住院部病历质控制度

住院部病历质控制度一、前言

为保证住院部病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高病历质量，制定本病历质控制度。本制度旨在明确病历保存、管理、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的要求，确保医疗质量和安全。全体医务人员应严格遵守本制度，切实加强病历质量控制，为患者提供优质医疗服务。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：住院病历应按照规定进行保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2.保存期限：住院病历原则上应保存30年。特殊情况需延长保存期限的，应报请医院批准。

3.保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，防止受潮、受损、丢失；电子病历应存储在医院信息系统内，确保数据安全。

4.保存内容：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、检查检验报告、治疗记录、护理记录、手术记录、出院记录等。

5.保存责任：各临床科室应指定专人负责病历保存工作，确保病历资料完整、准确、及时归档。

6.保存检查：医院质量管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历质量。

7.病历移交：患者转科、转院或出院时，应将病历及时移交至相应科室或部门，确保病历的连续性和完整性。

8.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中应确保病历信息安全，防止泄露患者隐私。

三、病历书写

1.书写原则

（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（2）及时性：病历书写应做到及时、准确、完整，不得拖延或遗漏。

（3）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保患者诊疗过程的连贯性。

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门的规定，使用规范的医学术语。

2.书写要求

（1）字迹清楚、无涂改，确需修改时，应在错误处划线并在旁边签名确认。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、手术记录、护理记录等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水、铅笔等易于涂改的书写工具。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）及时性：患者出院后，应在规定时间内完成病历的整理、审核和归档工作。

（2）完整性：归档病历应确保内容完整，不得有遗漏或缺失。

（3）有序性：病历归档应按照规定顺序排列，便于查阅和检索。

2.归档流程

（1）整理：医务人员应将病历按照规定顺序整理，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、治疗记录、护理记录、手术记录、出院记录等。

（2）审核：科室负责人或指定专人对病历进行审核，确保病历内容的真实性和完整性。

（3）归档：将审核合格的病历装入病历袋，按照规定顺序放入病历柜，并进行编号登记。

（4）病历柜管理：病历柜应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，指定专人负责管理。

3.归档责任

各临床科室应指定专人负责病历归档工作，确保病历归档的及时性、完整性和有序性。医院质量管理部门应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历质量。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）合法性：病历查阅应遵循相关法律法规，保护患者隐私，确保合法合规。

（2）必要性：查阅病历应以医疗、教学、科研等必要工作为目的，不得随意查阅无关病历。

（3）权限管理：病历查阅实行权限管理，医务人员需根据工作需要申请相应的查阅权限。

2.查阅流程

（1）申请：医务人员需查阅病历时，应向所在科室负责人提出申请，说明查阅目的和范围。

（2）审批：科室负责人对查阅申请进行审批，根据申请内容分配查阅权限。

（3）查阅：获准查阅的医务人员应在指定地点、规定时间内查阅病历，不得泄露患者隐私。

（4）记录：查阅病历时，应记录查阅人员姓名、查阅时间、查阅内容等信息，以便追溯。

3.查阅范围

（1）患者本人或法定代理人有权查阅患者病历，但需出示有效身份证件。

（2）医务工作者因诊疗、教学、科研等工作需要，可查阅相关病历。

（3）保险公司、公检法等机构在合法合规前提下，可查阅相关病历。

4.查阅监管

（1）医院质量管理部门应加强对病历查阅的监管，确保查阅行为合规、有序。

（2）对违反查阅规定、泄露患者隐私的行为，应严肃处理，并追究相关责任。

5.电子病历查阅

（1）电子病历查阅应遵循纸质病历查阅原则，实行权限管理。

（2）医院信息系统应记录电子病历查阅行为，确保可追溯。

（3）医务人员在查阅电子病历时，应确保信息系统的安全性和可靠性，防止数据泄露或损坏。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）合法性：病历复制应遵循相关法律法规，确保复制行为合法合规。

（2）必要性：病历复制应以满足医疗、保险理赔、法律诉讼等必要需求为目的。

（3）保密性：复制病历资料时，应严格保密，防止患者隐私泄露。

2.复制流程

（1）申请：需复制病历的医务人员或患者本人（法定代理人）向所在科室提出申请，说明复制目的和范围。

（2）审批：科室负责人对复制申请进行审批，同意后报医院质量管理部门备案。

（3）复制：在质量管理部门监督下，由指定人员进行病历复制。

（4）记录：复制完成后，记录复制人员、复制时间、复制内容等信息，以便追溯。

3.复制范围

（1）患者本人或法定代理人有权复制相关病历资料，需出示有效身份证件。

（2）医务工作者因工作需要，可复制相关病历资料。

（3）保险公司、公检法等机构在合法合规前提下，可复制相关病历资料。

4.复制要求

（1）病历复制应确保内容真实、完整，不得任意删减、篡改。

（2）复制病历资料时，应使用医院专用病历复制设备，确保复制质量。

（3）病历复制件需加盖“病历复制专用章”，并注明“此件仅用于XXX用途”。

5.复制监管

（1）医院质量管理部门应加强对病历复制的监管，确保复制行为合规、有序。

（2）对违反复制规定、泄露患者隐私的行为，应严肃处理，并追究相关责任。

6.复制费用

病历复制费用按照国家相关规定执行，由申请复制方承担。医院应公开病历复制收费标准，接受社会监督。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）必要性：病历封存应以保障医疗安全、患者权益和法律法规要求为前提。

（2）及时性：发生医疗纠纷或必要时，应及时对病历进行封存，确保病历资料的真实性和完整性。

（3）保密性：封存过程中，应严格保密，防止病历资料被篡改或泄露。

2.封存流程

（1）申请：发生医疗纠纷或必要时，科室负责人应向医院质量管理部门提出封存申请。

（2）审批：医院质量管理部门审批同意后，指定专人对病历进行封存。

（3）封存：在双方在场的情况下，将病历装入密封袋，并在封口处加盖封存章，注明封存日期、封存人员等信息。

（4）存档：封存后的病历应放置在安全、可靠的地方，由质量管理部门负责保管。

3.启封条件

（1）医疗纠纷解决：在医疗纠纷得到妥善解决后，经医院质量管理部门批准，可启封病历。

（2）法律诉讼需要：在法律诉讼过程中，根据法院要求，可启封病历。

（3）其他特殊情况：经医院质量管理部门审批，认为有必要启封病历的，可进行启封。

4.启封流程

（1）申请：需启封病历的部门或个人向医院质量管理部门提出启封申请，说明启封原因。

（2）审批：医院质量管理部门审批同意后，指定专人负责启封。

（3）启封：在双方在场的情况下，启封病历，并记录启封日期、启封人员等信息。

（4）监管：启封后的病历应继续受到监管，确保病历资料的完整性和真实性。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）全面性：病历质量管理应涵盖病历书写的各个环节，确保病历质量。

（2）持续性：病历质量管理应持续进行，不断改进，提高病历质量。

（3）责任明确：各级医务人员应明确病历质量管理责任，共同提高病历质量。

2.质量管理措施

（1）教育培训：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

（2）监督检查：医院质量管理部门应定期对病历质量进行监督检查，发现问题及时整改。

（3）考核评价：建立病历质量考核评价制度，对医务人员病历书写