危重病人的病情观察与抢救护理

危重病人病情观察与抢救护理危重病人的病情观察与抢救护理1/61危重病人的病情观察与抢救护理2/61乙脑发病原理乙脑病毒引发病变过程危重病人的病情观察与抢救护理3/61第一节病情观察4危重病人的病情观察与抢救护理4/615一、病情观察概念及意义二、护理人员应具备条件三、病情观察基本方法四、病情观察内容

学习内容危重病人的病情观察与抢救护理5/61病情观察概念病情观察：即护理人员在工作中主动开启视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来取得相关病人情况信息过程。要求：整体性、连续性6危重病人的病情观察与抢救护理6/617及时发觉病情改变预见病情改变为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察意义危重病人的病情观察与抢救护理7/61护理人员应具备条件广博医学知识；2.严谨工作作风；3.高度责任心；4.训练有素、敏锐观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计

8危重病人的病情观察与抢救护理8/619利用本身感觉器官观察病人方法包含视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊（一）直接观察法二、病情观察基本方法危重病人的病情观察与抢救护理9/61（二）间接观察法经过与医生、家眷交流及相关书面资料取得病情信息；借助仪器取得疾病信息。危重病人的病情观察与抢救护理10/61三、病情观察内容1.普通情况观察；2.生命体征观察；3.意识状态观察；4.瞳孔观察；5.心理状态观察；6.特殊检验或药品治疗观察。11危重病人的病情观察与抢救护理11/61121.发育与体型发育：正常是否通常以年纪与智力和体格成长状态

（身高、体重、第二性征）是否对应来判断。（一）普通情况观察成人发育正常指标：头部长度为身高1/7-1/8胸围为身高1/2双上肢展开后，左右指端距离与身高基本一致坐高约等于下肢长度危重病人的病情观察与抢救护理12/612.饮食与营养饮食情况：病人食欲、食量；进食后反应；饮食习惯；特殊偏好。营养情况：皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉发育情况13危重病人的病情观察与抢救护理13/613.面容与表情

常见几个典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容危重病人的病情观察与抢救护理14/61154.体位个体在卧位时所处状态，对某些疾病诊疗含有一定意义。常见体位：自动体位被动体位（患者不能自己调整或变换身体位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失患者。）

被迫体位

危重病人的病情观察与抢救护理15/61161．强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉担心，见于急性腹膜炎。2．强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉担心程度，见于脊柱疾病。3．强迫侧卧位：胸膜疾病患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液患者。4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功效不全病人。这种体位可使膈位置下降，有利于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量降低，减轻心脏负担。5．强迫蹲位(compulsivesquatting)：患者在走路或其它活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。

常见强迫体位危重病人的病情观察与抢救护理16/61常见强迫体位6．强迫停立位(forcedstandingposition)：在活动时，因为心前区疼痛突然发作，病人马上原位停立，并惯用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。7．辗转体位(alternativeposition)：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。8．角弓反张位(opisthotonosposition)：因为颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。9．强迫卷曲位患者不论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。危重病人的病情观察与抢救护理17/61185.姿势与步态

疾病可引发异常姿势和步态；常见经典异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddlinggait）醉酒步态（drinkingman'sgait）危重病人的病情观察与抢救护理18/61196.睡眠睡眠深浅时间长短有没有失眠或嗜睡危重病人的病情观察与抢救护理19/6120

观察方法主要靠视诊，有时需配合触诊。

观察内容：皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有没有出血、水肿、皮疹、完整性等。7.皮肤与粘膜危重病人的病情观察与抢救护理20/6121观察内容呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、气味。呕吐时伴随症状8.呕吐物呕吐(Vomiting)

胃内容物或一部分小肠内容物,因为胃肠逆蠕动增加，进入食管，经过口腔而排出体外现象。危重病人的病情观察与抢救护理21/61229.分泌物、排泄物痰液：性质、量、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数危重病人的病情观察与抢救护理22/6123（二）生命体征观察生命体征包含哪些内容？各项生命体征正常值？危重病人的病情观察与抢救护理23/61体温

体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提醒病情严重。危重病人的病情观察与抢救护理24/61脉搏

脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变。

危重病人的病情观察与抢救护理25/61呼吸

呼吸，应观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超出40次/min或少于8次/min，都是病情严重征象。危重病人的病情观察与抢救护理26/61血压

应注意血压改变原因、不一样部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者血压观察有特殊意义。若舒张压连续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压连续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常表现。危重病人的病情观察与抢救护理27/6128（三）意识状态观察-重点

意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功效活动综合表现，即对环境知觉状态。

意识障碍（disturbanceofconsciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。危重病人的病情观察与抢救护理28/6129意识障碍

嗜睡

意识含糊

昏睡

昏迷浅昏迷深昏迷危重病人的病情观察与抢救护理29/6130嗜睡程度最轻意识障碍；病人处于连续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝；

停顿刺激后又入睡。危重病人的病情观察与抢救护理30/6131较嗜睡深一个意识障碍；思维和语言不连贯；患者时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识含糊危重病人的病情观察与抢救护理31/6132昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停顿刺激后很快又入睡。危重病人的病情观察与抢救护理32/6133浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；

BP、P、R无显著改变，可有大小便异常。危重病人的病情观察与抢救护理33/6134深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；

BP、P、R有改变，大小便异常。危重病人的病情观察与抢救护理34/61格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好危重病人的病情观察与抢救护理35/6136（四）瞳孔观察

瞳孔大小与对称性瞳孔形状瞳孔对光反应危重病人的病情观察与抢救护理36/6137瞳孔大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝进展期；危重病人的病情观察与抢救护理37/6138瞳孔形状

正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连危重病人的病情观察与抢救护理38/6139瞳孔对光反应

正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。

对光反应消失：病情危重或深昏迷危重病人的病情观察与抢救护理39/6140

认知能力观察情绪状态观察压力及应正确观察社会情况观察（五）心理状态观察危重病人的病情观察与抢救护理40/6141

特殊检验后观察：预防并发症发生；一些治疗时对病人观察：观察治疗是否

有效、有没有并发症；药品治疗病人观察：观察药品治疗效果及毒副反应。（六）特殊检验或药品治疗观察危重病人的病情观察与抢救护理41/61（七）其它方面患者自理能力观察：ADL量表（日常生活活动能力量表）：评定患者生活自理能力，包含生活料理、生活工具使用等。42危重病人的病情观察与抢救护理42/61ADL量表43说明：1、能吃任何正常饮食（不但是软饭），食物可由其它人做或端来。5分指他人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指24～48小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需他人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套

5、指1周内情况6、指24～48小时情况,插尿管病人能独立完全管理尿管也给10分7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做一些事8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮人/熟练人/2个人帮助，能站立9、指在屋内活动，能够借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练人帮助，包含监督或看护

10、10分=可独立借助辅助工具上楼危重病人的病情观察与抢救护理43/61第二节危重患者抢救护理一、抢救工作组织管理与抢救设备管理抢救工作组织管理-指定抢救责任人，组成抢救小组-制订抢救方案-制订抢救护理计划-做好查对工作、抢救统计、做好交接班工作-安排护士参加医生组织查房、会诊、病例讨论-抢救室内应备有完善抢救器械和药品

-抢救用物日常维护44五定内容：定数量品种定点安置定人保管定时消毒灭菌定时检验维修危重病人的病情观察与抢救护理44/61抢救设备管理

-抢救室

-抢救床-抢救车

各种惯用抢救药品、抢救用无菌物品、其它抢救用物-抢救器械45危重病人的病情观察与抢救护理45/61抢救车内物品46抢救药品无菌物品其它用物危重病人的病情观察与抢救护理46/61惯用抢救药品类别常用药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药速尿强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品47危重病人的病情观察与抢救护理47/61无菌物品如气管切开包、静脉切开包、导尿包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。

48危重病人的病情观察与抢救护理48/61其它用物49消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。

危重病人的病情观察与抢救护理49/61惯用抢救器械50危重病人的病情观察与抢救护理50/61惯用抢救器械51危重病人的病情观察与抢救护理51/61惯用抢救器械52危重病人的病情观察与抢救护理52/61惯用抢救器械53危重病人的病情观察与抢救护理53/61惯用抢救方位图负压吸引灯氧气呼吸机主抢救医生主抢救护士抢救车心电监护仪辅助抢救医生危重病人的病情观察与抢救护理54/61二、危重患者护理危重患者病情监测

对危重患者因为病情危重、病情改变快，因此对其各系统功效进行连续监测能够动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器损害程度，对及时发觉病情改变、及时诊疗和抢救处理是极为主要55危重病人的病情观察与抢救护理55/61二、危重患者护理

-中枢神经系统监测

-循环系统监测

-呼吸系统监测

-肾功效监测

-体温监测56病情监测危重病人的病情观察与抢救护理56/61保持