脓毒血症主题知识宣教

脓毒血症诊疗和治疗脓毒血症主题知识宣教第1页对脓毒症认识“sepsis（脓毒症）”起源于古希腊词,意为“腐烂肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包含Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在内当代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征原因,从而改变了对“sepsis”当代了解脓毒血症主题知识宣教第2页主要内容定义流行病学病理生理机制诊疗特征特点治疗脓毒血症主题知识宣教第3页定义菌血症：血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。败血症：血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生急性全身性感染。全身炎症反应综合征(SIRS

,1991年)病人符合以下最少两项:发烧或者体温过低：体温>38C或<36C心动过速：心率>90次/min呼吸急促或过分通气：R>20次/m或PaCO2<32mmHg白细胞过多或过少：WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚细胞>10%ACCP/SCCM共识会议脓毒血症主题知识宣教第4页定义共识会议定义为机体对感染全身性反应争论：是一个调整不良反应，简单定义为对感染反应没有包含这层负性内涵脓毒症综合征(1989年由Bone等提出)

低体温(<96°F),或体温过高(>101°F)心动过速(>90次/分)呼吸过速(>20次/分)临床上有明确感染灶,最少一个终末器官灌注不足或功效障碍将脓毒症与器官功效障碍联络起来,但既然脓毒症是一综合征,“脓毒症综合征”就多少显得有些冗余

脓毒血症主题知识宣教第5页真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其它SIRS其它创伤烧伤胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染关系脓毒血症主题知识宣教第6页定义脓毒症：与感染相关SIRS1991年ATS和SCCM共识会议提出然而,许多ICU医生依然以为没有明确脓毒症定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举行了一次关于脓毒症定义会议(年)认为SIRS诊疗标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多脓毒症症状和体征可能会更加好地反应对感染临床反应脓毒血症主题知识宣教第7页脓毒症诊疗标准感染:已证实或疑似感染,同时含有以下一些征象普通特点

发烧或者体温过低心动过速呼吸急促精神状态改变无法解释高糖血症VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,,173:256-63脓毒血症主题知识宣教第8页脓毒症诊疗标准炎症参数白细胞过多或者过少C反应蛋白(CRP)

增高(比正常高2个标准差)降钙素原(PCT)

增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数无法解释高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒血症主题知识宣教第9页脓毒症诊疗标准器官功效障碍参数无法解释低氧血症急性少尿凝血异常肠梗阻高胆红素血症血小板降低脓毒血症主题知识宣教第10页定义年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识感染:由病原性或潜在病原性微生物入侵正常情况时无菌组织,体液或者体腔引发病理性过程脓毒症:已证实或疑似感染,以及炎症反应一些症状和体征严重脓毒症（相同于脓毒症综合征）：并发一个或以上器官功效衰竭脓毒症LevyMM,etal.CritCareMed,,31:1250-56脓毒血症主题知识宣教第11页

定义脓毒症脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功效损害复杂临床综合征。严重脓毒症感染伴有器官血流灌注不足或功效障碍(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。脓毒症诱发低血压收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在没有其它低血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正常年纪组收缩压<2SD。脓毒症休克尽管适当液体复苏依然存在脓毒症诱发低血压。脓毒血症主题知识宣教第12页严重脓毒症心血管：S≤90mmHg，或平均动脉压≤70mmHg，对静脉补液无反应肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已经有足够液体复苏呼吸：PaO2/FiO2≤250，假如肺为唯一功效障碍器官，≤200血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％不能解释代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血浆乳酸>1.5倍正常值高限足够液体复苏：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg脓毒血症主题知识宣教第13页脓毒症休克严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,依然有除了脓毒症外别原因无法解释连续性动脉低血压尽管有足够液体复苏，低血压最少1小时（S<90mmHg，或比患者平时血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg脓毒血症主题知识宣教第14页定义顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液体和血管收缩剂无反应多器官功效障碍综合征：一个以上器官功效障碍，需要干预去维持内环境稳定脓毒血症主题知识宣教第15页器官功效障碍一些普遍使用标准脓毒血症主题知识宣教第16页流行病学美国

:750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率>35%，病死率27%法国:1979年83/10万，年240/10万1958－1997年文件：脓毒症休克死亡率下降,但因为发病人数增多,所以死于脓毒症病人总数是增加脓毒血症主题知识宣教第17页流行病学原发感染部位改变

1990年以前:腹部当前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔内感染20%

导管和原发性菌血症15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86脓毒血症主题知识宣教第18页流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多

革兰阳性菌

真菌寄生虫感染约1/3脓毒症病人找不到明确致病菌革兰阳性菌和真菌所致比重越来越大AngusDC,etal.CritCareMed,,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,,30:580-8脓毒血症主题知识宣教第19页严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心％脓毒血症主题知识宣教第20页血流感染易患原因G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化烧伤创伤性检验中性粒细胞降低症停留尿管憩室炎，内脏穿孔G+菌静脉导管植入机械装置烧伤中性粒细胞降低症静脉吸毒化脓性链球菌感染真菌中性粒细胞降低症使用广谱抗生素脓毒血症主题知识宣教第21页病理生理机制包括复杂细胞激活过程，其结果：细胞因子等炎症介质释放中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞激活

神经内分泌反馈参加

补体,凝血和纤溶系统激活开启首先是微生物成份被可溶性或者结合于细胞结构识别分子或受体识别

脓毒血症主题知识宣教第22页LPSLBP单个核细胞巨噬细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号开启介质产生和释放放大信号和传递到其它细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物脓毒血症主题知识宣教第23页病理生理机制细胞因子:TNFα和IL-1白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发烧、红细胞生成抑制、降低脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者预后相关TNFα和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断TNF和IL-1可防止并发症发生HMGB1,MIF，凝血和免疫反应脓毒血症主题知识宣教第24页病理生理机制内毒素常可在脓毒症病人血中检测到在没有明确革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位结果内毒素水平与高并发症相关发烧病人菌血症早期标志内毒素水平测量:难于准确测定Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而快速,需深入确证脓毒血症主题知识宣教第25页病理生理机制其它细菌毒素如G+菌释放粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生血流动力学改变与微生物种类(G+或G-）相关性研究，结果前后不一致，当前认为血流动力学反应与微生物种类无关并不意味致病微生物种类特异性无关紧要尽管机体对全部微生物产生相同内在免疫反应,也仍存在可调整性病原特异反应脓毒血症主题知识宣教第26页免疫在感染进程中起主要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱失控全身炎症(SEPSIS)反应能够造成免疫功效紊乱(细胞免疫功效下调)免疫紊乱造成机体对感染易感性增加和毒性炎性介质释放增加脓毒血症主题知识宣教第27页脓毒症特征脓毒症诊疗与定义中碰到一个关键问题是疾病过程异质性，不一样基础疾病感染及反应是不一样影响脓毒症发展以及结局原因能够用PIRO分类P(predisposingfactor)易患原因I(infection)

感染R(response)

机体反应O(organdysfunction)

器官功效障碍脓毒血症主题知识宣教第28页PIRO概念

P

年纪,酗酒,激素或免疫抑制剂免疫学监测,遗传原因I

部位特异性(如肺炎,腹膜炎)X-线,CT扫描,细菌学R

全身不适,体温,心率,呼吸频率

WBC,CRP,PCT,APTTO

血压,尿量,Glasgow昏迷指数氧合指数,肌酐,胆红素,血小板临床其它检验年纪参加调整机体对脓毒症反应病史也是一个原因,如肝硬化或接收免疫抑制治疗遗传原因在决定发病以及发病严重程度起主要作用,并

且调整个体对治疗反应大多数和严重感染相关遗传特征与先天免疫反应缺点相

关，如补体缺乏、中性粒细胞缺点、CD14和TLRs改变等P脓毒血症主题知识宣教第29页感染特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染微生物种类和感染部位与死亡风险相关性

Cohen等最近建立了一个评分系统,对菌血症,脑膜炎,

肺炎,皮肤软组织感染,腹膜炎和泌尿道感染进行评分,

感染部位和致病微生物,与感染相关死亡率

(从1,≤5%到4,>30%)

最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克病

人即使病情更为严重,但结局比那些在ICU住院24小时

后发生低血压病人更加好脓毒血症主题知识宣教第30页不一样个体对感染反应是不一样,同一病人在不一样时间反应也不一样机体反应程度能够依据各种临床和试验室表现出现是否，以及白细胞,C反应蛋白,和PCT等指标上升程度来评价然而,这些指标都不是脓毒症特异,在其它情况下也会发生改变。而且这些指标改变也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术进展将能更为确切地反应个体免疫反应状态R

脓毒症结局与器官功效障碍程度相关，后者能够经过各种评分系统来评价最惯用是序贯器官衰竭评分这个评分系统与APACHEⅡ和简化急性生理评分(SAPS)不一样，只评价死亡风险,而不将MODS各种程度个体化O脓毒血症主题知识宣教第31页脓毒症特点血流动力学改变高动力休克－暖休克，液体复苏效果很好血管反应性下降和心肌抑制发觉死于脓毒症休克病人外周血管担心性连续性缺点，与心脏指数无关放射性核素方法发觉射血分数一过性急性下降,从而解释了心室舒张怎样在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量因为肺动脉高压,右心室后负荷增加,使得心肌受抑在右心室更轻易表现出来脓毒血症主题知识宣教第32页脓毒症特点代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图处理脓毒症休克时细胞代谢改变脓毒症休克时氧耗缺点Fink引入“细胞病理性低氧”这一概念,解释了体液复苏后细胞代谢依然异常情况血流动力学改变和代谢改变作用共同存在脓毒血症主题知识宣教第33页34基本病史：患者，男，77岁。

年3月3日：因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血压、冠心病史20余年。详细案例脓毒血症主题知识宣教第34页35体格检验及理化检验：T36.5℃，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及显著湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无显著压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及显著肿块。年3月4日：血常规：WBC5.8×109/L，N72.8%尿常规：潜血2+，白细胞2+

肾功效：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/LCysC157.8ug/dl脓毒血症主题知识宣教第35页36入院诊疗

前列腺增生症、尿路感染脓毒血症主题知识宣教第36页37治疗办法1、经验性抗感染治疗:氨曲南针

2.0g，q12h2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿500ml，行尿培养检验

3、依据尿培养结果加用氟康唑针(6/3尿培养：热带念珠菌)

脓毒血症主题知识宣教第37页38病情进展6/3：出现高热（T39.5℃）,急查血常规：WBC：13.5×109/L，N：91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感）

8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd10/3：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控制不佳，波动在38℃左右，血象偏高11/3：再次出现高热，T：39.1℃，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU脓毒血症主题知识宣教第38页39入ICU查体T38.5℃，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。神志含糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无显著压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩4L/Min给氧下SpO2

93%左右。脓毒血症主题知识宣教第39页40复检结果尿培养：阴性连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）测定替考拉宁血药浓度：5mg/L。脓毒血症主题知识宣教第40页41ICU诊疗脓毒血症双肺感染急性肾损害前列腺增生症脓毒血症主题知识宣教第41页42抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保治疗早期快速到达有效血药浓度。（2）三剂后，替考拉宁400mg，qd。（3）第三天开始替考拉宁400mg，每3天一次。（4）动态监测血药浓度脓毒血症主题知识宣教第42页43其它治疗办法化痰、雾化、补液营养支持，对症处理动态监测肾功效，24小时尿量等脓毒血症主题知识宣教第43页治疗策略液体复苏感染控制血管活性药品应用糖皮质激素应用支持治疗其它脓毒血症主题知识宣教第44页液体复苏

早期复苏一旦临床诊疗为诊疗脓毒症休克，推荐应尽快进行主动液体复苏，在最初复苏6小时内应到达复苏目标：①中心静脉压(CVP)8-12mmHg；②平均动脉压(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65%(推荐级别：1C)脓毒血症主题知识宣教第45页液体复苏

早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始主动补充液体恢复容量，确保组织灌注目标：是指在诊疗严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内到达稳定血流动力学、改进组织灌注，重建氧平衡指导：在血流动力学监测下指导液体复苏治疗：液体复苏采取办法严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平怎样而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT脓毒血症主题知识宣教第46页液体复苏EGDT分步进行第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP改变趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8-12mmHg（即在30min内,给予500～1000mL晶体液或300～500mL胶体）机械通气和心室顺应性降低患者推荐CVP12-15mmHg腹高压和心室舒张功效障碍患者亦把CVP12-15mmHg作为复苏目标经充分液体复苏，心脏指数可改进25～40%，能使半数患者低血压状态得以纠正脓毒血症主题知识宣教第47页液体复苏第5步升压药充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命低血压时，则同时给予升压药使MAP≥65mmHg也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP≥65mmHg，同时继续补液直到CVP达标第6步：输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20µg·kg-1·min-1)以到达复苏目标(推荐级别：2C)适应症：严重感染和脓毒症休克患者，早期液体复苏6小时内CVP已达8～12mmHg，而ScvO2

或ScvO2仍未到达70%或65%在严重感染发生6小时内到达上述复苏目标可降低患者病死率脓毒血症主题知识宣教第48页

液体复苏

几点强调推荐在复苏中首先选取晶体液不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功效损害）还需大量晶体液时，可加白蛋白有低血容量时，初始液体最少要到达30ml/kg脓毒血症主题知识宣教第49页感染控制影像学和细菌培养技术对感染定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能致病微生物确实立早期选择抗感染药品，对感染控制越来越有经验

可选择抗感染药品越来越多脓毒血症主题知识宣教第50页感染诊疗抗生素治疗之前应首先进行正确微生物培养，但要确保这不能显著延迟抗生素使用[1C]获取两次或以上血培养（BC）经皮获取一次或以上血培养从每个留置时间超出48小时血管通路装置获取一次血培养假如临床提醒，获取其它部位培养假如安全性允许，快速进行影像学检验和可疑感染源取样[1C]SCCM脓毒症指南，脓毒血症主题知识宣教第51页感染治疗在诊疗严重感染[1D]和感染性休克[1B]后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗广谱抗生素：选择一个或各种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）广谱抗生素，而且抗生素在可疑感染部位具有良好组织穿透力[1B]天天重新评价抗生素以优化疗效，预防耐药，防止毒性并降低费用[1C]○对于假单胞菌属感染考虑联适用药[2D]○对于粒细胞降低患者考虑联适用药经验治疗[2D]○联适用药≤3-5天，并依据药敏结果降阶梯治疗[2D]抗生素疗程限制在7-10天；除非治疗反应慢或存在不可引流局部感染病灶或免疫缺点患者可适当延长疗程[1D]假如发觉病因是非感染原因，停用抗生素[1D]脓毒血症主题知识宣教第52页确定并控制感染源

在临床症状出现6小时以内[1D]尽快[1C]明确感染部位认真评定感染病灶,以利于采取办法控制感染源（比如：脓肿引流，组织清创）[1C]在早期复苏以后尽快采取办法控制感染源[1C]（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）[2B]选择疗效最大而生理不适最小办法控制感染源[1D]假如血管内通路装置是可能感染源时应将其去除[1C]脓毒血症主题知识宣教第53页感染控制发烧需要处理吗？发烧是脓毒症一个关键征象.多年以来被认为是有害,被广泛地以解热药来处理1975年Kluger等进行了一项争议性研究,他们发觉给变温动物注射细菌后产生发烧者结局比很好尽管短期研究显示控制发烧可能会降低急性肺损伤严重程度，但更长时间动物试验发觉,控制发烧可能是有害发烧时热休克蛋白释放可能有主要保护作用脓毒血症主题知识宣教第54页感染控制发烧需要处理吗？一项对脓毒症病人进行多中心研究报道发觉,布洛芬,一个环氧合酶抑制剂,即使耐受性好,且能降低氧耗,但没有降低死亡率作用当前对是否要干预发烧仍有争议脓毒血症主题知识宣教第55页血管活性药品应用VIP方案

V

Ventilation－足够氧合

IInfusion－液体,血液

PPump－必要时使用血管活性药品VIP是处理严重脓毒症一个基石什么是最正确血流动力学复苏？应该使用哪一个液体,使用多少许,以及使用到哪一个观察终点?最正确血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持?还有许多其它问题需要得到处理

脓毒血症主题知识宣教第56页血管活性药品应用最初复苏首先纠正动脉低血压升压药：去甲肾上腺素,阿拉明,去氧肾上腺素,美芬丁胺,血管担心素Ⅱ心输出量维持：异丙肾上腺素多巴胺：血管收缩和正性肌力作用血管加压素：标准血管升压疗法补充维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于70%血乳酸水平脓毒血症主题知识宣教第57页血管升压药利用血管升压药时提议维持MAP≥65mmHg(推荐级别：1C)

推荐去甲肾上腺素2-20µg·kg-1·min-1

或多巴胺5-20µg·kg-1·min-1为脓毒症患者一线升压药去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一个作为一线药仍存在争论，二者主要差异是经过对心脏指数和外周血管阻力不一样影响升高MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C)脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时提议首选肾上腺素，肾上腺素1～10µg／min常考虑作为最终治疗伎俩

(推荐级别：2B)脓毒血症主题知识宣教第58页升压药维持平均动脉压≥65mmHg[1C]经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药[1C]○在感染性休克患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选升压药[2C]。血管加压素（0.03单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样○假如感染性休克患者血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选替换药品[2B]小剂量多巴胺不含有肾脏保护作用[1A]假如可行话，需要使用升压药患者应尽快留置动脉导管[1D]脓毒血症主题知识宣教第59页血管升压药不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A)

假如条件允许推荐全部需要升压药患者进行动脉置管(推荐级别：1D)用袖带测量血压其结果经常是不准确，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确动脉血压信息脓毒血症主题知识宣教第60页正性肌力药治疗心脏充盈压升高而低CO提醒心肌功效障碍时推荐输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺含有选择性β1肾上腺素能效应，在2～28µg·kg-1·min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最惯用正性肌力药，可用于MAP<65mmHg和心率<120次／min者

(推荐级别：1C)

脓毒血症主题知识宣教第61页血管活性药品应用

血流动力学监测肺动脉导管，但对决定治疗方案价值有限

局部监测系统胃张力测定舌下二氧化碳测定舌下区微循环，改变预后不良代谢参数监测:血乳酸水平：反应缺氧但脓毒症时细胞代谢改变引发丙酮酸盐和乳酸水平升高脓毒血症主题知识宣教第62页糖皮质激素应用1954年,类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染

提升腺苷酸环化酶水平对补体和凝血系统作用增强网状内皮系统细胞吞噬功效降低血管通透性改变升血压和增加心输出量抑制了心肌抑制因子释放SpinkWW,etal.JClinInvest,1954,33:540脓毒血症主题知识宣教第63页糖皮质激素应用70年代初提出大剂量激素甲基强松龙30mg/kg地塞米松6mg/kg对血流动力学有利影响：增加心输出量、降低外周血管阻力、改进肝脾血流灌注提升2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周组织输送

MotsayGJ,etal.Surgery,1970;67:577KalterES,etal.CritCareMed,1982;10:662脓毒血症主题知识宣教第64页糖皮质激素应用当前临床研究结果含有争议性前瞻性随机抚慰剂对照试验大剂量激素能够提升脓毒症休克生存率

无主动作用

Meta分析无主动作用大剂量激素应用终止

VincentJL.AmJRespirCritCareMed,,173;256脓毒血症主题知识宣教第65页糖皮质激素应用严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降补充激素是否能够纠正肾上腺功效不全？中等量激素可改进脓毒症休克患者预后氢化可松200-300mg/d替换治疗争论远远没有结束Sibbaldetal.AnnSurg,1977,186:29MinneciPC,etal.AnnInternMed,,141:47脓毒血症主题知识宣教第66页糖皮质激素应用法国年一项多中心对照抚慰剂研究N=229抚慰剂组115例,激素组114例疗程7天总体生存率无差异皮质功效不一样28天病死率不一样脓毒血症主题知识宣教第67页糖皮质激素仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药品反应差时静脉给予氢化可松(推荐级别2C)患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别2D)严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目标时，糖皮质激素每日不超出相当于氢化可松300mg剂量(推荐级别1A)脓毒血症主题知识宣教第68页糖皮质激素○当休克低血压对恰当液体复苏和升压药品反应不佳时可考虑静脉使用氢化可松[2C]○不推荐ACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要

使用氢化可松[2B]○氢化可松优于地塞米松[2B]○假如用于替换氢化可松激素没有显著盐皮质激素

活性，可加用氟可松（50ug口服，天天一次）。假如使

用氢化可松，氟可松可用可不用[2C]○一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗[2D]氢化可松剂量不应超出300mg/天[1A]除非患者内分泌需要或有使用皮质类固醇病史，不然

不要使用皮质类固醇来治疗没有休克感染患者[1D]脓毒血症主题知识宣教第69页

支持治疗免疫调整治疗抗内毒素策略HA-1AE5LPS类似物抗细胞因子策略抗TNF抗体TNF受体IL-1ra免疫刺激策略巨噬细胞集落刺激因子INF－免疫营养抗其它介质策略一氧化氮PAF乙酰脱氢酶花生四烯酸代谢物抗氧化剂反抗凝血系统策略抗凝血酶Ⅲ组织因子路径抑制剂活化蛋白C增加去除血液滤过各种免疫调整剂，成功率相当低，不能提升整体生存率反抗并不一定失调反应，对反应过分有帮助，反应适度有害脓毒血症主题知识宣教第70页重组人活化蛋白C免疫调整治疗热点PROWESS研究(治疗严重败血症全球临床试验

)随机,双盲,抚慰剂对照,多中心研究1690病例入组840抚慰剂组,850试验组试验组给予24μg/kg/h重组人活化蛋白C治疗96小时病死率24.7%vs30.8%(对照组)病情越重,受益越大.APACHEⅡ评分>25但出血风险增加BernardFA.NEnglJMed，344：699脓毒血症主题知识宣教第71页重组人活化蛋白C后续ADDRESS(重组人活化蛋白C在严重和低死亡风险脓毒症患者研究)APACHEⅡ评分>25或者单一器官功效障碍者,不能降低28天死亡率儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验尽管APC高昂费用,出血风险增加,对病情较轻患者不必定降低死亡率作用,但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险患者中应用AbrahamE.NEnglJMed，353：1332.脓毒血症主题知识宣教第72页APC可能作用机制其它抗凝剂如组织因子路径抑制剂,抗凝血酶不能降低死亡率,显示APC抗凝以外作用经过蛋白C受体降低中性粒细胞趋化和内皮细胞激活脓毒血症主题知识宣教第73页人活化蛋白C○对于感染造成器官功效不全伴随高死亡风险成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功效衰竭），假如没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手术后患者为2C]严重感染，死亡风险低成人患者(APACHEⅡ＜20分或单个器官功效衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）[1A]脓毒血症主题知识宣教第74页活化蛋白C可能作用机制脓毒血症主题知识宣教第75页血液制品应用血红蛋白<70g／L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为70～90g／L(推荐级别1B)输注红细胞适应症：一旦处理组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒促红细胞生成素不作为严重脓毒症造成贫血特异性治疗，不过当脓毒症患者存在其它疾病如肾功效衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正试验室凝血功效异常(推荐级别2D)推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)脓毒血症主题知识宣教第76页血液制品应用严重脓毒症患者，当血小板计数<5X109／L时，不论有没有显著出血均需要输注血小板血小板计数(5-30)X109／L并有显著出血风险时可考虑输注血小板在手术和有创操作之前要求血小板计数到达较高水平50×109/L(推荐级别2D)脓毒血症主题知识宣教第77页成份输血

HB<7.0g/dL（<70g/L）时，才输注红细胞，使HB到达7.0-9.0g/dL[1B]。一些特殊情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高血红蛋白浓度不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素情况[1B]○在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正试验室检验凝血异常而输注新鲜冰冻血浆[2D]不推荐使用抗凝治疗[1B]○以下情况考虑输注血小板[2D]不论有没有显著出血，血小板计数<5000/mm3（5×109/L）血小板计数为<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有显著出血风险外科手术或有创操作要求较高血小板计数（≥50000/mm3[>50×109/L]）脓毒血症主题知识宣教第78页镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中应用机械通气脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或连续输入镇静剂到达预定镇静目标(即镇静深度)需每日中止或减慢连续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别：1B)

肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长风险，推荐尽可能不用神经肌肉阻滞剂脓毒血症主题知识宣教第79页血糖控制在严重脓毒症中应用严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接收胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别：1B)应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L(推荐级别：2C)

慎重解释经指尖毛细血管检测血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆血糖水平(推荐级别：1B)脓毒血症主题知识宣教第80页肾脏替换治疗在严重脓毒症中应用对于重症感染和急性肾功效衰竭患者，提议选择连续肾脏替换治疗或间歇性血液透析，二者等效(推荐级别：2B)应用连续肾脏替换治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者液体平衡管理(推荐级别：2D)脓毒血症主题知识宣教第81页其它肾