出凝血完整版专家讲座

出血、血栓、止血检测北京中医药大学从属东直门医院

检验科郭楠出凝血完整版专家讲座第1页血管中流动血液为何不凝固破损血管为何能止血生理状态下机体内存在着复杂凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血出凝血完整版专家讲座第2页作为一个临床医生首先应搞清正常凝血与抗凝机制怎样正确选择试验室检验项目怎样正确判断检验结果出凝血完整版专家讲座第3页抗凝机制正常止血机能两个方面四个原因凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制病理生理基础出凝血完整版专家讲座第4页一、血管壁作用血管受损

血管收缩

止血血液粘稠

止血

内皮细胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血

止血

TF释出

外源性凝血

止血神经反射内皮素血管担心素vWF出凝血完整版专家讲座第5页一、血管壁作用

血管止血作用表现为:①血管收缩②血小板激活③凝血系统激活④局部血粘度增高出凝血完整版专家讲座第6页正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功效纤溶酶原激活物(PA)

激活纤溶酶、去除小凝块血栓调整蛋白(TM)参加蛋白C系统抗凝作用肝素或类肝素物质含有各种抗凝活性出凝血完整版专家讲座第7页二、血小板作用

血管受损

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

Fg

PLT释放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩出凝血完整版专家讲座第8页维护血管内皮完整性血小板参加血管内皮再生和修复过程，增强血管壁抵抗力，减低血管壁通透性和脆性。出凝血完整版专家讲座第9页血小板止血功效①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩③促进凝血过程④血块收缩，形成稳固血栓⑤维持血管壁完整性，毛细血管通透性出凝血完整版专家讲座第10页一期止血缺点特征一期止血缺点指血管壁和血小板缺点。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，连续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差出凝血完整版专家讲座第11页惯用筛选试验以下：毛细血管抵抗力试验（CRP）出血时间（BT）血小板计数（PLT）血块收缩试验(CRT)出凝血完整版专家讲座第12页三、凝血因子与凝血过程

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加、复杂酶促反应和分子聚合过程。出凝血完整版专家讲座第13页凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原当前公认凝血因子共14个，按罗马字命名有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，全部因子都处于无活性状态出凝血完整版专家讲座第14页

分为三个阶段，两个路径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成出凝血完整版专家讲座第15页

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性路径]胶原等带负电荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性路径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

参加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK出凝血完整版专家讲座第16页四、正常抗凝系统

细胞抗凝机制单核-巨噬细胞肝细胞吞噬清除凝血过程相关物质和产物出凝血完整版专家讲座第17页体液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素辅因子ⅡAPC+PS激活纤溶

Ⅱa/TMPC（肝和内皮细胞合成）TFPI—组织因子路径抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓调整蛋白Ca2+

出凝血完整版专家讲座第18页二期止血缺点特征凝血机制和抗凝机制缺点深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。创口延迟性出血难止，连续时间较长。压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发。出凝血完整版专家讲座第19页二期止血缺点惯用筛选试验以下：活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）纤维蛋白原含量测定（Fg）凝血酶时间（TT）

出凝血完整版专家讲座第20页五、纤维蛋白溶解系统作用纤溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物

D-D等t-PAu-PA内皮细胞（肾小球）PLG血小板聚集（-）（-）最主要生理性抗凝系统出凝血完整版专家讲座第21页纤溶活性亢进特征皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。血凝块易溶解，反抗纤溶药有效。多为取得性（由组织创伤或手术、挤压造成）。出凝血完整版专家讲座第22页纤溶系统

观察纤溶活性改变，惯用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（ELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）D-二聚体测定（DD）出凝血完整版专家讲座第23页

凝血因子

纤溶系统

血小板

抗凝系统血管内皮细胞出凝血完整版专家讲座第24页止凝血障碍试验室检验出凝血完整版专家讲座第25页检验目标止凝血障碍疾病诊疗；抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检验出凝血完整版专家讲座第26页标本采集

病人准备：药品影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝：

抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；马上送检，2h完成。出凝血完整版专家讲座第27页血管壁检测出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停顿所需时间称为出血时间(BT)。主要反应血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管原因异常时才做！

[参考值]BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长出凝血完整版专家讲座第28页意义BT延长

血小板显著

<50109/L

血小板功效异常：血小板无力症或药品影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症严重缺乏血浆一些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT缩短一些严重高凝状态或血栓性疾病出凝血完整版专家讲座第29页血小板检测血小板计数血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定[参考值]MPV为7～11fL;PDW为15%～17%。

出凝血完整版专家讲座第30页临床意义

MPV增加:①血小板破坏增加而骨髓代偿功效良好者;②MPV增加是造血功效恢复首要表现。

MPV减低:①骨髓造血功效不良，血小板生成降低;MPV随血小板数连续下降，是骨髓造血功效衰竭指标之一。②有半数白血病患者MPV减低;

PDW增高:表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。PDW减低：表明血小板均一性高，无临床意义。

出凝血完整版专家讲座第31页临床应用--主要凝血试验活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP出凝血完整版专家讲座第32页活化部份凝血活酶时间APTT是反应内源性凝血路径中VIII、IX、XI、XII因子水平试验，APTT只反应因子水平，并不反应凝血因子是否活化。出凝血完整版专家讲座第33页反应内源凝血筛选试验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆出凝血完整版专家讲座第34页APTT临床意义APTT延长：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗监护：普通在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照1.5-2.5倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。出凝血完整版专家讲座第35页凝血酶原时间PT

反应外源性凝血路径中II、V、VII、X因子水平试验。出凝血完整版专家讲座第36页反应外源凝血筛选试验参考范围平均值为（12±1）s，超出正常对照值3s为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+出凝血完整版专家讲座第37页PT临床意义PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺点筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功效检测伎俩。

DIC后期(因为大量消耗和产生FDP拮抗凝血酶作用使PT延长，所以可用作DIC检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：

高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见．出凝血完整版专家讲座第38页1.凝血酶原时间比值（PTR）PTR=PT受检/PT对照参考值为0.85－1.152.国际标准化比值（INR）（WHO要求口服抗凝剂患者汇报方式）INR=PTRISI

，参考值为0.８-1.５出凝血完整版专家讲座第39页INR采取INR监测和调整口服抗凝药品剂量，使不一样起源临床资料含有可比性WHO要求不一样情况下抗凝治疗时适当INR范围

1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25)

2．原发、继发性静脉血栓预防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活动性静脉血栓、重复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.0－4.0(3.0)

4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5)

5．INR缩短：表示高凝状态。

出凝血完整版专家讲座第40页不适用INR三种情况包含INR不适合用于测定口服抗凝药早期病人血浆INR不适合用于肝病凝血因子缺点病人血浆INR不适合用于非抗凝治疗而PT延长病人血浆。

出凝血完整版专家讲座第41页血浆纤维蛋白原测定Fg

参考值：2-4g/L[意义]

降低：1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg降低、原发纤溶

2．DIC晚期（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等

(Fg是急性时相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期出凝血完整版专家讲座第42页凝血酶时间TT

反应共同路径是否存在抗凝或纤溶亢进

血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，

以超出正常对照3秒以上为有病理意义

出凝血完整版专家讲座第43页TT临床意义TT延长

1、

血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB降低时TT延长)

2、

循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无尤其临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值2-5倍为宜。出凝血完整版专家讲座第44页纤维蛋白降解产物（FDP）参考范围：<5mg/L意义：

1.FDP增高，是体内纤溶亢进标志，但不能判别原发性和继发性纤溶亢进。

2.可作为血栓形成观察指标

出凝血完整版专家讲座第45页D-二聚体出凝血完整版专家讲座第46页参考范围D-二聚体>300μg/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁纤维蛋白降解过程。普通D-二聚体>500μg/L时，就能够确定有血栓形成。出凝血完整版专家讲座第47页D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为判别原发性与继发性纤溶症主要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。

另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗监测出凝血完整版专家讲座第48页溶栓治疗监测

提醒溶栓治疗可能会发生出血指标:①纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;②治疗3日时血小板计数低于100×109/L;③APTT延长2.5倍。提醒溶栓治疗有效指标:①当纤维蛋白原为1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L可视为溶栓剂有效，并在较安全范围；②有些人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug／L，提醒血管连续性闭塞，其敏