抗菌药物管理工作组职责AMS

抗菌药物管理工作组职责AMS一、引言抗菌药物管理是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于保障患者安全、提高医疗质量、遏制细菌耐药具有至关重要的意义。抗菌药物管理工作组（AntimicrobialStewardshipTeam，AMS）作为负责医疗机构抗菌药物管理工作的专业团队，承担着制定和实施抗菌药物管理策略、监测抗菌药物使用情况、促进合理用药等重要职责。本文档详细阐述了抗菌药物管理工作组的各项职责。

二、组织架构与成员职责（一）组织架构抗菌药物管理工作组通常由医院感染管理部门、药学部门、临床微生物实验室、医务部门、护理部门以及相关临床科室的专家组成。工作组设组长一名，由医院分管领导担任，负责全面领导和协调抗菌药物管理工作。副组长若干名，分别来自各相关部门，协助组长开展具体工作。

（二）成员职责1.组长职责负责组织制定抗菌药物管理工作的总体目标、政策和规划。协调各部门之间的工作，解决抗菌药物管理工作中出现的重大问题。监督抗菌药物管理工作的实施情况，定期向上级领导汇报工作进展。2.医院感染管理部门成员职责负责监测医院感染的发生情况，分析抗菌药物使用与医院感染的相关性。制定并实施医院感染防控措施，指导临床科室合理使用抗菌药物，预防和控制医院感染的发生。参与抗菌药物临床应用监测数据的收集、分析和反馈工作。3.药学部门成员职责负责抗菌药物的供应管理，确保药品质量和供应渠道的畅通。开展抗菌药物临床应用监测，分析用药合理性，为临床提供药学专业技术支持。参与抗菌药物管理相关制度和规范的制定，对临床用药进行审核和点评。组织开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的药学知识水平。4.临床微生物实验室成员职责负责临床标本的微生物检测和药敏试验，及时准确地为临床提供病原菌检测结果和药敏报告。分析医院内病原菌的分布及耐药情况，为抗菌药物的合理使用提供依据。参与抗菌药物管理工作组组织的相关培训和会议，提供技术支持和建议。5.医务部门成员职责负责协调临床科室之间的工作，推动抗菌药物管理工作在全院的有效实施。将抗菌药物合理使用纳入医疗质量管理体系，制定相关考核指标，对临床科室和医务人员进行考核。组织对医务人员进行抗菌药物合理使用培训和教育，提高医务人员的业务水平。6.护理部门成员职责负责指导护理人员正确执行抗菌药物医嘱，观察患者用药反应，及时发现和报告药物不良反应。协助开展抗菌药物合理使用的宣传教育工作，提高患者和家属对抗菌药物的认识。参与抗菌药物管理相关工作的质量控制，确保护理工作中的抗菌药物使用规范。7.临床科室成员职责严格按照抗菌药物临床应用指导原则和医院抗菌药物管理制度，合理使用抗菌药物。负责本科室抗菌药物使用情况的监测和分析，及时发现和纠正不合理用药行为。配合抗菌药物管理工作组开展各项工作，积极参与培训和教育活动，提高本科室医务人员的抗菌药物合理使用水平。

三、抗菌药物管理工作目标（一）总体目标1.提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药安全。2.降低抗菌药物使用率和使用强度，减少细菌耐药的发生。3.规范抗菌药物临床应用行为，促进抗菌药物合理使用长效机制的建立。

（二）具体目标1.住院患者抗菌药物使用率：控制在一定比例以下（具体比例根据医院实际情况和相关规定确定）。2.门诊患者抗菌药物处方比例：逐步降低至合理水平。3.抗菌药物使用强度（AUD）：达到规定的目标值。4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例：控制在合理范围内。5.特殊使用级抗菌药物使用率：严格控制在较低水平。6.细菌耐药率：保持在稳定且合理的范围内，不出现异常升高。

四、抗菌药物管理工作内容（一）制定抗菌药物管理规章制度1.根据国家相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则以及医院实际情况，制定抗菌药物采购、储存、使用、监测、评价等一系列管理制度。2.明确抗菌药物分级管理目录，对不同级别抗菌药物的使用权限、处方审核流程等做出详细规定。3.建立抗菌药物临床应用预警机制，设定各类抗菌药物使用率、使用强度等指标的预警阈值，当指标超出阈值时，及时采取相应的干预措施。

（二）抗菌药物采购与供应管理1.定期评估医院抗菌药物供应目录，根据临床需求、细菌耐药情况等因素，调整供应目录，确保供应的抗菌药物品种适宜、数量合理。2.严格控制抗菌药物的采购渠道，选择具有合法资质的药品供应商，确保药品质量。3.加强抗菌药物库存管理，定期盘点，防止药品积压和过期失效。

（三）抗菌药物临床应用监测1.建立抗菌药物临床应用监测系统，对全院抗菌药物使用情况进行实时监测。监测内容包括抗菌药物使用率、使用强度、使用品种、使用疗程、联合用药情况、I类切口手术预防用药情况等。2.定期收集、整理和分析监测数据，形成监测报告，及时反馈给临床科室和相关部门。3.针对监测中发现的问题，进行深入调查和分析，制定针对性的改进措施，并跟踪改进效果。

（四）抗菌药物处方与医嘱审核1.药学部门设立专门的处方点评小组，定期对门诊和住院患者的抗菌药物处方与医嘱进行审核。2.审核内容包括抗菌药物使用的适应证、药物选择、剂量、用法、疗程、联合用药等是否合理。3.对于不合理处方与医嘱，及时与临床医师沟通，提出修改建议，并记录在案。对频繁开具不合理处方的医师进行诫勉谈话、培训等干预措施。

（五）抗菌药物合理使用培训与教育1.制定抗菌药物合理使用培训计划，定期组织对医务人员进行培训。培训内容包括抗菌药物临床应用指导原则、医院抗菌药物管理制度、细菌耐药知识、合理用药案例分析等。2.针对不同岗位的医务人员，开展分层培训。如新入职医师培训侧重于抗菌药物基础知识和基本使用规范；中级职称医师培训侧重于抗菌药物的合理选择和联合用药；高级职称医师培训侧重于特殊情况下抗菌药物的使用决策和细菌耐药监测等。3.采用多种培训方式，如专题讲座、病例讨论、在线学习等，提高培训效果。

（六）抗菌药物临床应用评价1.建立抗菌药物临床应用评价指标体系，定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行评价。评价指标包括抗菌药物使用率、使用强度、合理用药率、细菌培养送检率等。2.根据评价结果，对表现优秀的临床科室进行表彰和奖励，对存在问题的科室进行督促整改。3.将抗菌药物临床应用评价结果与科室绩效考核、医务人员职称晋升、评优评先等挂钩，促进科室和医务人员积极参与抗菌药物管理工作。

（七）细菌耐药监测与防控1.临床微生物实验室定期开展细菌耐药监测工作，分析医院内常见病原菌的耐药趋势。2.及时向抗菌药物管理工作组报告细菌耐药监测结果，为抗菌药物的合理使用提供科学依据。3.根据细菌耐药情况，调整抗菌药物临床应用策略，指导临床医师合理选用抗菌药物。4.加强医院感染防控措施，严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等，减少医院感染的发生，降低细菌耐药的传播风险。

五、抗菌药物管理工作流程（一）抗菌药物采购流程1.临床科室根据业务需求，填写抗菌药物申购申请表，提交药学部门。2.药学部门对申购申请进行审核，结合医院抗菌药物供应目录、库存情况以及临床需求等因素，提出审核意见。3.审核通过的申购申请报医院药事管理与药物治疗学委员会审批。4.药事管理与药物治疗学委员会批准后，由药学部门按照规定的采购渠道进行采购。

（二）抗菌药物处方开具流程1.医师根据患者病情，按照抗菌药物临床应用指导原则和医院抗菌药物管理制度，选择合适的抗菌药物开具处方。2.处方开具后，经药师审核。药师重点审核抗菌药物使用的适应证、药物选择、剂量、用法、疗程、联合用药等是否合理。3.对于审核合格的处方，药师予以调配发药；对于审核不合格的处方，药师与医师沟通，提出修改建议，医师修改后重新审核。

（三）抗菌药物医嘱审核流程1.护士在执行抗菌药物医嘱前，对医嘱进行初步核对，确保医嘱的准确性。2.药师对抗菌药物医嘱进行全面审核，审核内容同处方审核。3.药师发现不合理医嘱时，及时与医师沟通，医师如有异议，可进行讨论和协商。如仍无法达成一致意见，可提交抗菌药物管理工作组进行讨论决策。4.经审核合格的医嘱，护士方可执行；审核不合格的医嘱，护士不得执行，并及时反馈给医师进行修改。

（四）抗菌药物使用监测与数据分析流程1.医院信息系统定期收集抗菌药物使用数据，包括患者基本信息、用药品种、剂量、疗程等。2.药学部门对收集到的数据进行整理和汇总，按照设定的监测指标进行计算和分析。3.分析结果以报表、图表等形式呈现，形成抗菌药物临床应用监测报告。4.将监测报告反馈给临床科室和相关部门，同时针对监测中发现的问题提出改进建议和措施。

（五）抗菌药物不合理使用干预流程1.处方点评小组或药师在审核过程中发现抗菌药物不合理使用情况，及时记录并与临床医师沟通。2.对于轻度不合理使用情况，通过电话、面对面沟通等方式向医师反馈，提出改进建议。3.对于中度不合理使用情况，组织相关专家进行病例讨论，分析原因，向医师发出书面整改通知，并跟踪整改情况。4.对于重度不合理使用情况，提交抗菌药物管理工作组进行讨论，根据情节严重程度给予相应的处罚措施，如诫勉谈话、暂停处方权等，并在全院进行通报。

六、抗菌药物管理工作质量控制（一）质量控制标准1.抗菌药物各项管理指标符合国家和医院制定的目标要求。2.抗菌药物采购、储存、使用等环节符合相关法律法规和医院管理制度的规定。3.抗菌药物临床应用监测数据准确、完整，分析结果及时、可靠。4.抗菌药物处方与医嘱审核工作规范，不合理处方与医嘱比例控制在合理范围内。5.抗菌药物合理使用培训与教育工作有效开展，医务人员对抗菌药物合理使用知识的掌握程度达到规定要求。6.抗菌药物临床应用评价工作客观、公正，评价结果能够真实反映临床科室的抗菌药物使用情况。

（二）质量控制方法1.定期检查：抗菌药物管理工作组定期对各部门的抗菌药物管理工作进行检查，包括制度执行情况、数据上报情况、培训记录等。2.数据抽查：对抗菌药物临床应用监测数据进行随机抽查，核实数据的准确性。3.处方点评：定期开展抗菌药物处方点评工作，对抗菌药物处方与医嘱的合理性进行评价。4.满意度调查：通过问卷调查、现场访谈等方式，收集医务人员、患者及家属对抗菌药物管理工作的满意度，了解工作中存在的问题和不足。

（三）质量改进措施1.根据质量控制结果，分析存在的问题及其原因。2.针对问题制定具体的改进措施，并明确责任部门和责任人。3.跟踪改进措施的实施效果，对效果不明显的措施进行调整和优化。4.将质量改进情况纳入抗菌药物管理工作的持续改进机制，不断提高抗菌药物管理工作质量。

七、抗菌药物管理工作的持续改进（一）定期评估与总结1.抗菌药物管理工作组定期（每季度或每半年）对管理工作进行全面评估，总结工作成效和经验教训。2.评估内容包括抗菌药物管理指标的完成情况、管理制度的执行情况、各项工作流程的运行效果、医务人员的参与度等。3.根据评估结果，撰写评估报告，向上级领导汇报，并在工作组内部进行讨论，为下一步工作提供参考。

（二）根据反馈调整策略1.广泛收集来自临床科室、医务人员、患者及家属等各方面的意见和建议，了解抗菌药物管理工作中存在的问题和需求。2.对收集到的反馈信息进行分析整理，结合国家政策法规的变化、医院发展的需要以及细菌耐药形势等因素，及时调整抗菌药物管理策略和措施。3.确保调整后的策略和措施具有针对性、科学性和可操作性，能够更好地适应实际工作的要求，不断提高抗菌药物管理工作水平。

（三）持续学习与借鉴先进经验1.组织抗菌药物管理工作组成员参加国内外相关学术会议和培训活动，及时了解抗菌药物管理领域的最新研究成果和先进经验。2.关注其他医院在抗菌药物管理方面的成功做法，结合本院实际情况