医院评审中医院感染标准的检查方法

医院评审中

医院感染要求再认识2013年8月院感科病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进个案追踪与系统追踪

--以标准为轴心检查形式询问与考核医、护（护士长）、技、后勤人员、患者或家属、保洁人员实地查看（含暗访）核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；培训记录；职能科室检查、督查的效果等。科室：供应室、感染科、发热门诊、ICU、内镜室、手术室、产房；检查形式模拟演练选取某个环节，按照要求进行模拟，院感穿插其中病例追踪、访谈：1.选择一个手术科室进行追踪访谈：准备一个Ⅰ类切口病例：要求全体医护人员以及手术室护士长、供应室护士长、临床药师参加，并准备好换药物品以及病人。由医生介绍该病人病史以及现在情况：入院前、入院后、手术前、手术中、手术后等情况。2、提问医生：病人术前做哪些准备？什么样病人容易感染？手术的风险如如何进行评估？手术切口分级？：术后病人回科室医生是怎么处理的？手术后部位院感诊断的标准是什么？手术后三天开始发热，观察什么？3、提问科室护士长：术前皮肤准备时间？4、提问供应室护士长：外来器械处理流程？5、提问手术室护士长：术中保暖采取哪些措施？床单、被单是否高压灭菌？术后病人离开手术室，护士、医生是怎么做的？术后纱布、器械的清点由哪班护士清点？术后病人怎么转往ICU？预防手术部位的感染，病室温湿度是多少？房间空气质量是怎样保证的？层流过滤器是怎样更换的？手和物体表面是怎样监测的？刷手的过程？6、观摩医生换药操作：1.无菌技术观念。2.手卫生依从性、洗手正确性。3.与病人的沟通交流和人文关怀。4.医疗废物的处置。病例追踪、访谈：2、系统追踪多重耐药菌：追踪近日内有发生多重耐药菌的科室，并准备好多重耐药菌病例，有细菌室、临床药师、科室全体人员参加。1、由主管医生汇报该病人病史。2、提问医生：考虑定植怎么办？是否用药？痰培养怎么送？医嘱中如何警示？3、提问护士：留痰标本时应告诉病人哪些注意事项？病人隔离应采取哪些措施？此病人用过的诊疗物品是怎么消毒处理的？如有喷溅，个人防护用品有哪些？4、提问细菌室工作人员：出现多重耐药菌报告值时如何处理？5、提问临床药师：对多重耐药菌病人用药如何进行用药指导？6、提问科主任：最后一次院感委员会召开时间？会议内容是什么？提出了哪些问题？院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训：全院性、科室；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。行政职能部门医务护理院感预防保健医疗废物暂存地污水处理消毒设备一次性物品医院保洁手术室、供应室、ICU、感染科、口腔科、其他科室微生物实验室、血透室、输血科、腔镜室、介入科、病理科等临床医技科室院感检查涉及部门

检查重点1、应知应会知晓率；2、严格执行手卫生；3、主要感染部位的预防和控制（SOP）；4、医院感染暴发的报告与处置；5、多重耐药菌管理；6、标准预防、防护、职业暴露（防保科负责）一、应知应会知晓率1、85%的正确率；2、现场抽查医、护2+1；医院感染管理办法；消毒技术规范；隔离技术规范（2009）；医务人员手卫生规范（2009）；医院感染暴发报告及处置管理规范（2009）；二、严格执行手卫生：1、暗访规范操作：5科10人；2、提问：手卫生指征（二前三后）、概念；3、考核：医护各一人：六步洗手/手消，开关水龙头、擦手方法正确；4、注意点：每步至少揉搓5下，时间15秒左右；摘手套后立即洗手/手消；1617

烘干机

一次性纸巾18为什么要洗手洗手的重要性

的工作需经医务人员的手来完成国外报导：医院感染是由手引起的国内资料统计：医院感染由手传播90%80%30%19清洁意味着更安全洗手是最简单、经济、有效的预防医院感染的方法三、主要感染部位的预防和控制（SOP）1、呼吸机相关肺炎2、导管相关血流感染3、手术部位感染4、导尿管相关尿路感染主要感房诚染部位忙的预防赛和控制置（SOP）1、呼吸机相相关肺炎富的核心预算防措施（1）若无说禁忌症旺，患者封床头应脑抬高30度～40度。（2）定时口塞腔护理。（3）医务短人员手患卫生规失范。（4）尽早停鸽用应激性跑溃疡预防因药物。（5）呼吸到机及相躬关配件蛇做好消叶毒。（6）尽早顺撤机或蹈拔管。（6）经口邮气管插榨管优于隆经鼻气币管插管世。主要感克染部位哪的预防捉和控制2、导管相爸关血流感朝染的核心哨预防措施（1）置管货和导管垄维护人岂员应经猴过培训壁。（2）置管手部位应偏铺大手脸术铺巾年，操作转人员应玻戴无菌泄手套、每口罩、袖帽子、嫁穿无菌蔑手术衣讯。（3）成人唇首选锁年骨下静栽脉置管掉，透析搭导管例隆外。（4）置管部词位至少消腾毒3遍，每慨遍均要诵待其自闻然干燥藏。（5）严格执橡行手卫生议规范。（6）做好插款管后护理酿，怀疑发伙生导管相尺关感染应屑及时拔除悉导管。（6）每天评光估是否需攻要继续留亭置，尽早瓜拔除导管议。导管相关仅血流感染甜的核心预柜防措施导管相块关血流摘感染的查核心预运防措施导管相关翠血流感染或的核心预宏防措施主要感哥染部位卷的预防群和控制3、手术刘部位感剂染的核扮心预防渴措施（1）缩短术交前住院时竖间。（2）避免神不必要肃的备皮辅，确需快备皮时责应在手起术当日爷进行，觉可剪毛院或用脱巧毛剂，黄避免损曾伤。（3）围手突术期血器糖控制忆正常水唇平。（4）手术绞期间给苗患者保涂暖。（5）根据握指南预后防性使等用抗菌职药物。么有预防朱用药指帝征时，拦术前0.5～2h给药，必鬼要时追加惨，预防用挂药时间不铲超过24小时，烤污染手洞术可依魄据患者构情况酌混量延长兔，正确具选择抗仓生素品昆种。对芽手术前练已形成即感染者腹，抗菌集药物使尤用时间兔应按治估疗性应树用而定挡。主要感染跪部位的预璃防和控制4、导尿管成相关尿路志感染的核榜心预防措凶施（1）严格执桃行手卫生达规范。（2）严格遵萍守无菌操购作原则，嘴插管时保寇持最大的钓无菌屏障罗，充分消签毒尿道口胖防止污染开。（3）集尿炕袋应低装于膀胱蒙水平。（4）保持铅导尿系梅统的通度畅和密攻闭。（5）不常展规进行窑膀胱冲艳洗或灌始注。（6）尽早拔招除留置导敏尿管。四、医院感胶染暴发耗的报告议与处置P961、抽考预内容：眉医护2+1，90%正确率象；2、定义跟、报告野流程、强全院部扮门参与唇；医院发现赛下列情况俊应于12小时内请向所在惕地县级术卫生行错政部门糖及疾病盆预防控暑制机构烈报告。1）5例以上汪疑似医晶院感染如暴发。2）3例以上医倦院感染暴古发。(院内可疑3例报)医院感怜染暴发巨的报告傅与处置报告流蜡程：临床、舍微生物艳室等人优员→院者感科、牌医务科息→分管腾院长、句委员会悉→报告壮院长，蚊启动预爽案→相至关部门寨参与工僚作：原艘因查找鞠、控制凑措施、厕救治病衣人；五、多数重耐药营菌管理如何发忆现/诊断、鄙报告、容消毒和驼隔离措拌施、标惨识、手弟卫生、斑宣教：蚂医技医超务人员/病人/家属。1）加强座手卫生府；2）标准预忍防加接触贤隔离措施搏（三点：确病人隔离甘、物品消娃毒、手套凭和隔离衣阔）；3）遵守无弯菌技术操琴作规程；4）加强每清洁和菠消毒工刘作；5）合理松使用抗或菌药物扎；六、标准学预防、防俗护、职业缴暴露（防材保科负责楼）是针对阻医院所论有患者和突医务人盒员所采取的牲一组预防居感染措施灯。包括手刚卫生、使窗用个人防村护装备、绞呼吸卫生/咳嗽礼仪虏、患者安绍置、处理嫩污染的医拉疗物品与尚环境及安筹全注射等撤。三个基本抗概念：1）隔离对迈象（什么辫时候采取呈）：认定猾所有血液看、体液、妻分泌物（秩不包括汗猴液）、非绩完整皮肤氧和黏膜均准可能含有坛感染性因警子。标准预宋防2）隔离芹措施（奏如何做柴）：根金据预期开可能的忠暴露，直采取相及应的隔女离和防冲护措施宰。重牛点是手询卫生。3）目的：呢是预防感散染源在医换务人员与丹患者之间万传播。钟（是双向商防护）防护用品拾的使用1、医用口丑罩：医用闪防护口罩且、医用外晚科口罩、际普通医用略口罩。外科口报罩：发热门关诊接触伪所有患排者时均渡应当戴芦；有创弯操作；医用防护匪口罩：发热门飘诊接触尼（禽流均感）疑镰似患者独或确诊赔患者时布（经飞暖沫传播熔）；肺庙结核（雹）经空平气传播寻）。防护用品杜的使用2、手套奶：应用指走征：接触患抗者的血暂液、体钢液、排泄物窃、分泌撇物及破升损的皮隐肤黏膜等时，椒应戴清洁手套。进行手脆术等无昂菌操作因、接触惯患者破董损皮肤比、粘膜圾时，应槐戴无菌手套。注意点售：戴手丝式套不能搂代替洗隙手；脱渣手套后泻立即洗乌手；同一病人样需既接触脑清洁部位态又接触污似染部位，霞应更换手睬套；在两个病挤人之间要采更换手套弯。防护用品松的使用3）隔离奇衣：正携确穿脱义隔离衣鞋。穿隔离衣轻防止被传凡染性的血制液、分泌猫物、渗出思物、飞溅泉的水和大甚量的传染冤性材料污训染时使用需。脱去隔离旨衣后应立诞即洗手，耳避免污染盛其他病人左和环境。职业暴主露医务人含员职业盈暴露：钞是指医寇务人员贯在从事谁诊疗、僻护理活炒动过程锣中接触愤有毒、趟有害物峰质，或传染病病朱原体，从而损切害健康或礼危及生命猛的一类职少业暴露。职业暴妨露分：①感染性晋职业暴输露（主鼓要指血网源性病弃原体引摘起的暴混露）②放射性咽职业暴阁露，③化学性（糟如消毒剂笛、某些化效学药品）碑职业暴露活，④其他职饲业暴露胡。职业暴甘露医务人员鸡因一次暴氏露血液，亩可能感染HBV的危险巴概率为6%~害30%；感染HCV的危险概盾率为0.4筒%—1吉.8%；感染HIV的危险轻概率为0.3%。注意点俘：1）单手肉回套针翅帽；2）开口的改