护理病历医学知识培训专家讲座

护理病历年5月护理病历医学知识培训第1页病人入院护理评定表科室骨科病室204床号15住院号237067普通资料姓名展中性别男年纪31岁职业其它劳动者民族汉族籍贯山东泰安婚姻已婚文化程度中专联络地址无电集资料时间-5-3入院时间-5-2入院方式平车入院原因主诉从高处坠落右大腿当初感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。入院诊疗右股骨干骨折既往史无家族史、遗传病史、过敏史无当前用药情况无护理病历医学知识培训第2页

生活情况及自理程度膳食普食食欲正常近期体重改变无睡眠正常排便0-1次/天排尿正常吸烟偶然饮酒偶然自理部分自理活动耐力差护理病历医学知识培训第3页心理社会方面情绪状态焦虑恐惧住院顾虑无宗教信仰无角色关系社会角色家庭组员妻子、儿子适应能力良好支持系统家庭护理病历医学知识培训第4页临床表现运动系统感知消化系统循环系统呼吸系统皮肤粘膜意识状态护理病历医学知识培训第5页意识状态清醒护理病历医学知识培训第6页皮肤粘膜

皮肤颜色正常皮肤温湿度正常皮肤弹性正常皮肤完整性完整口腔粘膜正常眼睛清澈护理病历医学知识培训第7页呼吸系统循环系统呼吸困难无咳嗽咳痰无呼吸音清楚心律规则心率76次/分水肿无护理病历医学知识培训第8页消化系统感知胃肠道症状无腹部软腹水无肠鸣音正常疼痛急性（右大腿）视力正常听力正常眩晕无认知能力正常护理病历医学知识培训第9页运动系统脊柱正常四肢异常右大腿上段肿胀显著，呈青紫色关节疼痛有有假关节活动护理病历医学知识培训第10页

普通护理统计护理病历医学知识培训第11页-5-211：00

患者入院于09：00，男性，31岁，T36.2°P76次/分R20次/分BP90/60mmHgat入院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当初感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛猛烈，肿胀显著，皮肤颜色及温度均正常，足背动脉搏动良好。遵医嘱给予二级护理，普食，静脉输入抗炎消肿止痛药品治疗。右下肢胫骨结节牵引悬重8kg。指导患者练习在床上使用便器，同时利用健侧下肢及双上肢进行三点支撑抬臀活动以预防压疮。患者能配合，骶尾部皮肤完好。已向患者及家眷讲解明晨需空腹取血做化验，并介绍主管医生护士、病室环境及住院须知，均表示了解并配合治疗。诺顿评分16分。护理病历医学知识培训第12页-5-515：00患者近几日病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，肢体仍肿胀皮肤呈青紫色，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。指导患者练习患侧足趾及踝关节屈伸活动以促进局部血液循环减轻肢体肿胀。患者能配合。诉患肢疼痛但能耐受。骶尾部皮肤完好。夜间可间断入睡，饮食可，大便未解。嘱患者多饮水，多吃新鲜水果蔬菜及富含粗纤维食物以促进排便。护理病历医学知识培训第13页-5-1015：00

患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢仍肿胀。患肢骨牵引效能良好，力线一致。指导其继续练习患侧肢体功效锻炼，患者能配合，诉疼痛较前略有减轻。静脉液体顺利输入。夜间睡眠好，饮食及大小便均正常。护理病历医学知识培训第14页-5-1215：00患者定于明日09：00行右股骨带锁髓内钉内固定术，日间以备皮，明晨禁食水已通知病人。头孢替安皮试阴性。已向患者讲解术前及术中注意事项。通知明晨需留置尿管以预防术后尿潴留。患者表示了解并会主动配合治疗。心态平和等候手术。右下肢骨牵引效能良好，力线一致，肢体稍肿胀。夜间睡眠好无不适主诉。护理病历医学知识培训第15页-5-1316：00患者今08：50去手术室在硬膜外麻醉下行右股骨带锁髓内钉内固定术，于12：50安返病房。回病房时意识清楚，呼吸平稳遵医嘱给予二级护理，心电监护两小时，右下肢布朗氏架抬高，静脉输入抗炎消肿止痛药品治疗。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。护理病历医学知识培训第16页-5-1615：00患者术后第三日，日间病情稳定，生命体征平稳。静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。今日给予伤口激光治疗。指导患者继续进行患肢功效锻炼。患者能配合。诉昨晚伤口疼痛经对症治疗后稍缓解，可间断入睡。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。护理病历医学知识培训第17页-5-1715：00患者术后第四日，病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。伤口敷料包扎完好无渗血。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。继续给予激光及动—静脉泵治疗。治疗后无不适。指导其继续进行双下肢主动被动功效锻炼。夜间睡眠好，饮食佳，大便未解嘱其多吃水果蔬菜以促进排便。护理病历医学知识培训第18页-5-2015：00患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口敷料包扎完好无渗出，每日仍有患肢激光及A—V泵治疗，指导患者继续进行患肢功效锻炼，能够主动配合，今日已能坐起至床边练习，活动后无不适主诉，对手术比较满意，诉夜间睡眠好，饮食佳，大小便均正常。

护理病历医学知识培训第19页-5-2415：00患者病情稳定，生命体征平稳，已停静脉输液治疗，继续进行患肢功效锻炼，右膝屈曲已靠近90°，患肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口愈合良好，准备近期出院.今日给予出院指导，嘱患者出院后继续功效锻炼，下床活动时需扶拐，以预防意外跌倒，逐步过渡到弃拐后患肢负重，定时复查，一年后骨折愈合良好，可行内固定取出术，患者表示已领会并切记。护理病历医学知识培训第20页-5-2510：00患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后伤口愈合良好，于今日伤口拆线，并办理出院。护理病历医学知识培训第21页病人出院评定表

姓名展中科室骨科病室204床号15住院号237067入院日期-5-2出院日期-5-25住院天数23天出院小结（简明住院经过）：患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后病情好转，伤口愈合良好，已拆线，并于-5-25出院。仍存在护理问题/诊疗和应采取办法：继续功效锻炼：下床活动时需扶拐，预防意外跌倒，患肢由不负重逐步过渡到负重出院指导：定时门