急性心肌梗死的应急处置专家讲座

急性心肌梗死应急处理临沂市沂水中心医院刘春梅急性心肌梗死的应急处置专家讲座第1页目录冠心病心肌梗死发病机制临床表现及时诊疗治疗与护理急性心肌梗死的应急处置专家讲座第2页目标了解急性心肌梗死发病机理明确急性心肌梗死定义及临床表现识别急性心肌梗死心电图特征性表现掌握心肌坏死标识物演变熟悉治疗与护理关键点急性心肌梗死的应急处置专家讲座第3页冠心病急性心肌梗死的应急处置专家讲座第4页冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,系冠状动脉粥样硬化使血管阻塞,造成心肌缺血、缺氧而引发心脏疾病，因其与冠状动脉功效性改变（冠脉痉挛）经常合并存在，又称缺血性心脏病。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第5页泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功效不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998急性心肌梗死的应急处置专家讲座第6页动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重下肢缺血临床无症状心血管死亡年纪增加稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病急性心肌梗死的应急处置专家讲座第7页急性心肌梗死的应急处置专家讲座第8页冠心病分型★⑴隐匿性冠心病：无症状，仅有心电图改变。⑵心绞痛：胸骨后压榨样疼痛，连续几分钟，硝酸甘油可缓解。⑶心肌梗死：疼痛更重，可出现心慌、呼吸困难，休克等严重并发症。⑷缺血性心肌病：长久慢性缺血，引发心肌病变，心脏扩大。⑸猝死：没有预兆突然死亡。稳定型不稳定型

急性冠脉综合征急性（ACS）陈旧性含有共同病理基础——粥样斑块不稳定急性心肌梗死的应急处置专家讲座第9页急性心肌梗死急性心肌梗死的应急处置专家讲座第10页心肌梗死心肌梗死：主要指心肌缺血性坏死，包含急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。急性心肌梗死（AMI）：指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌发生严重、连续急性缺血而造成心肌坏死，属冠心病严重类型。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第11页急性心肌梗死发病机理1.引发急性狭窄或闭塞原因有：（1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成；（2）斑块内或其下出血；（3）冠脉连续痉挛。2.促成粥样斑块破裂诱因包含：交感神经兴奋、饱餐后，血脂和血粘稠度升高、重体力劳动、用力大便、休克、脱水、出血等。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第12页中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

——稳定性斑块和脆弱斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)纤维帽急性心肌梗死的应急处置专家讲座第13页急性心肌梗死的应急处置专家讲座第14页病理演变心肌病变冠脉闭塞后：20～30分钟少数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死：常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合急性心肌梗死的应急处置专家讲座第15页病理生理血流动力学改变左心室舒张和收缩功效障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无显著心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克急性心肌梗死的应急处置专家讲座第16页临床表现急性心肌梗死的应急处置专家讲座第17页注意

急性心肌梗死临床表现与梗死范围、部位和侧支形成等亲密相关急性心肌梗死的应急处置专家讲座第18页（一）先兆心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、连续较久、硝酸甘油疗效差、诱发原因不显著，多在平静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。此时应警觉，及时住院处理，可防止发生心肌梗死。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第19页（二）症状疼痛全身症状：发烧、心动过速等胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭心肌梗死症状急性心肌梗死的应急处置专家讲座第20页（二）症状1.疼痛：最先出现症状，多发生于清晨，发生部位和性质类似于心绞痛，但多无显著诱因。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有频死感。少数患者（多为糖尿病或老年患者）无疼痛或一开始即表现为休克或急性心理衰竭；部分患者疼痛位于上腹部，易被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部或背部上方易被误认为牙痛或骨关节痛；另有少数人在整个急性病程中无任何显著症状，日后体检才发觉曾患过心肌梗死。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第21页（二）症状2.全身症状：主要是发烧、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，系由坏死物质吸收所致。发烧普通于疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温普通在38℃左右，极少超出39℃，连续1周左右。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第22页（二）症状3.胃肠道症状约1/3患者在疼痛猛烈时伴有频繁恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注不足等相关；肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第23页（二）症状4.心律失常♦见于75%～95%患者，多发生于起病1～2周内，而以24小时内最为多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。心律失常以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。若室性期前收缩呈频发（＞5次/分）、成对、成串（连发≥3个）、多源性出现或落在前一心搏易损期（R-ON-T）时，常为心室颤动先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，多见于下壁心肌梗死。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第24页（二）症状5.低血压和休克疼痛时血压下降常见，未必是休克，但如疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg，且伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量降低（＜30ml/h）、神志迟钝甚至昏厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%急性心肌梗死患者。休克主要是由心肌广泛（40%以上）坏死、心排血量急剧下降所致，也与神经反射引发周围血管扩张或血容量不足等原因相关。普通连续数小时至数天，可重复出现，严重者数小时内致死。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第25页（二）症状6.心力衰竭主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，系梗死后心脏舒缩力显著减弱或收缩不协调所致，发生率32%～48%。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿，随即出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第26页及时诊疗急性心肌梗死的应急处置专家讲座第27页急性心肌梗死——及时诊疗心肌损伤标识物显著增高（CK-MB、TnT/I)而且含有下述一项即可诊疗1）新出现病理性Q波2）ST-T动态改变3）经典胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后急性心肌梗死的应急处置专家讲座第28页心电图检验心电图常有进行性改变，对急性心肌梗死诊疗、定位、定范围、预计病情演变和预后都有帮助。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第29页心电图特征性改变急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：①宽而深Q波（病理性Q波）；②ST段呈弓背向上型抬高；③T波倒置，往往宽而深，两肢对称。急性肺ST段抬高性心肌梗死：①无病理性Q波；②对应导联ST段压低≥0.1mV；③对称性T波倒置。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第30页心电图动态性改变ST段抬高心肌梗死者

超急性期：起病数小时内，高大T波或斜型抬高ST段急性期：数小时后，ST段弓背抬高，与治理T波相连形成单相曲线；数小时到2天内，病理性Q波亚急性期：数日到2周左右，ST段逐步回到基线，T波平坦或倒置慢性期：数周至数月以后，ST段回到基线，“冠状T”形成（即T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐）

急性心肌梗死的应急处置专家讲座第31页心电图定位前间壁前壁前侧壁广泛前壁V1+++V2+++V3+++V4++V5++V6+注：“+”表示经典ST段上抬、Q涉及T波改变急性心肌梗死的应急处置专家讲座第32页ＡＭＩ血清心肌标识物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBCTnICTnT出现时间1～22～42～463～4(ｈ)100%4～88～128～128～12敏感时间峰值时间4～810～2410～242410～24(ｈ)连续时间0.5～15～105～143～42～4(ｄ)肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌红蛋白出现最早，也十分敏感，但特异性不强肌钙蛋白出现稍延迟，敏感性强，特异性高，症状出现6小时内测定为阴性者，6小时后再复查，缺点是连续时间长达10～14天CK-MB虽不如CTn敏感，但对急性心肌梗死早期（起病＜4小时）诊疗有主要价值，其增高程度能较准确反应梗死范围，其高峰出现时间是否提前有利于判断溶栓治疗是否成功急性心肌梗死的应急处置专家讲座第33页治疗与护理急性心肌梗死的应急处置专家讲座第34页急性心肌梗死并发症①乳头肌功效失调或断裂；②心脏破裂；③栓塞；④室壁瘤；⑤心肌梗后综合症：于心肌梗死后数周至数月内出现，可重复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发烧、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质过敏反应。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第35页急性心肌梗死治疗标准①挽救濒死心肌、预防梗死扩大（抵达医院后30分钟内开始溶拴或90分钟内开始介入治疗）；②保护和维持心脏功效；③及时发觉和处理致命性心律失常、泵衰竭和各种并发症，预防猝死；急性心肌梗死的应急处置专家讲座第36页治疗并发症治疗药品治疗再灌注治疗普通治疗急性心肌梗死的应急处置专家讲座第37页普通治疗1.监测：1）心电监测：AMI易发生严重心律失常，这是患者致死主要原因之一，监护心律失常十分主要。护士要熟悉监护室内各种仪器性能及使用方法，亲密观察患者心律、心率、QRS形态及ST-T改变。准备好各种抗心律失常药品，随时做好除颤和起搏准备，配合医师进行抢救。2）还需监测血压和血氧饱和度及心肌酶学，必要时加血流动力学监测。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第38页普通治疗2.卧床休息：对血流动力学稳定亦无并发症AMI患者普通卧床休息3天，前24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。卧床休息可降低心肌耗氧量，降低心肌损害。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第39页普通治疗3.建立静脉通道、吸氧AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（2～4L/min），以纠正因肺瘀血和肺通气／血流百分比失调所致中度缺氧。假如出现泵衰，氧流量＞5L时，SaO2<93%时需面罩给氧或机械通气。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第40页普通治疗4.镇痛AMI时猛烈胸痛时患者交感神经过分兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功效增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应快速给与有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不超出15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第41页普通治疗5.饮食和通便AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。全部AMI患者均应使用缓泻剂，以预防便秘时用力排便造成心脏破裂或引发心律失常、心力衰竭。对症治疗药品有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第42页再灌注治疗溶栓治疗介入治疗急性心肌梗死的应急处置专家讲座第43页再灌注治疗目标(1)尽早,充分,连续地开放梗塞相关动脉(IRA);(2)挽救濒死心肌;(3)预防远期左室重构;(4)降低死亡率;(5)改进左心功效。这些目标中,最主要之关键在于尽早,连续,充分IRA开放,时间就是心肌,时间就是生命,大量证据表明,不论何种方法,越早越有效，3~6小时内,疗效最正确。方法：溶栓治疗(thrombolysistherapy)和介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)急性心肌梗死的应急处置专家讲座第44页溶栓治疗时间窗起病时间＜12小时，最正确时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高急性心肌梗死的应急处置专家讲座第45页介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，快速恢复和连续增加濒危心肌血供为治疗目标。经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第46页直接PCI指征标准上全部患有AMI病人,且其症状出现小于12小时者都是。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第47页补救性PCI溶栓治疗后闭塞冠状动脉为在同，再补行PCI治疗。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第48页左冠状动脉前降支近端95％狭窄急性心肌梗死的应急处置专家讲座第49页严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提升生活质量和延长患者寿命急性心肌梗死的应急处置专家讲座第50页药品治疗均必须使用者（无禁忌症）-阻滞剂硝酸酯ACEI、ARB他汀类抗血小板、抗凝必要时使用镁制剂钙拮抗剂：急性心肌梗死的应急处置专家讲座第51页AMI并发症治疗心律失常急性左心衰心源性休克急性心肌梗死的应急处置专家讲座第52页护理心理护理用药观察与护理对症护理及病情观察普通护理急性心肌梗死的应急处置专家讲座第53页普通护理1.休息与活动：急性期宜卧床休息，保持环境平静，降低探视，预防不良刺激，解除焦虑，以减轻心脏负担。普通主张急性期卧床休息12～24小时，若无再发心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常等并发症，24小时内勉励患者床上行肢体活动。第3天可在病房内走动，第4～5天逐步增加活动，直至天天3次不行100～150m，以不感到疲劳为限。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第54页普通护理2.饮食：第一日清淡流质饮食，随即半流质饮食，2～3天后软食，选择低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、易消化饮食，少食多餐，不宜过饱。要给予必要热量和营养。3.常规使用缓泻剂：预防便秘，预防大便用力引发心肌缺血血氧甚至猝死4.注意劳逸结合：康复锻炼适当。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第55页对症护理及病情观察1.遵医嘱行心电图、血压、呼吸、神志、出入量、末梢循环监测，急躁发觉心律失常、休克、心力衰竭等并发症早期症状。备好各种抢救药品和设备。2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，应及早采取有效止痛办法，给予吸氧、静脉滴注硝酸甘油，严重者可选取吗啡。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第56页对症护理及病情观察3.对于有适应症患者，应配合医生主动做好各项准备工作，进行溶栓治疗和急诊PCI术，使闭塞冠状动脉再通，心肌得到再灌注。口服阿司匹林、波立维，急查血，备皮，碘过敏试验，术前宣传教育，禁饮食，建立静脉通道（左上肢、粗血管、留置针）等急性心肌梗死的应急处置专家讲座第57页对症护理及病情观察4.主动治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。5.防止各种诱发原因：担心、劳累、情绪激动、便秘、感染等。急性心肌梗死的应急处置专家讲座第58页对症护理及病情观察6.并发症观察及护理观察心律失常发生：心电监测，观察患者有没有晕厥等表现，评定有没有电解质紊乱征象。预防发生左心衰竭：严密观察患者有没有咳嗽、咳痰及呼吸困难表现；防止一切可能加