骶尾部窦道的临床及病理分析

骶尾部窦道的临床及病理分析

仙女骨尾骨的软组织感染在临床上很少见。大多数治疗方法都是明确的，但仙女骨尾的通道很少。其中，文献报告的大多数都是藏毛结节，影响患者的日常生活，手术容易重复。这对医生和患者来说是一个微妙的问题。仙女骨关节后关节的治疗相对简单，对软组织感染更为复杂。笔者研究2011年5月至2012年5月收治骶尾部窦道患者7例,对其临床表现及术后病理进行分析总结,明确不同病因及其手术方式的选择。1数据和方法1.1外院治疗及并发症7例患者,其中男性3例,女性4例;年龄为22~59岁;病史8个月~10年。临床表现为骶尾部感染或慢性窦道分泌物,部分患者于外院行理疗、抗感染治疗或切开引流术、窦道刮除术、切除术等,均复发,效果不佳。患者无糖尿病史,无家族史。窦口数目不一,为1~3个,多位于骶尾部中线处,其走行朝向头侧2例,尾侧5例,利用探子可明确窦道及深度、走向。1.2方法1.2.1内容物特点的应用术前行肛门指诊,明确与直肠、肛管关系,行CT(ToshibaAquilion64排螺旋CT)平扫了解窦道性质及内容物特点,有利于鉴别诊断,同时碘海醇窦道造影后再次行CT平扫,了解窦道的范围、深度、走向及与周围组织包括直肠、骶尾骨的关系等,进而有助于手术方案的制定,明确手术范围及术中可能的损伤。由于窦口较小,采用细套管针导入,注意操作轻柔,避免窦道损伤及加重感染。有建议行直肠腔内超声,同时可排除肛瘘或肛旁脓肿等,但骶尾部窦道多数较短窄,其诊断意义不大。1.2.2术前准备因多数窦道伴有分泌物,术前1d经窦口用碘伏及0.9%氯化钠溶液多次冲洗至清亮。1.2.3窦道与周围关系该组患者完善术前CT检查,考虑骶尾部窦道局限于骶尾骨后方,范围局限,与直肠无直接关系,且骶尾骨未见明确病变或侵犯,术前判断单纯一期切除缝合并不困难的患者,术中仍需再次判断窦道与周围关系,若骶尾骨存在病变,需同时切除。在手术开始前经窦口由细套管针注入亚甲蓝染色,以确保手术中切除窦道的完整性。采取腰部麻醉或局部麻醉(1例),纵向梭形切口,均完整切除病灶,达深筋膜,一期缝合伤口,有建议若病灶较大、窦口较多,可部分缝合伤口,将两侧皮肤与骶骨筋膜缝合,中间部分由肉芽组织愈合,对伤口过大者,行“Z”形整形术或转移皮瓣覆盖缺损区,但易出现感染或缺血坏死。术后切口局部适当加压包扎,避免切口张力过大及减少渗出,并积极用抗生素抗感染治疗。1.2.4观察指标术后需观察切口有无红肿、积液,记录拆线时间及拆线后愈合情况,患者术后住院天数、术后有无复发及是否再次手术等。1.2.5病理组织检查术后石蜡病理切片明确病变性质及是否有原发病灶。1.2.6术后护理注意患者切口拆线时间及拆线后1个月、3个月切口复查情况。2结果2.1ct检查与文化检查该组患者术前均表现为慢性窦道,多伴有分泌物。CT检查考虑骶尾部窦道局限于骶尾骨后方,范围局限,与直肠无直接关系,且骶尾骨未见明确病变或侵犯(图1)。2.2清创持续负压封闭引流患者术前均表现为慢性窦道,多伴有分泌物,局限于骶尾骨后方,骶尾骨未受累,均达到完整切除(术中亚甲蓝染色支持,术后剖视标本见蓝染区域完整切除),单纯一期缝合,2例留置引流管,1例留置引流条,其余4例未置入引流管;引流条24~48h拔除,引流管72h拔除。1例患者术后伤口出现局部裂开伴组织坏死,于术后10d行伤口清创+持续负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD),1周后去除VSD,见创面肉芽饱满,予全层缝合关闭伤口,术后1个月伤口愈合良好出院。其余6例患者均一期愈合,术后3~5d出院,10~12d拆线,随访3~15个月未见复发。该组患者均未行off-midline手术。2.3鱼肉囊的病理学检测2例患者年龄较大(42岁、59岁),均为女性,术后病理学诊断为表皮样囊肿,内有鱼鳞样片状物及大量灰白色脂样物(图2)。其余5例患者年龄22~28岁,男女比为3∶2,术后病理组织为炎性肉芽组织或符合窦道改变。2.4术后护理6例患者切口愈合良好,未见复发;1例复发患者经清创引流等治疗后伤口愈合。2.5并发症术后患者伤口未见缺血坏死,除1例藏毛囊肿患者外,其余伤口未出现明显感染。3藏毛窦的部位、年龄及手术治疗的原则骶尾部窦道患者因慢性窦道间断或持续有分泌物,可伴疼痛等不适,需间断休息或反复就医,影响生活和工作,而经过保守治疗,如药物或引流等无改善后,需行手术切除,手术指征明确。文献报道中,骶尾部窦道多为藏毛窦,但也存在其他可能,如该组患者中2例为表皮样囊肿,单纯手术切除效果较好,可一期愈合,正确认识并处理这类疾病尤为重要。目前,藏毛窦的后天获得性理论更为人们接受。认为青春期后臀沟中线加深,形成小凹陷,脱落的毛发或皮肤碎屑因臀部活动,刺入或经负压吸入小凹陷,导致慢性炎症反应,窦道形成。故多见于青年,该组病例符合。骶尾部藏毛窦的主要诊断是骶尾部急性脓肿或慢性分泌性窦道,局部可有急性炎症表现。窦口多位于臀沟处(中线位),窦道的走行多指向头侧,鲜有向下朝向肛管者,内藏毛发可为诊断提供有力证据,但非必要依据,且藏毛窦多位于骶尾部,男性多见,多见于臀沟深、毛发多者。该组中除了2例明确为表皮样囊肿,其他均应为藏毛窦,但其临床表现也有不符之处,如窦口的走行,仅有1例符合文献报道中的指向头侧。5例藏毛窦中,男女比例为3:2,男性多于女性,但女性发病率并非明显低于男性。表皮样囊肿可发生于任何部位,分为先天性和后天获得性,先天性少见,系胚胎发育时期遗留于组织中的外胚层细胞发展形成的囊肿,后天获得性多见于成人,可能因皮肤外伤破裂时表皮组织随外力或异物穿刺植入皮下组织内继续增殖生长而成,多与创伤或手术等有关,而临床很少有典型病因。根据该组患者的结果,对于中老年女性,其骶尾部慢性窦道可能为表皮样囊肿所致,而非藏毛窦,当有内容物时,应注意其性状,表皮样囊肿内可见鳞样片状物及灰白色脂样物,病史较长,多单发窦口。部分患者曾行手术切除,出现术后复发,考虑与手术切除不彻底相关。对此,建议术前完善窦道造影后行CT检查,明确其深度,术中行亚甲蓝染色,以争取达到完整切除,避免病灶残留、复发。手术治疗上,因术前没有明确其病理诊断,手术方式一致,表皮样囊肿经完整切除,其术后愈合好,藏毛窦患者有愈合不良病例,可能与臀沟及毛发的存在有关。术后是否留置引流对预后无明显影响,可根据手术创面酌情选择。对于多窦口或范围较大者及手术治疗失败者建议采用off-midline缝合,其代表为Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣[5~7]及V-Y皮瓣缝合,而Bascom提出的“裂上提”(cleftliftprocedure)技术,对之前的方法进行了改进,术后恢复快,复发率低。对于骶尾部窦道患者,根据其年龄及相关病史,尤其是分泌物性状,可给予初步的诊断,其治疗的方法无明显差异,预后可能不同。另外,骶尾部需鉴别小儿畸胎瘤及成人畸胎瘤的可能,可伴感染,若为畸胎瘤,保守治疗无效,手术切除是唯一选择,其鉴别上需注意渗出液的性状,非感染脓性液的表现,同时术前的CT有诊断价值。4藏毛窦的手术处理骶尾部窦道影响患者生活,需积极处理,少数可保守治疗好转,多数