围手术期镇痛的现状与进展

围手术期镇痛的现状与进展

近年来，天麻和外科外科领域的一个重要概念变化是对每周手术期间疼痛的高度重视。手术后疼痛被认为是“第五生命体征”，与血压、心率、呼吸、体温和其他生命体征相同，并进行了相应的治疗。随着疼痛理论、镇痛药物、设备及镇痛技术的不断发展,目前已可使病人在无痛和较为舒适的状态下度过术后恢复期。1术后疼痛与康复围手术期包括术前、术中和术后3个阶段,而手术后疼痛则是围手术期病人的主要痛苦所在。调查发现,手术后约30%~75%的病人有明显疼痛,其中49%为中度疼痛、23%为重度疼痛、8%为极重度疼痛。Warfield等的调查发现,术前有57%病人会因为担心术后疼痛而忧虑,其中42%病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复。但在以往,由于医护人员及病人本身存在的一些偏见,普遍认为术后疼痛不可避免,从而严重阻碍了对手术后疼痛的积极治疗。现有的研究表明,术后疼痛不仅可造成病人痛苦和心理损害,而且增加术后并发症的发生率,同时延长恢复时间。积极有效的镇痛,不仅可消除疼痛和精神紧张,使病人较舒适地度过术后恢复期;还可以降低围手术期心血管并发症的发生率,使病人敢于深呼吸和咳嗽,从而降低手术后肺不张和肺部感染的发生率,有利于病人早期下床活动,促进胃肠道功能恢复。此外,有效的镇痛治疗还可以增强病人免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。因此,进一步深入开展围手术期镇痛治疗是非常必要的。2疼痛治疗常用的药物2.1围手术期疼痛治疗传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。继芬太尼之后,又相继合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼(carfentanil)和罗芬太尼(lofentanil)等一系列新型阿片类镇痛药。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性,在围手术期疼痛治疗中日益受到重视。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在国内市场销售,而瑞芬太尼国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100;而芬太尼、阿芬太尼椎管内与静脉内用药的有效镇痛药量基本相等;舒芬太尼椎管内用药所需镇痛用药量则大于静脉内用药。阿片类镇痛药不同用药途径产生不同镇痛效应的机制比较复杂,主要与药物的脂溶性相关。脂溶性越低,则药物越不易通过硬膜和(或)蛛网膜,椎管内用药产生镇痛效应所需的药量越小,维持时间越长。高脂溶性药物由于易于通过硬膜和(或)蛛网膜,因而椎管内用药起效较脂溶性低的药物快,但在药物通过水相区域时,却严重阻碍高脂溶性药物向脊髓上的运送,而且高脂溶性药物与硬膜外腔脂肪组织或脊髓蛋白结合也多,只有很少一部分能与脊髓灰质上的阿片受体结合,因此,需要药量较大、维持时间较短。此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。2.2布比卡因和罗哌卡因局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,并且国内已可生产。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。目前国内已有多家医药公司研发的罗哌卡因进入或通过Ⅲ期临床试验,可望在短期投放市场。另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。2.3阿片类类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(COX),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等对COX-1和COX-2都有抑制作用,而COX-1主要分布在胃肠道,易引起胃肠道副作用。新型的COX-2抑制剂只选择性抑制COX-2,因此副作用较小,可替代传统非甾体类抗炎药。NSAIDs可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。NSAIDs禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。2.4刺激在东南角的持续时间氯胺酮能阻断与NMDA受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。2.5局部麻醉药液可乐定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜P物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。加入局部麻醉药液中用于椎管内或外周神经阻滞,可增强镇痛效果、延长作用时间。主要作为辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药用于椎管内术后镇痛,其缺点是可引起低血压及嗜睡。3单次给药剂量pica围手术期镇痛用药途径有口服、皮肤和黏膜贴剂、皮下注射、肌肉注射、静脉和椎管内用药等。口服用药包括NSAIDs及吗啡缓释胶囊等,仅适用于小手术可口服的病人。皮肤或口腔黏膜用药方便,如芬太尼贴剂可用于轻中度疼痛的治疗。另外,口服和皮肤黏膜用药也可作为大手术后疼痛治疗的辅助用药以及停用病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)后的继续镇痛方法。间断皮下、肌肉和静脉注射由于缺乏灵活性、镇痛不及时、镇痛效应差异大及依赖医护人员等缺点,已不作为围手术期的主要镇痛方法。椎管内镇痛用药量小、镇痛效果好且维持时间长,推荐用于围手术期疼痛治疗。PCA是近年来围手术期镇痛方法的主要进展,也是目前围手术期疼痛治疗的最好方法。3.1PCA的概念PCA即病人感觉疼痛时按压启动键,通过微处理器控制的微量镇痛泵,向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。其特点是在医生设定的剂量范围内,病人自己按需调控注入镇痛药的时机和剂量,从而达到不同条件下病人对镇痛的个体化要求。3.2PCA的技术参数(1)负荷剂量:指在PCA开始时的首次用药剂量,其目的是迅速达到镇痛所需的血浆药物浓度,使病人迅速达到无痛状态。(2)PCA剂量:又称追加量或指令量,是病人按压PCA泵后给予的镇痛药剂量。(3)锁定时间:指两次PCA用药的间隔时间。在锁定时间内,PCA泵对病人的按压用药指令不起反应,其目的是避免在前一次PCA剂量完全起效以前再次用药,是PCA的安全保证设置。(4)背景剂量:又称为持续用药量,由PCA泵自动持续输入一定量的镇痛药。(5)最大给药剂量:PCA泵在单位时间内用药剂量限定的参数,是PCA的另一安全设置。一般有1h或4h限制量,其目的是避免用药过量。(6)PCA的注药速率:可依据药物剂量、浓度以及病人对药物的需要量进行调整,最快速率可达100mL/h,一般设定在静脉PCA1~2mL/h,硬膜外PCA6~12mL/h。3.3PCA的给药模式(1)单纯PCA(P模式):完全由病人自控给药,疼痛时按压PCA泵控制键,使一定量镇痛药注入体内。(2)背景剂量+PCA(CP)模式:PCA泵自动持续输入一定量的镇痛药以达到基础镇痛,而病人仍感疼痛时通过按压控制键给予PCA剂量。(3)负荷量+背景剂量+PCA(LCP模式):LCP模式为临床最常用的模式。3.4PCA的种类3.4.1静脉PCA(PCIA)特点:(1)方法简便只需保留1条通畅的静脉通路,将PCA泵通过三通开关与静脉通路相连,镇痛药就可按设定速率进入体内。(2)起效快经静脉给药,药物起效最快,一般2~3min即可出现效果。(3)适应范围广适用于全身任何部位的术后镇痛。(4)需用药量较大与椎管内给药相比,PICA需用较大的药量才能获得满意的止痛效果,并且对运动性疼痛的镇痛效果较差。(5)对全身影响较大由于药物作用是非针对性而是全身性的,同时用药量较大,因此对全身的影响较大,尤其是以单一药物进行镇痛时更为明显,如大剂量应用阿片类药物,有可能影响胃肠运动功能的恢复。临床常用药物:(1)主要镇痛药:阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼系列、曲马多、丁丙诺啡等。(2)辅助镇痛药:可增强主要镇痛药物的镇痛作用,减少其用量,从而降低并发症和副作用的发生率。常用药物有NSAIDs、咪唑安定、可乐定、氟哌啶等。(3)预防副作用药物:如拮抗呕吐药、减少尿潴留药等。3.4.2硬膜外PCA(PCEA)特点:(1)用药量小阿片类药用量小于PCIA,尤其是低脂溶性的吗啡。(2)镇痛效果可靠阿片类镇痛药与局部麻醉药联合应用,对静息性和运动性疼痛均有满意的镇痛效果,是目前所有镇痛技术中效果最好的方法。(3)作用范围局限镇痛作用范围与硬膜外阻滞范围密切相关,适用于胸部及以下部位的镇痛。(4)阻断神经传导由于伤害性刺激、交感神经等被阻滞,从而可有效减轻应激反应,改善心肌血供,促进胃肠功能恢复。(5)全身影响小,并发症或副作用少。(6)硬膜外穿刺困难或禁忌的病人不能使用。临床常用药物:(1)局部麻醉药0.1%~0.2%布比卡因、0.1%~0.25%罗哌卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因。(2)阿片类镇痛药吗啡是硬膜外镇痛最经典的用药,镇痛作用强、持续时间长,不需连续用药。芬太尼类药需与局部麻醉药联合应用。(3)预防副作用药物如将小剂量阿片类药拮抗药、新斯的明、抗呕吐药等加入镇痛药液中以减少PCEA的副作用。虽然这方面的研究较多,但很少有公认的结论。尽管近年来术后镇痛趋向于在保证镇痛效果的前提下,尽量减少阿片类镇痛药的用量,但在PCEA中仍不宜单独使用局麻药,以避免增加低血压的发生率。3.4.3外周神经阻滞PCA(PCNA)常用于神经丛和神经干的阻滞,如颈丛、臂丛、腰丛、股神经、坐骨神经等。镇痛效果可靠,几乎无全身影响,副作用少。是近几年临床逐渐开展的镇痛技术,尤其适用于高龄和危重病人。3.4.4PCA的其它新技术PCA的新技术就是将靶控输注(TCl)概念与之相结合进行术后镇痛的技术。TCI是一种智能化的连续控制输注系统,它以药代动力学和药效动力学为基础,由微处理器计算要达到和维持设定的血药靶浓度所需的药量,并通过控制微量泵的输注速率,使之很快达到设定的靶浓度。将TCI与PCA技术相结合后,病人自控调节的是医生设定的药物靶浓度,而不是PCA剂量,这样就可以更精确和迅速的调节药物效应,从而达到更为理想的镇痛效果。目前将PCA与TCI相结合进行术后镇痛仍处于实验阶段,随着药理学研究的深入和TCI设备的改进,这一新技术有可能将为术后镇痛提供更好的方法。3.5单次椎管内镇痛椎管内(硬膜外腔或蛛网膜下腔)给阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关,维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡因脂溶性低,椎管内给药后镇痛作用强、维持时间长(单次硬膜外用2mg可达近24h的有效镇痛)、用药量小,是目前单次椎管内镇痛的唯一药物。正因为吗啡脂溶性低,易于停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢,故很容易引起延迟的呼吸抑制(注药后6~10h,甚至更长)。由于在椎管内麻醉下手术的病人进行单次椎管内镇痛极为方便,即硬膜外麻醉于手术结束时或蛛网膜下腔麻醉于麻醉给药时给予吗啡,并且非常经济,术后管理也很方便,因此,在国内仍有很多医院在应用这一技术。单次椎管内镇痛对于下腹部、下肢手术后镇痛常可取得满意效果,而对于中、上腹部或胸部手术以及大手术往往镇痛不足,需辅用其他镇痛方法。4技术方法的原则围手术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法等繁多,只有遵循一些基本原则,才能既达到最佳镇痛效果,又减少或避免其引起的并发症和副作用。4.1术后疼痛的治疗病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提。术前加强沟通,让病人了解术后疼痛情况,术后镇痛的利弊,以及可选择的镇痛药物和方法,并与病人共同商定术后疼痛治疗的方案,以取得病人的积极配合,是术后镇痛取得成功的关键。4.2手术后镇痛管理不当致疾术后镇痛涉及麻醉医生、外科医生和护士,只有加强合作和协调,才能达到更好的镇痛效果。目前,国内开展术后镇痛质量不高的原因,并不是新技术或新药品发展和应用不足,而是由于手术后镇痛管理不当所致。在美国、德国、英国等发达国家,从上世纪80年代中期开始,相继成立了急性疼痛服务(acutepainservices,APSs)的专门机构,专职负责疼痛的治疗和管理,大大提高了术后的镇痛效果,降低了并发症的发生率,使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。4.3对于疼痛程度的观察与监测由于对疼痛的感受及疼痛治疗的反应个体差异很大,因此,镇痛方案要因人而异,并在镇痛治疗过程中及时对疼痛程度进行评估,观察镇痛的副作用,以便及时调整镇痛方案,达到个体化镇痛的目的。另外,在进行镇痛治疗的同时,还需加强全身情况监测,以免因镇痛而掩盖其它症状。4.4并发症或副作用降至最低的模式多模式或平衡镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。疼痛的形成主要包括中枢神经系统的整合和感受、周围神经对伤害性刺激的传导以及神经末梢对