乙肝疫苗接种课件专家讲座

乙肝疫苗接种特殊人群和有职业危险人群接种张文宏上海华山医院乙肝疫苗接种课件专家讲座第1页WHO提议高危人群接种乙肝疫苗WHO推荐接种疫苗高危人群包含：婴幼儿有职业危险人群血透患者使用一些血制品患者如凝血功效异常患者与携带者有家庭内接触或性接触者乙肝高发区人群…….HepatitisB.WorldHealthOrganization.Departmentofcommunicablediseasessurveillanceandresponse.;2:51-52乙肝疫苗接种课件专家讲座第2页Source:NNDSS青少年接种0246810121419671970197319761979198219851988199119941997年感染人数/10万人群疫苗上市孕妇筛检HBsAg职业安全与健康管理局法规实施卫生工作人员中发病率下降静脉药瘾者中发病率下降婴儿接种计划实施美国经验，值得学习几个举措1966-乙肝疫苗接种课件专家讲座第3页医务人员和其它有职业危险性人群接种乙肝疫苗必要性据预计显示，疫苗接种仅覆盖了全球范围20-60%医务工作者。仅在欧洲，这一人群中每年有：16,500人感染乙型肝炎990人成为慢性携带者250人患急性肝炎VanDammeP,Viralhepatitisandliverdisease;1997;710-712乙肝疫苗接种课件专家讲座第4页试验室和外科医务人员感染乙肝机会最多医务工作者中血清标志物阳性率有很大不一样，其中试验室工作者和外科医生尤其轻易感染乙肝葡萄牙医院各科室工作人员HBV标志物阳性率HBV标志物阳性率（%）MarinhoRT,etal;Journalofclinicalgastroenterology1999;18(4):317-322乙肝疫苗接种课件专家讲座第5页医务人员接种疫苗可有效预防乙肝当前疫苗接种率每年能够预防7500人感染乙肝，但假如全部一线和相关医务工作者中95%行疫苗接种，则这一数字将增至20,500人在美国1985-1995年间，疫苗接种能够有效地使这一人群乙肝相对危险性由9%降至0.8%VanDammeP,Viralhepatitisandliverdisease;1997;710-712CDDSurveillanceReport，）乙肝疫苗接种课件专家讲座第6页回顾性队列研究：医务人员接种在保护患者方面含有重大意义1992年7月，1位42岁女性患者在接收胸腺切除术后，取得急性乙肝感染一名患有乙肝胸外科住院医生参加了手术。该医生在1991年7月开始接收住院医生培训，当初医院为他提供了乙肝疫苗，但未接种该医生在1992年1月出现乏力症状，查HBsAg、抗HBcIgM阳性，在1992年3月病情缓解而恢复工作，但未继续查HBVM。事件发生后追查手术医生，发觉该医生为慢性携带者。即对此案例进行深度研究。乙肝疫苗接种课件专家讲座第7页追查全部感染患者：共19例/239例乙肝疫苗接种课件专家讲座第8页队列分析评定感染路径乙肝疫苗接种课件专家讲座第9页院内取得性感染暴发源研究：160bp关键区基因序列比较乙肝疫苗接种课件专家讲座第10页乙肝疫苗接种课件专家讲座第11页乙肝疫苗接种课件专家讲座第12页HepatitisBvaccinationindicationsMedicalindications:hemodialysispatientsorpatientswhoreceiveclottingfactorconcentrates.Occupationalindications:health-careworkersandpublic-safetyworkerswhohaveexposuretobloodintheworkplace;andpersonsintraininginschoolsofmedicine,dentistry,nursing,laboratorytechnology,andotheralliedhealthprofessions.Behavioralindications:injectiondrugusers;personswithmorethanonesexpartnerduringtheprevious6months;personswitharecentlyacquiredsexuallytransmitteddisease(STD);allclientsinSTDclinics;andmenwhohavesexwithmen.乙肝疫苗接种课件专家讲座第13页HepatitisBvaccinationindicationsOtherindications:householdcontactsandsexpartnersofpersonswithchronichepatitisBvirus(HBV)infection;clientsandstaffmembersofinstitutionsforthedevelopmentallydisabled;inmatesofcorrectionalfacilities;internationaltravelerswhowillbeincountrieswithhighorintermediateprevalenceofchronicHBVinfectionfor>6months乙肝疫苗接种课件专家讲座第14页乙肝疫苗免疫原性评定抗乙肝表面抗原抗体（抗HBs）血清转换：血清转换或血清阳转是指抗HBs从低于检测水平上升至检测水平以上；血清保护是指以放射免疫法测定；抗体几何均数滴度（ＧＭＴ）血清中抗HBs抗体浓度超出10mIU/ml，到达这一抗体浓度，可保护机体免于临床型感染。乙肝疫苗接种课件专家讲座第15页乙肝疫苗免疫应答类型高应答：抗HBs到达100mIU/ml低应答：抗HBs10～99mIU/ML无应答：抗HBs<10mIU/ml 乙肝疫苗接种课件专家讲座第16页影响免疫应答原因年纪是最大影响原因：在年纪>40岁成人中取得保护率为84％，60岁以上者中则取得抗体保护率仅为75％；其它影响免疫原性及抗体滴度原因吸烟肥胖（体重指数）性别（男性）造成免疫低下基础疾病乙肝疫苗接种课件专家讲座第17页影响免疫应答原因对58所医院８５５医务工作者例接收免疫接种者免疫原性分析Brocaidex=体重/身高(CM)-100ArchInternMed1996;156:2226－31.乙肝疫苗接种课件专家讲座第18页影响人群对乙肝疫苗免疫应答原因WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9研究目标：评价接种不一样剂量乙肝疫苗疗效和影响抗-HBs产生原因入选人群：595例医疗工作者研究设计：评价指标：接种3剂后6个月内血清学检验低剂量组：426例接种10µg乙肝疫苗，0、1、6月高剂量组：169例接种20µg乙肝疫苗，0、1、6月乙肝疫苗接种课件专家讲座第19页FactorsAssociatedWithLackingAntibodytoHepatitisBSurfaceAntigeninHealthCareWorkersFollowingVaccinationREF：WoodRC,MacDonaldKL,WhiteKE,etal.RiskfactorsforlackofdetectableantibodyfollowinghepatitisBvaccinationofMinnesotahealthcareworkers.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9.乙肝疫苗接种课件专家讲座第20页接种不一样剂量乙肝疫苗对免疫应答影响接种失败相对危险度（％）354555652530354045吸烟年纪（岁）

体重指数（BMI）老年人、肥胖、吸烟等人群对疫苗应答减弱（P<0.05）在这类人群中接种高剂量乙肝疫苗，免疫应答成功率远远高于低剂量疫苗（P<0.001）WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9乙肝疫苗接种课件专家讲座第21页接种高剂量乙肝疫苗更易产生免疫应答WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9研究结论：影响对乙肝疫苗免疫应答原因包含：年纪、吸烟、体重指数等接种高剂量乙肝疫苗能提升该类人群免疫应答水平乙肝疫苗接种课件专家讲座第22页对无应答者接种策略：对“慢反应者”有效增加HB疫苗免疫剂量与次数：无应答患者增加3剂后应答率增加到75%变更接种路径：改用皮内注射，6/7在20周时出现抗-HBs>100mIU/ml更换疫苗与低剂量白细胞介素联合注射乙肝疫苗接种课件专家讲座第23页特殊人群接种乙肝疫苗要求因为免疫系统受损，一些人群易感染HBV和／或转为携带者，如：长久受血者血液透析者HIV阳性者器官移植及癌症等使用免疫抑制剂患者合并慢性肝病患者乙肝疫苗接种课件专家讲座第24页长久受血者感染乙肝路径当前经过对志愿献血员进行筛查，并在生产血制品时应用病毒灭活程序后，因输血或血制品而感染乙肝者已较罕见因为无症状感染者暂时病毒血症或抗原水平太低以至于未能被发觉，或因为现有纯化伎俩尚不足以去除血浆中全部病原体。所以，仍会造成受血者感染乙肝乙肝疫苗接种课件专家讲座第25页乙肝疫苗在血友病患者中应用研究目标：评价重组酵母乙肝疫苗在血友病患者中疗效入选患者：41例血友病患者研究设计：全部患者接种20µg重组酵母乙肝疫苗3剂（0、1、6月）评价指标：每剂接种后血清转换、GMTMannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.;18:57-67血清转换：抗-HBs滴度≥10IU/LGMT：抗-HBs几何平均滴度乙肝疫苗接种课件专家讲座第26页乙肝疫苗在血友病患者中应用抗-HBs阳性患者百分比（％）研究结果：接种3剂后，98％患者体内产生抗-HBs滴度≥10IU/L，GMT为1096IU/LMannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.;18:57-67乙肝疫苗接种课件专家讲座第27页高剂量乙肝疫苗可有效保护血友病患者研究结论：血友病患者接种高剂量（20µg）重组酵母乙肝疫苗，可产生有效保护血友病患者接种重组酵母乙肝疫苗后血清阳转患者百分比、抗-Hbs滴度与血源性乙肝疫苗相当MannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.;18:57-67乙肝疫苗接种课件专家讲座第28页乙肝疫苗在地中海贫血患者中应用研究目标：评价重组酵母乙肝疫苗在地中海贫血患者患者中疗效入选患者：41例依靠输血治疗地中海贫血患者＋2例球形红细胞增多症患者研究设计：全部患者接种20µg酵母重组乙肝疫苗3剂（0、1、2月或0、1、6月）评价指标：每剂接种后1个月血清转换、抗-HBs滴度GiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.;18:57-67乙肝疫苗接种课件专家讲座第29页乙肝疫苗在地中海贫血患者中应用研究结果：接种3剂后血清转换达86％，平均抗-HBs滴度为1800IU/L每剂接种后1个月血清转换（％）血清转换：抗-HBs滴度≥10IU/LGiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.;18:57-67乙肝疫苗接种课件专家讲座第30页地中海患者接种高剂量乙肝疫苗可产生有效保护研究结论：地中海患者接种高剂量（20µg）重组酵母乙肝疫苗，可产生有效保护地中海患者接种重组酵母乙肝疫苗后血清阳转患者百分比、抗-Hbs滴度最少与血源性乙肝疫苗相同GiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.;18:57-67乙肝疫苗接种课件专家讲座第31页中国血液病患者与疫苗接种情况中华医院感染学杂志年第14卷第3期初诊时肝炎病毒感染率乙肝疫苗接种课件专家讲座第32页初诊后在其治疗过程中输血后肝炎发生率为11．32%丙型肝炎多见，占9．43%输血后乙型肝炎发生率为3．77%。乙肝疫苗接种课件专家讲座第33页标准接种组(10、5、5g)和加强接种组(10、10、10g)，均按0、1、6个月程序接种，对照组不接种。乙肝疫苗接种课件专家讲座第34页当前疫苗接种剂量可能偏低血液病患者接种乙肝疫苗后乙肝表面抗体总阳转率为66.3%,而且70.5%患者是在接种后1个月即产生抗体。结论血液病患者对乙肝疫苗接种能产生良好免疫应答，乙肝疫苗接种尤其是加强接种方案可作为预防血液病患者发生输血后乙型肝炎有效办法。乙肝疫苗接种课件专家讲座第35页血透患者乙肝感染概况在中国，血透患者乙肝感染率高达30％－90％血透患者感染乙肝渠道多长久血管通路增加暴露时间血透患者共用血透机及相关设备未进行消毒已经感染乙肝医护人员受污染医用器械及辅助用具（如纱布等）曹励欧.等.诊疗学理论与实践.;3(5):369-370MMWRRecommRep.Apr27;50(RR-5):1-43.乙肝疫苗接种课件专家讲座第36页国外对透析患者接种乙肝疫苗策略探索el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34研究目标：比较不一样接种程序对透析患者影响及长久疗效入选患者：48例透析患者研究设计：评价指标：每剂接种后1个月和2年后血清转换第1组：24例患者接种40µg重组酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2组：24例患者接种40µg重组酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月RR：随机分组乙肝疫苗接种课件专家讲座第37页比较血透患者接种不一样剂量和次数乙肝疫苗高剂量疫苗，效果更加好，保护时间更长接种4剂取得保护优于3剂el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34*:P<0.05血析患者对40ug乙肝疫苗不一样接种程序所产生血清阳转率比较血清转换（％）*乙肝疫苗接种课件专家讲座第38页研究结论：透析患者接种40μg乙肝疫苗，可产生有效保护2年后，有75％接种4剂透析患者仍保持有效抗-HBs滴度推荐血透患者接种加倍剂量乙肝疫苗（40μg）el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34乙肝疫苗接种课件专家讲座第39页国外对肾衰患者接种疫苗策略探索AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.1999;47(2):183-5轻度：血肌酐平均值为1.5mg％-3.0mg%中度：血肌酐平均值为3.0mg％-6.0mg%重度：血肌酐平均值为>6.0mg%研究目标：比较两种接种程序对轻、中、重度肾衰患者疗效入选患者：117例轻、中、重肾衰患者研究设计：评价指标：最终一剂接种后1个月抗-HBs滴度，血清转换R75例肾衰患者接种40µg乙肝疫苗，0、1、6月42例肾衰患者接种40µg乙肝疫苗，0、1、2、6月首剂接种后7个月乙肝疫苗接种课件专家讲座第40页比较不一样程度肾衰患者接种两种乙肝疫苗程序效果不一样程度肾病患者接种3剂和4剂乙肝疫苗疗效比较血清阳转（％）AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.1999;47(2):183-5肾病患者接种乙肝疫苗越早，则取得保护更加好接种4剂疗效优于3剂乙肝疫苗接种课件专家讲座第41页接种越早，对肾衰患者保护越好AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.1999;47(2):183-5研究结论：肾衰患者越早接种乙肝疫苗，疗效越好肾衰接种40μg乙肝疫苗疗效优于3剂乙肝疫苗接种课件专家讲座第42页乙肝疫苗接种课件专家讲座第43页乙肝疫苗接种课件专家讲座第44页CDCrecommendationforhemodialysispatientsusespecialformulationofvaccine(40µg/mL)ortwo20µg/mLdosesadministeredatonebodysite.Vaccinateearlyinthecourseofrenaldisease.AssessantibodytiterstohepatitisBsurfaceantigen(anti-HB)levelsannually.Administeradditionaldosesifanti-HBlevelsdeclineto<10mIU/mL.乙肝疫苗接种课件专家讲座第45页迟迟未对透析患者进行全方面接种理由

60％血透患者和85％器官移植患者在接种后不能产生正常免疫反应。预防血行传输普通通用办法，尤其是将HBsAg阳性患者与HBsAg阴性患者隔离(包含透析室／透析机器分隔应用)，降低透析器复用，使得HBV感染发生率显著下降。乙肝疫苗接种课件专家讲座第46页血透患者按常规接种，保护率低下血透患者免疫能力低下，按常规程序接种疫苗后,仅50％-60％患者产生保护性抗体

血清保护率（％）两组均接收10ug乙肝疫苗，接种时间为0、1、6月上海第二医科大学从属仁济医院肾内科.诊疗学理论与实践年第3卷第5期乙肝疫苗接种课件专家讲座第47页透析患者基线比较上海第二医科大学从属仁济医院肾内科.诊疗学理论与实践年第3卷第5期乙肝疫苗接种课件专家讲座第48页血透患者抗HBs阳转和未阳转者各项生化指标比较

乙肝疫苗接种课件专家讲座第49页我国血透患者接种策略探讨慢性肾功效衰竭患者免疫能力低下．作血液透析患者接种疫苗后产生有效表面抗体(抗HBs)百分率低，国外报道3次20g重组疫苗后抗HBs阳性率为42％，3次40g重组疫苗抗HBs阳性率为69％。我国血透患者接种10g(重组乙肝疫苗)3次(0、1、6月)HBV疫苗后抗HBs阳转率为51．7％故我们认为我国血液透析患者需要剂量应大于10g，不过否要与国外推荐剂量一样增加为4Og还需深入研究。乙肝疫苗接种课件专家讲座第50页HIV阳性患者感染乙肝机会增加HBV传染性比HIV强100倍HBV与HIV含有相同传输方式，所以二者常发生联合感染HBV与HIV联合感染者更易发展为乙肝慢性携带状态和出现病毒高复制，从而增加了疾病传输可能感染HBVHIV患者预后较差，他们存活率降低50％乙肝疫苗接种课件专家讲座第51页影响HIV阳性患者对乙肝疫苗应答原因对乙肝疫苗应答率受HIV患者体内CD4细胞数量和病毒载量影响，所以，接收抗病毒治疗HIV患者接种乙肝疫苗可提升免疫应答率因为HIV阳性受试者免疫应答比健康受试者差，所以为取得和维持保护性抗体水平增加接种剂量或次数是安全FonsecaMO,etal.Vaccine.;23(22):2902-8.乙肝疫苗接种课件专家讲座第52页比较标准剂量和加倍剂量乙肝疫苗在HIV阳性患者中疗效研究目标：评价HIV阳性患者接种加倍剂量乙肝疫苗疗效入选患者：220例HIV阳性患者，双盲，随机，对照研究研究设计：结果评价：血清转换FonsecaMO,etal.Vaccine.;23(22):2902-8.220例HIV患者110例HIV患者接20µg乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接40µg乙肝疫苗，0、1、6月乙肝疫苗接种课件专家讲座第53页比较标准剂量和加倍剂量乙肝疫苗在HIV阳性患者中疗效标准剂量和加倍剂量组患者血清转换分别为34%和47％（P=0.07）CD4细胞计数≥350个细胞/mm3和病毒载量<10,000拷贝/l患者接种加倍剂量乙肝疫苗血清学应答率高于接种标准剂量患者CD4细胞计数低、病毒载量多患者对不一样剂量乙肝疫苗应答率没有显著差异病毒载量<10,000拷贝/mlCD4细胞计数≥350个细胞/mm3**FonsecaMO,etal.Vaccine.;23(22):2902-8.接收抗病毒治疗后HIV患者接种不一样剂量乙肝疫苗比较血清转换（％）*接种时间为0、1、6月*:p=0.01**:p=0.008乙肝疫苗接种课件专家讲座第54页经过抗病毒治疗HIV阳性患者接种乙肝疫苗更有效研究结论：CD4细胞计数≥350个细胞/mm3和病毒载量<10,000拷贝/lHIV阳性患者接种加倍剂量乙肝疫苗血清学应答率高于标准剂量FonsecaMO,etal.Vaccine.;23(22):2902-8.乙肝疫苗接种课件专家讲座第55页器官移植及癌症等应用免疫抑制剂患者免疫应答低下器官移植和癌症患者

通常情况会存在免疫抑制对疫苗免疫反应较弱因为应用免疫抑制剂，该类患者接种乙肝疫苗后应答率很低ChalasaniN,etal;Livertransplantandsurgery1998;4(2):128-132乙肝疫苗接种课件专家讲座第56页高剂量乙肝疫苗，提升免疫应答率在接收骨髓移植地中海贫血患者按0、1和6个月程序接种20μg乙肝疫苗后，取得血清保护率到达100%乙肝患者接收肝移植后疫苗接种有争议LiVoltiS,etal;Bonemarrowtransplantation1997;19:157-160Sanchez-FueyoA,etal;Hepatology;31(2):496-501乙肝疫苗接种课件专家讲座第57页当前乙肝患者肝脏移植后HBV再感染预防1、国内使用方法。拉米夫定100mg/d，口服，HBIg400^-800U/d，肌肉注射，连续1周;后改为HBIg400^-800U/周，连续1个月，再改HBIg每2周~1个月400-800U，连续2-6个月;最终每个月给予HBIg400-800U,2、国外使用方法。术前拉米夫定150mg/d，术后第1-7天静脉注射HBIg10000U/d，然后肌肉注射HBIg10000U/周，连续3周，以后每3周肌肉注射HBIg10000U，长久应用。有些人于术后第1天起口服拉米夫定150mg/d，术后第1-7天静脉注射HBIg10000U/d，连续6个月，以后肌肉注射HBIg500U，共18个月。3、亚太地域肝病学家提议使用方法。对于HBV引发急、慢性肝衰竭而在6个月内行肝移植者给予拉米夫定100mg/d，口服，术后继续服用同时，术后第1周肌肉注射HBIg400^800U/d，然后每七天1次，共1个月，以后每2周或4周1次，共2-6个月，最终每个月1次，长久维持。

乙肝疫苗接种课件专家讲座第58页HepatitisBImmunoglobulinDiscontinuationFollowedbyHepatitisBVirusVaccination:ANewStrategyintheProphylaxisofHepatitisBVirusRecurrenceAfterLiverransplantation？HEPATOLOGYFebruary乙肝疫苗接种课件专家讲座第59页入选病例livertransplantationforconditionsrelatedtononreplicativeHBVinfection(hepatitisBsurfaceantigen[HBsAg]positive,hepatitisBeantigen[HBeAg]negative,andHBVDNAnegative);atleast18monthsofHBIGadministration;noHBVinfectionrecurrence,normalorslightlyalteredlivergraftfunction,andlow-gradeimmunosuppressionatthetimeofvaccination.HEPATOLOGYFebruaryUniversityofBarcelona,Barcelona,Spain.乙肝疫苗接种课件专家讲座第60页患者特征与应答乙肝疫苗接种课件专家讲座第61页在经过选择病例中应答率高接收肝移植后患者于0、1和6个月接种40μg乙肝疫苗后，82%患者产生了保护性抗体，能够确保HBV相关疾病肝移植后停用HBV免疫球蛋白（HBIG）进行预防达18个月。在这些患者中，疫苗接种能够防止终生注射HBIG乙肝疫苗接种课件专家讲座第62页Challenge：really?Fifty-twopatientsonlamivudineprophylaxisatamedianof412days(median,370-2040days)aftertransplantationforchronicHBV-relatedliverdiseasereceivedtwocoursesofanacceleratedscheduleofdouble-doserecombinantHBVvaccine.Beforevaccination,allpatientswereseronegativeforHBsAg,anti-HBsandHBVDNA(byqPCR).Threeintramusculardosesofvaccine(40microgeach)wereadministeredmonthlyandanotheridenticalcoursewasrepeatedafter3months.Lamivudine(100mg/day)wascontinuedthroughoutthestudy.JournalofHepatology43()283–287CentrefortheStudyofLiverDisease,DepartmentofSurgery,TheUniversityofHongKong乙肝疫苗接种课件专家讲座第63页似乎不行Afterthefirstcourse,twopatientsdevelopedaweakresponse(anti-HBstitreof12mIU/mL)thatdisappearedrapidly.Oneearlyresponderdevelopedanti-HBs(27mIU/mL)againafterthesecondcoursebuttheotherdidnot.Twootherpatientsdevelopedresponse(anti-HBstitreof17and103mIU/mL,respectively)givinganoverallresponserateof7.7%.Theantibodyleveldeclinedrapidly.Attheendofthestudy,onepatientwhodidnotrespondhaddevelopedviralbreakthroughwhichwastreatedwithadefovirdipivoxiltherapy.CONCLUSIONS:Activeimmunizationwithtwocoursesofdouble-doserecombinantHBVvaccinehaslimitedefficacyinpatientsreceivinglamividineprophylaxisafterlivertransplantation.

乙肝疫苗接种课件专家讲座第64页对患者基线水平回顾乙肝疫苗接种课件专家讲座第65页四例应答者情况乙肝疫苗接种课件专家讲座第66页在HBIg联合拉米夫定治疗病人接种doublecourseofdoubledoserecombinantHBVvaccine.Vaccinationhasbeenstarted1monthafterHBIgdiscontinuation,andlamivudine(100mg/day)wasgiventhroughoutthestudy.Thefirstcycleconsistedof0,1-and6-monthschedule,