西太平洋区免疫与疫苗可预防疾病技术咨询组报告

西太平洋区免疫与疫苗可预防疾病技术咨询组报告

组织中国西太平洋地区（wpro）第17个免疫与疫苗预防技术咨询组（涛）于2008年7月11日在菲律宾举行。会议对免疫及疫苗可预防疾病的多项议题进行了讨论和研究,最终形成会议纪要草案,摘录如下。120关于政策执行和指导政策在2006年6月第16届会议上,TAG建议在国家多年计划中使“2006～2015年全球免疫展望与策略(GIVS)”的概念框架具有可操作性,并将该概念框架转变为全区域性的扩大免疫规划(EPI)工作。因此,TAG赞赏在制定WPRO/EPI文件“2008～2012年战略方向”取得的进展。TAG同意对近期新疫苗和未充分利用疫苗开发、消除麻疹和控制乙型病毒性肝炎(乙肝)区域性目标(2003年提出,2012年实现)中期总结、未来5年战略方向的阐述。建议:(1)TAG建议WPRO/EPI秘书处通过广泛的评审(与EPI相关合作伙伴和成员国商议),快速完成“战略方向”文件。这个文件不仅要清晰阐述本地区的进展、免疫目标、目的、策略及重点,而且应作为加强支持和资源投入的工具。因此,TAG建议秘书处应咨询传播专家,确保关键信息清晰,采用非技术性语言进行表述。(2)TAG和合作伙伴应于7月底前向WHO提交相关意见及反馈信息,以便完成该文件终稿,并在2008年9月的区域委员会会议上使用。220国外投资合同自1996年开始加强区域范围内控制麻疹以来,在36个国家和地区中,31个国家和地区开展了强化免疫(SIAs),目前28个国家和地区开展第2剂含麻疹成分疫苗(MCV)的常规接种。这样,估计每年麻疹病例数已经从6822000例下降到2007年的470233例;估计麻疹死亡数从2000年的24800例降至2007年的2200例,下降了91%,已经超过GIVS提出的2010年降低麻疹死亡的目标。最近,7个重点国家开展了麻疹减毒活疫苗(MV)SIAs,各国覆盖率均≥95%。根据联合报表(JRF)报告,WPRO的MCV1总平均覆盖率达92%,21个国家和地区(58%)MCV1覆盖率≥90%。所有国家开展了麻疹个案监测,除一个国家外其它各国每月向WPRO报告数据。报告的完整性从2007年的51%提高到2008年5月的73%;及时性(每月7日前报告)从2007年的19%提高到2008年的46%。这些国家提交的监测指标数据接近他们提出的2007年目标,其中麻疹排除病例报告率1.3/10万(目标2/10万),麻疹疑似病例血标本采集率64.34%(目标80%)。实验室血清学结果及时性(7d内)2007年为79.8%(目标80%)、2008年5月为88.9%。但由于中国和日本报告病例较多,麻疹发病仍然处于较高水平。WPRO已制定了2012年消除麻疹战略计划草案。WHO国家职员和国家级相关人员两个合作伙伴正在对该计划评审和提出建议。该战略计划包括4个战略目标及相应的消除麻疹策略:高水平麻疹人群免疫力、麻疹个案监测、麻疹认可实验室网络、保障策略实施合作网络。实现战略目标的监测指标非常具体,与全球消除麻疹的建议指标一致。实现目标的策略解释详尽。该计划还提供了监测费用、SIAs疫苗费用和工作经费等预算。该计划依据MCV1和MCV2覆盖率和以前SIA覆盖率数据,提出了国家开展后续SIAs的时间表。战略计划包括建立区域性消除麻疹工作组,其职责范围包括技术建议、支持、国家和地区消除麻疹的证实等。最后,战略计划还包含对WPRO的技术支持,包括工作人员、出差与津贴、专项研究、印刷材料和支持文件、社会动员、交流等。2008～2012年估计预算需求约2450万美元(不含中国,中国有单独计划和测算),其中2009年急需约40万美元用于SIAs,110万美元用于加强监测。建议:(1)TAG建议,当以下建议纳入战略计划文件时,需对战略计划进一步审阅和讨论。①提出的每一项针对高质量麻疹监测的工作指标应由WHO国家职员、国家级相关人员和地区合作伙伴进行进一步仔细审阅。②指标按阶段引入,同时应考虑麻疹病毒广泛传播的国家当前需优先实施提高人群免疫力的活动。③明确“消除麻疹”后麻疹病毒输入所致的残留、自限性传播。(2)TAG敦促WPRO充分考虑合作伙伴、WHO国家职员、国家级人员的意见,尽快完成战略计划终稿,并提供给各国和麻疹项目合作伙伴,以保证2009年各项活动经费。也可邀请WPRO其它项目,如传染病监测与响应、儿童青少年健康与发展、脑膜炎球菌疫苗项目、营养等,为未来的合作提出意见。(3)TAG认为急需动员各种资源,筹措消除麻疹资金;TAG敦促WPRO要与国家政府和合作伙伴充分共享MVSIA和监测计划。(4)TAG敦促所有国家更新国家战略计划和年度工作计划,以适应当前国家级、省级消除麻疹的现状,原则上应遵循WPRO最终战略计划。这些计划应与整个EPI和儿童健康计划相融合。(5)TAG敦促所有建立个案监测的国家和地区保证核心变量数据的收集,采用WPRO消除麻疹的标准指标,并向WPRO反馈监测数据。高质量监测(符合标准指标)对于识别残留的病毒传播链和评价SIAs效果很关键。(6)对于人口大国,应在麻疹发病率<1/10万的省开展个案监测,以便获得核心变量数据,计算标准监测指标。(7)所有国家和地区已共同承诺2012年消除麻疹,因此应确保每月及时向WPRO报告监测数据,大国还应提供分省数据。(8)为确定MCV1和MCV2最佳免疫程序,除2006年11月SAGE会议的建议外,各国还应考虑<12月龄儿童的感染率和MCV2延至入学后接种时麻疹易感儿童数量的累积。由于15月龄后疫苗效果增加不显著,并需与口服维生素A(常与MCV接种同时开展)间隔≥6个月,因此18～24月龄接种MCV2和入学接种查验将最大限度地提高人群免疫力和保护儿童。320加强和指导肝胰腺早期感染的努力根据2007年3月日本东京第3届乙肝专家咨询会议的建议,已制定了控制乙肝证实指南和控制乙肝区域性计划。从那以后,这些文件已广泛发至国家EPI管理人员和其它资金机构,并在WPRO网站公布。WPRO主任还将证实指南呈送给认为已经达到<5岁儿童乙肝病毒表面抗原(HBsAg)携带率<2%的成员国和地区,并建议他们提交证实数据和文件。韩国是WPRO第一个证实达到HBsAg携带率<1%最终目标的国家。中国澳门特别行政区目前处于审评的高级阶段,有望实现<1%的目标。更多国家正在提交证实申请。自2006年TAG会议以来,控制乙肝取得了重大进展。但TAG仍对实现2012年的目标感到担忧,主要是因为控制乙肝是WPRO两个重点领域之一。以目前的行动状况,TAG担心2012年的目标难以实现,尤其是老挝和巴布亚新几内亚等国家还未达到乙肝出生剂次和常规免疫覆盖率的目标。建议:(1)TAG建议WHO和合作伙伴要加强或加快对成员国和地区的支持,包括:①指定一名全职乙肝技术专家,指导地区计划的实施,提供广泛的国家支持。②确定和利用技术顾问(包括专家资源小组),参与国家评估,制定国家行动计划(包括证实程序),尽可能主动帮助更多的国家改善出生剂次接种和覆盖率。③承诺动员新资源,充分利用现有控制乙肝的资金资源。④如无脊髓灰质炎(脊灰)证实那样,确保向各国发布标准化的证实申请程序和材料。⑤在证实过程初期,证实资源小组应参与国家讨论。(2)乙肝专家咨询组应再次集中,确定达到HBsAg携带率<1%目标的日期。(3)婴儿3剂乙肝疫苗报告覆盖率仍<60%的国家(例如老挝、巴布亚新几内亚)需要特别努力,紧急提高常规免疫覆盖率。国家应不断发现和解决遇到的阻碍。其它国家应开展常规覆盖率监测,确保进一步提高和维持高水平的覆盖率。(4)出生剂次覆盖率最低的国家——老挝、菲律宾和巴布亚新几内亚,应在合作伙伴的支持下尽快广泛地采取措施,保证出生剂次在各个保健机构接种。重要策略包括:与妇幼保健(MCH)紧密合作、开展中期进展评估、开展医院人员和接生员培训、开展信息教育和交流活动,以提高医院和家庭中乙肝出生剂次的覆盖率。在接下来的12个月内国际技术评估可帮助确定和指导采取最有效的策略。(5)接种疫苗>15年的国家,即便疫苗覆盖率低,也应使用确认的试验方法至少开展一次血清学调查,以改进控制乙肝项目的行动。(6)用于证实的血清学调查(使用确认的试验方法)必须包括弱势地区人口,并从这些地区超额抽取人口样本,有助于评估和项目的改善。(7)所有国家应制定和执行对从事病人护理的保健人员开展接种的政策。420对全球脊灰野病毒传播的展望TAG指出,尽管存在从流行地区输入脊灰野病毒的持续危险,但WPRO仍维持着无脊灰状态。TAG同样关注2007年12月区域证实委员会(RCC)会议提出的问题:虽然控制Ⅰ型脊灰野病毒取得令人鼓舞的全球进展,但4个地方性流行国家和数个发生输入后爆发的国家仍有脊灰野病传毒播,显示消灭脊灰努力的全球相互依赖性。TAG认识到,随着脊灰野病毒全球传播的阻断(目标推迟至2009年底,全球证实推迟至2012年底),WPRO国家仍面临巨大挑战,必须维持高质量急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测及脊灰免疫水平,能早期识别脊灰野病毒输入和疫苗衍生脊灰病毒循环(cVDPV),并作出快速反应。以下几点仍然特别重要:达到国家、省和实验室脊灰/AFP病例监测质量指标;通过常规免疫和强化免疫保证高水平人群免疫力;开展生物医学实验室调查和全国脊灰野病毒感染材料的登记。目前本区域>10年无本土脊灰野病毒,越来越有必要讨论和建立有关国家未来的脊灰免疫策略,并获得WHO的技术支持。建议:(1)TAG赞同制定五年“维持无脊灰状态区域性战略计划”,重申项目技术要求、项目资源要求,并以之作为获得支持和进行筹资的工具。(2)TAG已审阅计划草案,同意其总原则和关键行动领域;在定稿之前,EPI秘书处应呈送国家免疫规划(NIPs)和关键合作伙伴进行审阅,并提出意见。5对新生儿破伤风的治疗TAG指出,自1999年以来,曾有母亲和新生儿破伤风(MNT)的12个国家和印度的12个州已经实现消除MNT。越南于2005年证实消除MNT;柬埔寨正在积极准备2009年证实;中国承诺采取清洁接生和住院分娩措施实现2010年消除MNT,全国新生儿破伤风(NT)病例因此减少。尽管老挝、巴布亚新几内亚和菲律宾过去曾实施各种策略,但目前无消除MNT的行动计划。证实消除需要达到以县为单位NT发病率<1/1000活产儿的指标要求。建议:(1)尚未实现消除MNT的国家,应按县评估MNT危险指标,实施消除MNT综合策略,更新国家行动计划。开展高危地区破伤风疫苗(TV)SIAs应作为整个策略的一部分。(2)将产前护理与安全育婴活动、常规免疫、高危地区SIAs相结合,达到和保持每个县TV保护率>80%。(3)加强县级NT监测,建立个案调查和反应机制,以识别危险因素、制定消除策略。(4)利用消除MNT的机会,与安全育婴的保健服务能力合作,提高产前、分娩和产后的全程护理质量。6对能力建设的策略TAG指出,WPRO工作重点放在通过单病控制活动[例如“覆盖每一个县(RED)”活动]加强常规免疫,开展能力建设(尤其是微观计划),优化免疫程序,鼓励婴儿期后免疫接种。TAG赞同WPRO成员国——马来西亚参与WHO全球免疫规划支持的全国性学校免疫活动。TAG建议WHO秘书处从NIPs的利益着想,确定对上述策略的评价方法、寻找可供借鉴的经验和最佳措施;尤其应注意可参考全球免疫监督与监测框架(GIFMS)建立常规免疫监测系统。7采取符合本区域适用法的解决方法对各成员国的意义(1)TAG提议,各个国家和地区要将废物安全处理作为EPI主要问题之一予以特别和仔细关注。目前,不可能使所有成员国的废物处理都能采取可持续的、对环境无害的解决办法。然而,使用焚化炉等短期解决方法(必须符合WHO卫生保健废物管理指南)对于本区域多数国家是比较现实和适宜的。(2)所有成员国应与WHO一起紧密工作,加强国家监管机构(NRA)的职能,使其发挥重要和主导作用,包括制定清晰的新疫苗引入指南和保证疫苗质量。(3)提醒所有成员国使用自毁(AD)注射器。(4)开展预防接种不良事件(AEFI)监测。8加强监测,指定重点新疫苗(1)TAG赞同WPRO在2009～2015年新疫苗和未充分利用疫苗战略工作计划中归纳的七个关键战略领域。这七个领域包括:知识管理与信息战略传播;新疫苗和未充分利用疫苗的针对疾病监测;经济学分析;与国家、区域和全球的资金机构一起调动国内外资源;对实施新疫苗引入提供支持;确保预防接种安全;促进疫苗研究。(2)建立重点新疫苗和未充分利用疫苗的区域性哨点监测网络:发达国家和发展中国家都应建立至少一个高质量的哨点医院监测点,以正确评价疾病负担,并指定重点新疫苗针对疾病的国家级实验室。截至2008年,这些疫苗包括b型嗜血流行性感冒杆菌(Hib)、肺炎球菌、流行性乙型脑炎(乙脑)和轮状病毒疫苗。区域性哨点监测网络用于监测由Hib、肺炎球菌、脑膜炎球菌和乙脑引起的急性中枢神经系统(CNS)感染,以及轮状病毒引起的急性水样腹泻。监测点收集的数据应按月报告至WPRO,且所有成员国共享。(3)除哨点收集的数据外,各国应收集全国医院发病数据资料,监测全国脑膜炎/脑炎和急性水样腹泻的住院数据,确保这些数据的完整性和准确性。这些数据应分年龄组上报。(4)全球疫苗与免疫联盟(GAVI)条件符合国应利用GAVI提供的机会,尽早使人群受益于新疫苗和未充分利用的疫苗。要努力加快疾病负担数据分析和经济学分析,促进国家决策。(5)国家EPI人员、国际协调委员会(ICC)和区域合作伙伴需主动为无GAVI资助的中低收入国家,调动内外部资源。(6)引入新疫苗和未充分利用疫苗的发达国家和发展中国家,应开展全面的疫苗上市后监测,利用监测系统评价AEFI的发生情况和疫苗引入后的流行病学效果。这些监测数据应定期与WPRO共享,以促进其他国家的决策。(7)需强调,已开展疫苗许可、AEFI监测和上市后监测的国家应提高NRA处理新疫苗的能力。9提供基于服务于rcv的新疫苗WPRO风疹发病率高,尽管报告不全,2007年仍报告85200例。现有数据显示,未引入含风疹成分疫苗(RCV)的国家,男女感染率均等,育龄妇女病例数占15%～25%。在疫苗前期,美国和一些欧洲国家风疹爆发后孕妇先天性风疹综合征(CRS)发病率为0.4‰～10‰。因此,WPRO许多国家的CRS危险性很高。在未提供RCV接种的8个国家中,蒙古、菲律宾和越南在不久的将来引入RCV。2008年6月,GAVI确定风疹疫苗为支持的7种新疫苗和未充分利用疫苗之一;因此GAVI资金可用于支持RCV的引入。消除麻疹给风疹疫苗的引入带来契机。建议:(1)TAG建议,WPRO应与合作伙伴和成员国商议,制定加强控制风疹和CRS的战略计划,包括制定2008年底前风疹疫苗引入指南。该计划应详细制定相结合的特殊性与普遍性免疫策略,快速、有效地减少风疹和CRS发病率,并制定工作指标和目标以评估执行情况。WPRO应向TAG提供更多数据,以便为下届TAG会议制定专门的加速控制风疹目标奠定基础。(2)TAG建议蒙古、越南和菲律宾将R