高血压社区管理培训

高血压小区规范化管理高血压社区管理培训第1页《高血压小区规范化管理》

主要内容规范化健康教育规范化检出、评定，危险分层规范化分级管理（随访，检验）规范化治疗：非药品疗法 药品治疗，坚持长久平稳降压规范化测量血压规范化考评，评价效果高血压社区管理培训第2页卫生部“全国高血压小区规范化管理项目”教材高血压社区管理培训第3页全球高血压情况(WHO)全球10亿高血压患者-(中国2亿人）全球710万人因为血压升高而过早死亡 （中国150万人）中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%4高血压社区管理培训第4页

我国城市居民主要疾病死亡率改变

1/10万人5高血压社区管理培训第5页高血压作为慢性病控制切入点

背景和依据高血压病人多:2亿人高血压危害大:是心脑血管病最主要危险原因高血压检验与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对轻易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、小区易见到成绩高血压社区管理培训第6页

我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇小区和乡村

基层（小区和乡村）是高血压防治主战场

基层医生是防治高血压主力军

万人6000万人1.2亿人7高血压社区管理培训第7页高血压危害大动脉及周围动脉病变危险增加*脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压社区管理培训第8页年心血管病医疗费用(亿元)病种 门诊 住院 累计高血压 279 87 366冠心病 133 131 264脑卒中 207 199 405肺心病 29 21 50风心病 23 11 34糖尿病 94 74 1689高血压社区管理培训第9页高血压预防

一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险原因，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯主动治疗高血压，药品治疗与非药品治疗并举目标控制危险原因，预防高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症发生，降低致残率及死亡率。高血压社区管理培训第10页易患高血压高危对象确实定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85cm，女≥80cm；高血压家族史（一、二级亲属）；长久过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后女性；长久膳食高盐。高血压社区管理培训第11页高血压危险原因肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神担心：长久精神过分担心高血压社区管理培训第12页血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带大小适合，最少覆盖上臂臂围2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值统计。高血压社区管理培训第13页血压测量标准方法测量前一小时内防止猛烈运动、进食、喝含咖啡饮料、吸烟、服用影响血压药品；精神放松、排空膀胱；最少平静休息5分钟。确定血压读数：全部读数均应以水银柱凸面顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。假如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功效亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。高血压社区管理培训第14页自测血压

自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外其它环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下血压信息。推荐使用符合国际标准（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提升治疗依从性。高血压社区管理培训第15页高血压常规检验初诊者问询病史，家族史，生活习惯。体格检验：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。试验室检验：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检验：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。16高血压社区管理培训第16页高血压临床诊疗评定及表述

高血压诊疗及临床评定内容：高血压诊疗：首次发觉高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊疗为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊疗为“原发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级。高血压危险度分层：按危险原因和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。高血压评定书写模式：

写明诊疗及血压级别。对危险度是否表述不做要求。17高血压社区管理培训第17页按患者心血管危险绝对水平分层

其它危险原因和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险原因低危中危高危Ⅱ1~2个危险原因中危中危很高危Ⅲ≥3个危险原因高危高危很高危

靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。高血压社区管理培训第18页

对初诊病人评定及监测程序

于不一样日屡次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评定其它危险原因、靶器官损害及兼有临床情况开始改进生活方式绝对危险分层很高危马上开始药品治疗高危马上开始药品治疗中危监测血压及其危险原因3-6个月屡次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90开始药品治疗继续监测低危监测血压及其危险原因3-12个月屡次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考虑药品治疗继续监测高血压社区管理培训第19页排除继发性高血压

常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药品引发高血压高血压社区管理培训第20页以下几个情况应警觉继发性高血压可能：发病年纪小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压显著低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压

高血压社区管理培训第21页高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案马上马上马上非药品治疗马上开始马上开始马上开始药品治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始马上开始作为主要治疗伎俩常规随访监测血压3个月一次2个月一次最少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次依据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次依据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次依据病情需要检测肾功效1－2年一次1年一次依据病情需要心电图检验1－2年一次1年一次依据病情需要眼底检验选做选做选做超声心动图检验选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时高血压社区管理培训第22页高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，全部患者血压还可深入降低。在治疗高血压同时，干预患者检验出来全部危险原因，并适当处理病人同时存在各种临床情况。高血压社区管理培训第23页高血压非药品治疗内容

平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终生治疗定时随访心理平衡预防为主高血压社区管理培训第24页改变不良生活方式益处®

调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg降低钠盐摄入钠<2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2–4mmHg高血压社区管理培训第25页DASH饮食方法美国研究团体提出DASH(DietaryApproachestoStopHypertension)饮食标准，是医学界首度提供明确饮食百分比，只要遵照此一标准，二周内血压显著下降，八周后，能够少吃一颗降血压药品!26高血压社区管理培训第26页DASH饮食计划营养素标准: -一日热量摄取不超出1800卡

-热量起源中，脂质占27%、饱和脂肪占6% -蛋白质占18% -糖占55% -再配合少钠(毫克)、少胆固醇(300毫克)，摄取高量钙(750毫克)、钾(4000毫克)、纤维(25克)。

27高血压社区管理培训第27页高血压药品治疗标准小剂量开始多数终生治疗、防止频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗高血压社区管理培训第28页惯用降压药种类利尿药β受体阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)血管担心素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂（CCB）低剂量复方制剂高血压社区管理培训第29页利尿剂噻嗪类利尿剂价格廉价、疗效必定。适适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭患者。在联适用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。联合药品：钙拮抗剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。停药：血钾小于3.5mmol/L;痛风高血压社区管理培训第30页β受体阻滞剂

用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，能够增加降压效果及降低副作用。常见副作用：疲劳、肢体严寒。可引发糖代谢、脂质代谢紊乱。高血压社区管理培训第31页β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中假如必须，应逐步停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药品治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病患者禁用β受体阻滞剂，心功效不全、糖尿病、严重血脂紊乱患者慎用。高血压社区管理培训第32页钙拮抗剂（CCB）适合用于各种类型高血压患者。尤其适合用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害患者。对糖代谢和脂代谢无显著影响。高血压社区管理培训第33页惯用二氢吡啶类钙拮抗剂5-10qd

络活喜

氨氯地平4~6qd

乐西平，司乐平

拉西地平40q12h

佩尔地平

尼卡地平30~60qd

拜新同，欣然

控释片10/10~20q12h,q8h

舒麦特/尼群地平

尼群地平2.5~10qd

波依定，康宝得维

非洛地平10~20q12h

长期有效心痛定，伲福达

缓释片10~20q8h

心痛定

硝苯地平惯用剂量（mg）使用方法

常见商品名

药品名称左旋氨氯地平施慧达玄宁2.5-5.0qd高血压社区管理培训第34页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用指征：

ACEI是安全和有效降压药品，可用于治疗各级高血压，尤其适合用于高血压伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功效不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重构；

4）糖尿病；

5）周围血管病、雷诺现象或抑郁高血压社区管理培训第35页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管担心素Ⅱ受体拮抗剂是较新一类降压药品，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适合用于对ACEI不能耐受患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应发生率同ACEI。高血压社区管理培训第36页降压药品选择（1）分类

适应症禁忌症强制性

可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压

痛风

妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功效不全充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭心肌梗死后心绞痛肾功效衰竭高血钾β受体阻滞剂心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减经常运动者或运动员高血压社区管理培训第37页降压药品选择（2）分类

适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化快速型心律失常充血性心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭高血压社区管理培训第38页降压药品选择（3）分类

适应症禁忌症强制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功效不全非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压充血性心力衰竭高血压社区管理培训第39页临床试验结果支持降压药组合利尿剂和β受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂α受体阻滞剂和β受体阻滞剂；白色为优选组合；黄色为慎用组合高血压社区管理培训第40页联适用药方式采取各药按需剂量配比处方，其优点是能够依据临床需要调整品种和剂量采取固定配比复方，其优点是方便，有利于提升病人依从性。复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普乐高血压社区管理培训第41页-在低收入人群这些药品仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。

比如降压0号由4种成份组成：

-利血平0.1mg -利尿剂氢氯噻嗪12.5mg -氨苯蝶啶各12.5mg -硫酸双肼屈嗪12.5mg

-利血平有引发心动过缓、抑郁、消化道出血副作用

-利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风副作用

-硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚风险患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不提议使用降压0号。鉴于此药副作用,在联合治疗中不提议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但能够联合CCB、ACEI或ARB。

42高血压社区管理培训第42页高血压小区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方案适用范围防治措施控制目标低危组方案01高血压1级无危险原因非药品治疗；小剂量或常规量利尿剂，或钙拮抗剂，或ACEI/ARB；或β-阻滞剂；未达标，小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或ACEI；3个月随诊1次；监测血压、危险原因。BP<140/90无新增危险原因中危组方案02高血压1级+RF1-2个；高血压2级无危险原因非药品治疗；常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或常规量ACEI/ARB;或常规量β阻滞剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或+小量β阻滞剂；2个月随诊1次；监测血压、危险原因。BP<140/90危险原因得到控制无新增危险原因高血压社区管理培训第43页危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案03高血压3级无危险原因非药品治疗；利尿剂、钙拮抗剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或+ACEI，或+ARB；钙拮抗剂+ACEI，或+β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂+ACEI；1个月随诊1次；监测血压、危险原因；BP<140/90无新增危险原因高危组方案04高血压1～2级+RF≥3

或TOD非药品治疗；适量钙拮抗剂，或ACEI，或ARB，或利尿剂，或β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂，或ACEI/ARB；钙拮抗剂+ACEI，或+β阻滞剂；监测血压、危险原因；1个月随诊1次；监测血压（血脂）；干预危险原因。BP<140/90危险原因得到控制无新增危险原因高血压小区分级分层防治参考方案表（2）高血压社区管理培训第44页危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或很高危组方案05高血压合并2型糖尿病非药品治疗；降压治疗首选ACEI或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量β阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药；1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险原因；治疗糖尿病：健康生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血红蛋白6.0～7.0%总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药品治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或β-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+β-阻滞剂；1个月随诊1次，监测血压。BP<140/90无心功效不全高血压小区分级分层防治参考方案表（3）高血压社区管理培训第45页高血压小区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方案适用范围防治措施控制目标中高危组或很高危组方案07高血压合并肥胖非药品治疗；合理饮食，主动运动，严格控制体重；3-6月减重2.5-5千克适量ACEI或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂小剂量吲哒帕胺+ACEI/ARB，或+钙拮抗剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂；1个月随诊1次；监测血压、体重指数、腰围。BP<140/90体重指数：

<24kg/m2腰围：男性<85cm

女性<80cm中高危组或很高危组方案08高血压合并血脂异常非药品治疗；合理饮食：降低脂肪、、酒精摄入；加强运动，控制体重；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；应用调脂药；如他汀类1个月随诊1次；监测血压、血脂。BP<140/90总胆固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L高血压社区管理培训第46页高血压小区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组方案09高血压合并有脑血管病史(非急性期)非药品治疗；常规量利尿剂；小剂量利尿剂+ACEI；钙拮抗剂或ARB脑血管病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压和干预危险原因。BP<130/80老年人SBP<150很高危组方案10高血压合并冠心病非药品治疗；稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长久有效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选取β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂或醛固酮拮抗剂；冠心病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、血脂；干预危险原因。BP<130/80控制心绞痛发作防止心肌梗塞高血压社区管理培训第47页高血压小区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组很高危组方案11方案12高血压+慢性心衰高血压+慢性肾病非药品治疗；症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多可用ACEI、β阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂适用；慢性心力衰竭其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；控制体重及限盐；每半个月随诊1次；监测血压、心功效。非药品治疗；首选ACEI或ARB；,常与CCB或袢利尿剂适用；慢性肾病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、肾功效。BP<120/80心衰基本平稳BP<130/80肾功基本平稳高血压社区管理培训第48页高血压小区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组高危组方案13方案14老年高血压妊娠高血压非药品治疗；小剂量利尿剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂,常规量利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂,；病情恶化随时请会诊或转诊；每个月随诊1次；监测坐立位血压、心率。非药品治疗；肼苯哒嗪25-50mg,每日3次；阿替洛尔12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次防止用ACEI/ARB或利尿剂；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、胎儿情况。BP<150/90基本平稳BP<140980基本平稳49高血压社区管理培训第49页难治性高血压定义：应用非药品治疗以及包含利尿剂在内最少3种药品治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区分。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用袖带不适当。真性难治性高血压原因可有：未发觉继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用药品；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功效不全、高盐摄入等情况。防治办法：规范血压测量方法，正确使用降压药品。明确诊疗，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂

高血压社区管理培训第50页高血压急症处理标准：不论是何种类型高血压急症均应马上降压，在紧急处理同时马上呼叫“120”，联络尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在亲密监测血压情况下，有条件可迟缓静脉滴注硝普钠。应注意降压速度和程度，最初可使血压在原血压水平基础上1小时血压下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。高血压社区管理培训第51页

小区乡村降压药品价格考虑

（每片药价格）几分钱 几角～3元钱 3~5元5元以上尼群地平 吲哒帕胺 ACEI 络活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施达双氢克尿噻 降压0号 国产替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平复降片 安内真阿替洛尔 拜心同高血压社区管理培训第52页双向转诊条件与内容小区初诊高血压转出条件：合并严重临床情况或靶器官损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊疗者。因诊疗需要到上级医院深入检验。53高血压社区管理培训第53页双向转诊条件与内容小区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理不良反应或合并症；难治性高血压。54高血压社区管理培训第54页双向转诊条件与内容上级医院转回小区条件：高血压诊疗已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。55高血压社区管理培训第55页评定与考评标准高血压管理纳入小区卫生常规工作（任务）；由卫生行政部门组织年度评定、考评；按照分级管理相关项目进行高血压病人个体与群体评定与考评；评定考评可分层次进行，区（县）/小区卫生服务中心/站/责任医师均可在对应范围进行年度评定与考评。高血压社区管理培训第56页评定与考评指标(1)管理覆盖率是指小区卫生服务机构管理高血压患者人数在辖区高血压患病总人数百分比。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数×100%规范管理率是指实施分级规范管理高血压患者（进行药品及非药品治疗并定时随访患者）人数占年度登记高血压患者人数百分比。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数×100%高血压社区管理培训第57页评定与考评指标(2)血压控制率是指规范管理患者中血压达标高血压患者人数占规范管理患者人数百分比。计算公式：血压控制率=（降压达标人数/规范管理人数×100%高血压防治知识知晓率是指小区居民中对高血压防治知识了解掌握比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查小区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%高血压社区管理培训第58页小区高血压防治管理流程图小区人群高血压筛查检验评定危险原因靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药品治疗最少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药品治疗最少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危（三级管理）马上开始药品治疗最少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊疗评定开始非药品治疗开始药品治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回高血压社区管理培训第59页HCC：全国高血压小区规范化管理培训100个地域0名小区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培训19地域6000名小区医生；共管理15万病人；河北、广东，江苏各0多例阶段效果：浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%高血压社区管理培训第60页高血压评定主要流程新发觉高血压：测量非同日3次血压→确诊高血压化验检验（尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图）→排除继发性高血压危险分层（BP、病史，TOD，RF）分级管理（1，2，3级）治