求进行储存。

五、调配与使用管理（一）调配管理1.药房调配人员在调配重点监控药品时，应严格按照处方审核制度进行审核，确保处方用药的合理性。对不符合用药规定的处方，应拒绝调配，并及时与处方医师沟通。2.调配过程中应认真核对药品名称、规格、数量、用法用量等信息，确保调配准确无误。同时，应向患者或其家属详细说明药品的用法、用量、注意事项等，提高患者用药依从性。

（二）使用管理1.临床医师应严格掌握重点监控药品的适应证和禁忌证，遵循合理用药原则，根据患者病情、体质等因素合理选用重点监控药品，不得超适应证、超剂量、超疗程使用。2.建立重点监控药品使用审批制度。对于确需使用重点监控药品的患者，医师应填写《重点监控药品使用审批表》，详细说明用药理由、预期疗效、用药剂量和疗程等，经科室主任审核签字后，报医务部门备案。3.护士应严格按照医嘱准确给药，密切观察患者用药反应，及时记录并反馈给医师。如发现患者出现异常情况或不良反应，应立即报告医师并采取相应措施。4.加强对重点监控药品使用过程的管理，定期对使用情况进行检查和评估。药学部门应深入临床科室，了解重点监控药品的使用情况，为临床提供用药指导和建议，促进合理用药。

六、监测与评估（一）监测内容1.重点监控药品的使用数量、金额、用药频度（DDDs）等数据。2.重点监控药品的适应证、用法用量、联合用药情况等临床应用指标。3.重点监控药品的不良反应发生情况。

（二）监测方法1.药学部门利用医院信息系统（HIS）定期收集重点监控药品的使用数据，进行统计分析。2.临床药师深入临床科室，通过参与查房、病例讨论、医嘱审核等方式，对重点监控药品的临床应用情况进行实时监测和分析。3.建立重点监控药品不良反应监测报告制度，临床科室及医务人员发现重点监控药品不良反应后，应及时填写《药品不良反应报告表》，上报药学部门和不良反应监测机构。

（三）评估分析1.药学部门每月对重点监控药品监测数据进行汇总分析，形成监测报告，内容包括药品使用情况、临床应用合理性分析、不良反应发生情况等。2.每季度召开重点监控药品临床应用分析会，由药学部门汇报监测情况，医务部门、临床科室等相关人员共同参与讨论，分析存在的问题及原因，提出改进措施和建议。3.每年对重点监控药品管理工作进行全面评估，总结管理成效，查找存在的不足，为下一年度管理工作提供依据和参考。

七、干预与持续改进（一）干预措施1.对于监测发现的重点监控药品不合理使用问题，药学部门应及时向临床科室反馈，并提出整改建议。临床科室应针对问题进行分析整改，制定具体的改进措施，并将整改情况上报药学部门。2.医务部门对不合理使用重点监控药品且情节严重的医师进行诫勉谈话、警告等处理，并将结果纳入医师个人绩效考核。3.医院定期组织重点监控药品合理使用培训和考核，对考核不合格的医务人员进行再次培训或补考，直至合格。

（二）持续改进1.根据重点监控药品监测与评估结果，不断完善管理制度和目录，优化管理流程。2.加强对医务人员的培训教育，提高合理用药意识和水平。通过开展专题讲座、病例分析讨论、在线学习等多种形式，持续更新医务人员的药学知识和临床用药技能。3.加强与其他医院及相关部门的交流与合作，借鉴先进的管理经验和做法，不断改进重点监控药品管理工作，提高医院合理用药水平。

八、监督与考核（一）监督检查1.医院成立重点监控药品管理监督小组，定期对重点监控药品的采购、储存、调配、使用等环节进行监督检查，确保各项管理制度落实到位。2.监督小组检查内容包括重点监控药品目录执行情况、采购渠道合法性、库存管理规范性、处方审核与调配准确性、临床用药合理性等。3.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求责任部门限期整改，并跟踪整改落实情况。

（二）考核评价1.建立重点监控药品管理考核评价制度，将重点监控药品管理工作纳入科室和个人绩效考核体系。2.考核评价指标包括重点监控药品使用金额控制、合理用药指标达标率、不良反应报告率、患者满意度等。3.根据考核评价结果，对在重点监控药品管理工作中表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励；对工作不