修医院内审的思路与方法

医院内审思绪与方法王旬果修医院内审的思路与方法第1页等级评审相关知识与主要任务内审主要性内审工作方法

汇报提要

修医院内审的思路与方法第2页转变评审观念

树立长期化理念要是医疗质量和安全关注是连续改进评审相关知识

修医院内审的思路与方法第3页在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放行政化管理转向精细信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提升医务人员收入水平。三个转变提升效率，经过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提升质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提升待遇，经过改进医务人员生活待遇，切实调动医务人员主动性。三个提升树立“三个转变”和“三个提升”理念修医院内审的思路与方法第4页修医院内审的思路与方法第5页评审相关知识1、医院自评6个月准备时间很紧，假如过去管理比较细比较扎实，抓紧一些，可能勉强；平时管松，应该6-12个月。修医院内审的思路与方法第6页评审相关知识1、医院自评发觉问题能力----自查处理问题能力----整改不要把评审当做运动；一旦发觉病历造假，立刻评审中止；整改6个月后再审，全是A，也只能评乙等修医院内审的思路与方法第7页评审相关知识评审前4个年度出院患者病案首页等诊疗信息；

利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

2、医疗信息统计评价

修医院内审的思路与方法第8页评审相关知识医院基本标准符合情况；医院评审细则符合情况；

3、现场评价

修医院内审的思路与方法第9页评审相关知识3、现场评价检验方法采取追踪法.追踪检验过程中，一直贯通着三个大量大量提问与访谈；大量访视与技能和实际操作考评；大量资料、统计（支撑材料）审查。

修医院内审的思路与方法第10页评审相关知识3、现场评价经常检验医院最微弱步骤：投诉管理，是否单个部门统一管理、制度、流程、登记资料，更主要是看你是否定时总结、反馈和改进；是否每季度开会议总结研究，并进行系统追踪；住院医师规范化培训，看你医院是否有院办公会研究统计，是否有管理委员会和统计，做了培训考评，是怎样反馈，培训质量有没有保障机制（文件），做了培训，是否有评定和改进办法等；修医院内审的思路与方法第11页评审相关知识3、现场评价晋升人员下乡，晋升与下乡必须对起来，若对起来了，还要到科里查排班表、手术统计单；查消防培训，主要看员工是否会操作；外来短工管理，是否有管理文件和要求；夜间是否能够办理出院手续；新生儿病房是否有监控录像，是否保留超出30天；门诊是否设置了多科综合门诊等。修医院内审的思路与方法第12页如：检验《基本药品目录》管理，会问你，谁管，怎么管；占全院百分比是多少，采购金额是多少，经过管理，每个月百分比改变情况，当前存在哪些问题，原因分析、整改办法；还要让你提供以上问题相关资料等；8小时以外职业暴露看你怎么做？看总值班职责、制度，处理职业暴露总值班处理流程。修医院内审的思路与方法第13页评审相关知识卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展患者满意度调查结果；省卫生厅已委托省科学院做此工作。

要尤其关注每次评议中不满意项整改、提升情况，要有分析、整改办法和追踪效果评价。25四月2023144、社会评价

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山东省医院等级评审相关要求

1、完善评审制度和规范：印发了《山东省医院评审方法（试行）》、《医院评审申请书》、《医院评审自评汇报》和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。修医院内审的思路与方法第15页2、明确评审结果判定方法。制订了《山东省医院评审结论确定方法（试行）》，依据对医院周期性评审和不定时检验结果确定医院等次，分为甲等（75-100分）、乙等（60-74分）、不合格（低于60分）三个等次。现场评价只占50分，遴选了抗菌药品临床使用指标、专业质量控制以及部分医院运行关键数据，赋予一定权重，建立了多维度、立体化评价模型，力争客观、全方面、真实反应医院整体服务水平与管理现实状况。修医院内审的思路与方法第16页评审相关知识医院评审标准设置共设置7章73节378条标准第一章至第六章共67节342条636款标准，3695关键点，6300多个考查点；其中“★”为“关键条款”，共48项。25四月202317修医院内审的思路与方法第17页评审相关知识基本标准项目（588项）：适合用于全部三级综合医院关键标准项目（48项）：为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键（重点）标准”。可选标准项目：主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批项目，而不能由医院自行决定即可开展项目。但你假如有了这个科室，就不可选。25四月202318医院评审标准类别修医院内审的思路与方法第18页评审相关知识第一章至第六章各章节条款分布25四月202319名称节条款关键条款（★）第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第三章

患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与连续改进2716537927第五章护理管理与质量连续改进530532第六章

医院管理11601076累计6734263648修医院内审的思路与方法第19页

三级综合医院评审标准包括门急诊第一章共5款关键标准0款第二章共18款关键标准2款第三章共3款关键标准0款第四章共40款关键标准3款第六章共4款关键标准1款第七章7处共70款关键标准6款

修医院内审的思路与方法第20页

三级综合医院评审标准包括信息化第一章共1款关键标准0款第二章共4款关键标准0款第三章共2款关键标准1款第四章共29款关键标准4款第六章共15款关键标准0款第七章1处共50款关键标准5款

修医院内审的思路与方法第21页

三级综合医院评审标准包括

药事和药品使用管理与连续改进第一章共3款关键标准0款第三章共4款关键标准0款第四章共58款关键标准10款第五章共1款关键标准0款第六章共1款关键标准0款第七章48处共67款关键标准10款

修医院内审的思路与方法第22页

三级综合医院评审标准包括医院感染管理与连续改进第三章共2款第四章共35款关键标准4款

共37款关键标准4款

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三级综合医院评审标准包括

病历（案）管理与连续改进第四章共19款关键标准2款第七章

共6条

修医院内审的思路与方法第24页

三级综合医院评审标准包括护理管理与质量连续改进第一章共4款关键标准2款第二章共5款关键标准1款第三章共13款关键标准3款第四章共46款关键标准2款第五章共53款关键标准2款第六章共7款关键标准1款共128款关键标准11款

修医院内审的思路与方法第25页

整个评审标准

横看是一章一章内容

纵看是一个一个系统

标准ABCD都有递进关系

章与章之间都有内在联络系统与系统之间都有系统性关联

修医院内审的思路与方法第26页评审相关知识A-优异：连续改进后有成效B-良好：有监管、检验结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门依据医院功能任务未批核项目，或同意不设置项目利用PDCA质量管理原理进行判断，采取A、B、C、D、E五档方式表示评审结果修医院内审的思路与方法第27页评审相关知识25四月202328标准条款表述含义和性质A10分B7分C5分D0分优异良好合格不合格完全抵达普通水平以上普通水平普通水平以下有连续改进且有成效有监管、有结果有机制、且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无修医院内审的思路与方法第28页评审相关知识25四月202329DA四档指标关系CB有机制且能有效执行合格仅有制度或规章或流程，未执行不合格有监管有结果良好有连续改进且有成效优异修医院内审的思路与方法第29页评审相关知识大家在对照标准自查时，一定先看C各项内容，只有完全到达C要求每一项要求时，才看B；不能上来就看B或A，因为C中有一条不达标，此条款就不合格，成为D。修医院内审的思路与方法第30页2.6.1.1★患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊疗、医疗办法和医疗风险等含有知情选择权利，医院有相关制度确保医务人员推行通知义务。共性问题7家医院自评为A，核查为D修医院内审的思路与方法第31页评审相关知识B标准（60%）A标准

20%C标准（90%）1-6章共342条标准636款48条核心条款★20%70%100%三级甲等医院达标情况示意图修医院内审的思路与方法第32页评审相关知识项目

类别第一章至第六章标准条款其中：48条关键条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格第一章至第六章取得经过要求（三级医院）修医院内审的思路与方法第33页评审相关知识以上能够看出，关键条款不能有D，B和A越多得分越高，所以我们要：尽可能杜绝D，确保C，盯着B，争取A修医院内审的思路与方法第34页评审相关知识迎评工作难点1、全员、全程、全方面落实质量标准要求，重看落实，看是怎么做，看原始材料，要求质量连续改进不反弹2、要求做到两个凡事，即：凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、连续改进；凡事都应有明确责任部门、责任人，要有协作协调机制。

迎检中有大量工作需要多部门协作，要求加强协作与配合，主动推进工作不推诿！修医院内审的思路与方法第35页评审相关知识

评审关注点1、管理标准化、科学化、规范化，与其配套制度、职责、管理办法落实效果；2、医院系统管理和整体服务水平，关注协调有效性和医院运行效率；3、科室质控小组质量管理作用，能发觉问题，不停整改、取得效果；4、信息系统支持程度5、连续质量改进长期有效机制。修医院内审的思路与方法第36页评审关注点

1）不良事件、停电、失火、各种投诉、病案首页

2）抢救、输血、技能操作、手术授权、授权依据

3）院感

、药事、洗手、职业暴露、新生儿隔离、感控、特殊菌感染、抢救设备非备用状态等

修医院内审的思路与方法第37页评审相关知识迎评工作难点新标准对医院床位、规模没有做硬性要求，只保留对信息硬件要求；更多是要求从迎评工作开始，全体员工都要按标准提供规范服务，做正确事并统计好。如：手术安全核查制度落实修医院内审的思路与方法第38页3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评定制度与流程。（★）

【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评定制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确统计。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师汇报。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评定”制度要求流程，实施再次查对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确统计。4．手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评定执行率100%。39修医院内审的思路与方法第39页

案例：

医院有手术查对制度

全麻术后病人

麻醉师有签字

手术室护士有签字

但医师没签字

没有明确监管制度40修医院内审的思路与方法第40页

案例

医院有手术查对制度

局麻病人

手术医生有签字

手术室护士没签字

没有明确监管制度

41修医院内审的思路与方法第41页评审相关知识25四月202342

三级综合医院评审标准（2011年版）关键就是质量管理与连续改进，同时《标准》要求医院及科室管理人员能够利用质量管理方法与工具进行连续质量改进。质量管理方法就是PDCA循环。PLANDOCHECKACT计划执行检验处理修医院内审的思路与方法第42页评审相关知识到达A标准比较难，要求在体制、机制、系统层面上有改进；要经过2-3个PDCA循环验证，有事实或者有数据证实取得了质量连续改进效果；还要求有较长时间稳定时。如经常跌倒问题。我们在质控活动中，这次处理了问题，在以后2-3次质控活动中，仍要连续追踪那个问题，确保质量连续改进不反弹。修医院内审的思路与方法第43页内审主要性怎样将评审标准嵌入到医院日常工作中，建立以评审标准为依据医院自我评价长期有效机制，不停提升医院管理科学化和规范化水平，必定需要医院具备一定数量能够掌握和利用评审标准进行医院内部监管专业人员—内审员。内审员是医院内部审核人员，经过重复培训，能及时、准确了解标准精华，掌握和利用评审方法，成为我院迎评工作骨干。医院充分发挥内审员作用，赋予一定权利，能够超出部门和科室界限，打破行政壁垒，在院内进行个案追踪和系统追踪检验。修医院内审的思路与方法第44页内审工作任务访谈进行评审相关条款解读，帮助各工作组了解标准，理清工作思绪，准备支撑材料。评审标准与医院实际工作碰撞，产生符合标准要求和医院实际工作思绪和迎评材料。

督导对工作组及科室迎评工作进行督导检验，对照标准，查找不足，督促整改。追踪检验：认识——应用——全方面应对修医院内审的思路与方法第45页

评审细则任务能够概括为四类：

知晓熟悉类建立健全类培训考评类落实执行与统计改进类（连续改进类）修医院内审的思路与方法第46页质量安全临床科室院感信息护理药品管理医疗保卫设备后勤保障医院层面质量安全文化绩效考评相关培训质量监管职能部门消防安保环境设施信息院感设备医疗护理药品修医院内审的思路与方法第47页内审方法追踪方法学（TracerMethodology，TM）是经过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考评医院整体服务能力医院评价方法。

修医院内审的思路与方法第48页追踪方法学强调是现场(on-site)评定，即在医院评价现场调查过程中，评价者经过搜集各种起源数据，分辨优先关注流程(priorityfocus

process，PFP)，从而聚焦于医院主要区域以开展评价，追踪患者治疗、护理及服务经历。

突出“病人安全”和“以病人为中心”服务理念。是本轮医院评审主要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）

-----年9月卫生部公布《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕75号）一、内审方法修医院内审的思路与方法第49页管理组追踪地图访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其它部门主管评价关键点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其它规章制度人事管理部门后勤部门评价关键点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价关键点：质量管理制度，质量改进活动统计（PDCA、QCC），不良事件汇报流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职员评价关键点：人员配置计划，人力资源配置有效性，人力资源管理信息系统，职员质量意识，职员继续教育计划与资料，职员能力评定方法，职员执行力与团体合作情况。访谈人员：部门主管和相关人员评价关键点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家眷评价关键点：医疗安全，病历质量、三级查房等访谈人员：病人或家眷、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门医院管理修医院内审的思路与方法第50页评价者访谈人员：患者和家眷、医师、护士评价关键点：患者身份识别，患者评定，宣传教育，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评定，应急管理评价关键点：清醒访谈人员：医护人员，患者和家眷评价关键点：危急值，患者身份识别，患者评定，部门沟通，抢救应急准备等评价关键点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家眷访谈人员：医师、护士、患者家眷评价关键点：患者评定，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价关键点：救护车，抢救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家眷、医师、护士手术室评价关键点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家眷评价关键点：管理流程，高危药品管理，药品不良反应汇报，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家眷药剂科访谈人员：医护人员，患者和家眷麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图修医院内审的思路与方法第51页访谈人员：患者和家眷护士评价关键点：患者身份识别,宣传教育,患者转运,管道,应急管理供给室评价关键点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价关键点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价关键点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价关键点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家眷评价关键点：患者评定，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价关键点：抢救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评定，人员抢救资质等访谈人员：患者和家眷护士，医师手术室评价关键点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家眷评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图修医院内审的思路与方法第52页病区药品管理追踪抢救车药品上锁—药品质量监控、种类、数量有动态清单—病人用药须经药师查对，没有私备药品—已抽药空针应贴标签，标识病人姓名和药品名—药品启封后标识开封日期及过期日---给药时确认药品剂量、给药路径、给药时间并确实留有统计---给药后观察病人反应，留有统计。病房存药多，没账目借药，小纸条借药修医院内审的思路与方法第53页护士发错药追踪药房：是包装相同或药片相同未区分放置护士：是否经常发错药，本身素质原因人力资源：是否人员缺编，经常加班，上夜班等修医院内审的思路与方法第54页访谈指定访谈领导：院长及分管院长随机抽取病区：工作量大病区随机抽取患者：抽查病区患者随机选择科主任：早交班科室1名随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走医师3名随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护士、机动护士等数十名修医院内审的思路与方法第55页提问护士长科室质控小组情况，组长、副组长是谁？职责是什么（分管工作），有没有医护联合检验统计？问询科室绩效考评情况，怎样分配，查看分配计划，协议护士与在