医院感染管理制度37426

医院感染管理制度37426一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员、患者和探视人员。3.职责分工医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理政策、规划和制度，审议重大医院感染事件，指导、协调医院感染管理工作。医院感染管理部门：具体负责医院感染管理的日常工作，包括监测、防控措施落实、培训、指导等。临床科室：科室主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染防控措施的落实，组织开展本科室医院感染监测、报告和防控工作。医务人员：严格遵守医院感染管理相关制度和操作规程，履行医院感染防控职责，做好患者医院感染预防和控制工作。

二、医院感染监测1.监测方法全面综合性监测：对医院所有患者和工作人员的医院感染及其相关危险因素进行全面监测。目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点环节、重点人群和主要感染部位开展的医院感染监测。病例监测：临床科室医生及时发现医院感染病例，按照规定填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理部门。2.监测指标医院感染发病率：一定时期内住院患者中发生医院感染新发病例的频率。医院感染现患率：在特定时间点，对医院内住院患者进行横断面调查，统计医院感染现患病例数及现患率。病原体送检率：感染患者病原学诊断标本的送检例数与感染患者总例数之比。抗菌药物使用率：使用抗菌药物的住院患者数与同期住院患者总数之比。抗菌药物使用强度：每日住院患者抗菌药物使用总DDD数与同期住院患者总人天数之比。3.监测资料收集与分析医院感染管理部门定期收集各科室医院感染监测数据，进行整理、汇总和分析。对监测数据进行趋势分析、对比分析等，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，为制定防控措施提供依据。

三、医院感染防控措施1.标准预防认定所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，医务人员在诊疗、护理操作过程中，应采取标准预防措施。包括手卫生、使用个人防护用品、安全注射、正确处理污染的医疗器械和物品等。2.手卫生制定并落实手卫生管理制度，配备合格的手卫生设施，如流动水洗手设施、洗手液、速干手消毒剂等。医务人员应掌握正确的洗手方法和时机，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。3.隔离预防根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。标识明确，确保医务人员正确实施隔离措施，防止感染传播。对隔离患者的医疗废物、分泌物、排泄物等进行规范处理。4.消毒灭菌合理使用消毒灭菌方法，根据物品的性质、污染程度选择合适的消毒灭菌剂和消毒灭菌方法。严格按照消毒灭菌操作规程进行操作，确保消毒灭菌效果。定期对消毒灭菌设备进行维护、监测和校验。5.医疗废物管理严格按照医疗废物分类目录对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。医疗废物容器应符合要求，并有明显的警示标识。医疗废物运送人员应做好防护，防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物处置单位应具备相应资质，定期对医疗废物进行无害化处理。6.环境卫生管理加强医院环境卫生管理，保持医院环境清洁、整齐、通风良好。定期对医院环境进行清洁、消毒，重点区域如手术室、重症监护病房、产房等应增加消毒频次。对医院的污水处理系统进行监测和维护，确保污水达标排放。

四、重点部门医院感染防控1.手术室严格遵守手术室无菌操作规程，进入手术室的人员应更换手术室专用工作服、鞋帽、口罩等。手术器械、物品等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保手术过程中的无菌状态。加强手术室空气、物体表面和医务人员手的消毒监测，定期进行环境卫生学监测。2.重症监护病房（ICU）严格执行探视制度，限制探视人员数量和探视时间，探视人员应做好个人防护。加强患者的呼吸道管理，严格执行无菌吸痰操作，防止交叉感染。对各种侵入性操作，如中心静脉置管、导尿管等，应严格掌握适应证，加强护理，预防导管相关感染。定期对ICU环境进行清洁、消毒，保持空气清新，物体表面清洁。3.产房产房布局合理，严格区分清洁区、半清洁区和污染区。助产人员应严格遵守无菌操作规程，做好手卫生和个人防护。对分娩过程中使用的器械、物品等进行严格消毒灭菌，防止产褥感染。加强产房空气、物体表面和医务人员手的消毒监测。4.新生儿病房严格执行新生儿病房消毒隔离制度，保持病房环境清洁、温暖、舒适。工作人员进入新生儿病房应更换工作服、洗手、戴口罩，严格遵守无菌操作原则。加强新生儿的皮肤护理、口腔护理，预防感染。对新生儿使用的奶瓶、奶嘴等物品应严格消毒，做到一人一用一消毒。5.血液透析室建立健全血液透析室医院感染管理制度，严格执行操作规程。加强透析用水和透析液的质量管理，定期进行水质监测。对透析设备、管路等进行严格消毒，防止交叉感染。医务人员应做好手卫生和个人防护，防止职业暴露。6.内镜室内镜的清洗、消毒、灭菌应严格按照规范进行，确保内镜消毒灭菌效果。加强内镜清洗消毒设备的维护和管理，定期进行监测和校验。对不同患者使用的内镜应进行严格的清洗消毒，防止交叉感染。医务人员在操作过程中应做好个人防护。

五、抗菌药物合理应用1.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物使用适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。按照抗菌药物分级管理原则，合理使用抗菌药物，避免越级使用。控制抗菌药物预防性使用，避免无指征的预防用药。2.抗菌药物使用管理建立抗菌药物临床应用管理责任制，明确各级医师抗菌药物使用权限。定期对医务人员进行抗菌药物合理应用培训，提高医务人员合理用药水平。医院感染管理部门定期对各科室抗菌药物使用情况进行监测、分析和反馈，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行干预。3.抗菌药物使用监测与评估定期统计各科室抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率等指标，进行排名和公示。对使用抗菌药物的患者进行跟踪评估，观察治疗效果，及时调整用药方案。对抗菌药物超常使用情况进行调查和分析，采取有效措施进行干预。

六、医院感染暴发报告与处置1.报告制度医院发生医院感染暴发时，科室负责人应立即向医院感染管理部门报告，并积极采取控制措施。医院感染管理部门接到报告后，应在规定时间内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.处置流程医院感染管理部门接到报告后，应立即组织专家进行调查和分析，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察和预防措施。加强医院环境的消毒、灭菌工作，对可能污染的物品和场所进行重点消毒。及时总结经验教训，制定改进措施，防止医院感染暴发再次发生。

七、培训与教育1.培训计划医院感染管理部门制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、技能操作等。2.培训实施根据培训计划组织开展培训工作，培训方式可采用集中授课、现场演示、网络培训等多种形式。定期对培训效果进行考核，考核结果与医务人员的绩效挂钩。3.教育宣传开展医院感染防控知识宣传教育活动，提高医务人员、患者和探视人员的医院感染防控意识。通过医院内部刊物、宣传栏、电子显示屏等多种渠道宣传医院感染防控知识。

八、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对各科室医院感染防控措施落实情况进行监督检查，发现问题及时提出整改意见。检查内容包括手卫生、隔离措施、消毒灭菌、医疗废物管理等。