VTE预防健康教育

VTE预防健康教育主讲人：许欢日期：.09.11VTE预防健康教育第1页目录0102030405

VTE定义VTE成因及临床表现VTE辅助检验与诊疗方法

VTE风险评定

VTE预防健康教育VTE预防健康教育第2页定义静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)包含肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)。PTE与DVT是同一疾病在不一样阶段和不一样部位两种临床表现,是致病和致死主要原因。VTE预防健康教育第3页肺血栓栓塞症（PTE）肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床和病理生理特征。VTE预防健康教育第4页深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成(DVT)：是引发PTE栓子起源，是指血液在深静脉内异常凝结，造成静脉回流障碍疾病，好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。VTE预防健康教育第5页VTE流行病学西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。发病率：男性>女性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE病死率：仅次于冠心病和脑卒中急性PTE：围手术期和产褥期患者首位死因，院内非预期死亡常见原因。国内对PTE警觉性不高，正确诊疗率低，误诊率高。重症住院患者病房PTE发病率到达25%～45%。VTE预防健康教育第6页创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后

卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传凝血蛋白缺点返回

血流淤滞血管壁损伤血液高凝VTE三大成因VTE预防健康教育第7页血栓形成三要素血管内膜损伤创伤、静脉穿刺、炎症刺激血流迟缓卧床、血粘度增加血液高凝状态妊娠、产后、肿瘤、激素VTE预防健康教育第8页VTE临床表现DVT临床表现疼痛压痛发烧

肿胀股青肿、股白肿浅静脉扩张

VTE预防健康教育第9页

PTE临床表现呼吸困难胸痛咳嗽咯血发烧晕厥唯一或首发症状VTE预防健康教育第10页

VTE辅助检验与诊疗方法PTE辅助检验与诊疗（1）结合危险原因（2）临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血（3）金标准：肺动脉CT扫描（CTA）（4）试验室检验：D-二聚体(ELISA法)VTE预防健康教育第11页

VTE辅助检验与诊疗方法DVT辅助检验与诊疗

（1）血浆D-二聚体测定（2）多普勒超声检验（3）静脉造影：是DVT诊疗“金标准”（4）螺旋CT静脉造影（5）放射性核素血管扫描检验VTE预防健康教育第12页评估记录医嘱全部患者入科时、病情改变时、出科前进行VTE风险评定将评定结果统计在病程统计中，出科前评定统计在病程及转出统计中如采取对应预防办法在医嘱中要有表达（如肢体气压治疗）或对应药品医嘱

VTE风险评定VTE评定要求VTE预防健康教育第13页住院患者外科手术住院患者内科住院患者高危入院24h内或临床情况改变时再次评定VTE和出血风险施中危低危高危低危为患者提供VTE预防办法签署知情同意书，进行血栓预防权衡VTE和出血风险，进行物理和药品预防，对于出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防评定出血风险VTE评定流程VTE预防健康教育第14页从外科到内科，PE隐患无处不在骨科骨科大手术后PE发生率高达28%[1]

普通外科高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%[2]内科85%的患者存在至少1个VTE危险因素[3]，10%死于PE[4]

ICU

VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE[5]PEVTE预防健康教育第15页16全院通用评分表单VTE评分表单骨科内科外科（非骨科）3种VTE风险评估表单VTE预防健康教育第16页

VTE预防王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设住院患者VTE风险评定出血风险评定权衡VTE和出血风险，进行物理和药品预防，对大出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24h内或临床情况改时再次评定VTE和出血风险住院患者VTE预防路径（需注意动态评定患者VTE风险和出血风险）VTE预防健康教育第17页3种VTE风险评定表单返回18低危中危高危骨科住院患者VTE风险评定＜7分；内科住院患者VTE风险评定≤3分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评定＜2分骨科住院患者VTE风险评定表8-10分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评定3-4分骨科住院患者VTE风险评定表≥11分；内科住院患者VTE风险评定≥4分；外科（非骨科）住院患者VTE风险评定≥5分。VTE预防健康教育第18页制订VTE风险预防策略

王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设VTE低危VTE中危VTE高危小手术内科患者能够活动外科手术伴有VTE危险原因普外科、脊柱外科妇科、泌尿外科心、胸、血管外科内科，卧床或危重患者伴有其它危险原因全髋关节置换术、全膝关节置换术髋部骨折、大创伤、脊髓创伤盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术普通预防(尽早活动、防止脱水)药品预防(有禁忌症时物理预防)药品预防+机械预防有出血风险物理预防，出血风险降低后联合药品预防VTE预防健康教育第19页VTE预防办法1.普通性预防办法（1）早期下床活动（2）卧床期间主动和被动活动下肢（3）饮食：饮食应清淡，采取低脂饮食，多食新鲜蔬菜及水果，忌食辛辣、油腻食物，多饮水（4）保持大便通畅VTE预防健康教育第20页（5）戒烟酒（6）防止久坐或交叉腿坐（7）控制体重（8）保护静脉：不宜在下肢进行静脉输液VTE预防办法VTE预防健康教育第21页2.机械预防：惯用有压力梯度长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、静脉足泵（VFP）等。注意事项：使用时注意下肢血运（皮肤温度、颜色、足背动脉搏动等）

压力梯度长袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)

静脉足泵(VFP)VTE预防办法VTE预防健康教育第22页VTE预防办法对于住院肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌证(如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或DVT等)情况下，应考虑采取静脉加压装置(VCD)进行机械性预防；分级加压弹力袜作为一个机械性预防方法，可与VCD联合使用.对于外科患者，提议术后早期下床活动；提议对低危及以上风险普通外科病人进行VTE预防。①弹力袜。对于下肢DVT初级预防，脚踝水平压力提议在18～23mmHg（1mmHg=0.133kPa）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵（IPC）。提议天天使用时间最少确保18h。对于已确诊下肢DVT普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防办法。中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗教授指南(版).中国实用内科杂志，

，3（11）:907-920中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,,36(5):469-474VTE预防健康教育第23页VTE预防办法出现以下情况时禁止使用压力梯度长袜：腿部异常情况、开放性伤口、腿部畸形、心力衰竭、下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下肢水肿VTE预防健康教育第24页VTE预防办法出现以下情况时禁止使用禁忌使用间歇充气加压泵（IPC）与静脉足泵（VFP）：下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下肢水肿、下肢深静脉血栓、肺栓塞VTE预防健康教育第25页3.药品预防办法：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、维生素K拮抗剂(VKA)：如：华法林等。以抗凝、溶栓为主。VTE预防办法华法林钠片肝素钠注射液VTE预防健康教育第26页VTE预防办法

对于无抗凝治疗禁忌全部肿瘤住院患者(或临床疑似肿瘤患者)，若患者活动量不足以降低VTE危险(比如卧床)或属于VTE高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。在一些外科和内科肿瘤患者中，VTE风险非常高，推荐高危肿瘤手术患者使用延期(长达4周)VTE预防性治疗。对于外科患者，动态评定病人VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和)1种药品预防办法。①普通肝素，5000IU皮下注射，2次/d。可在术前2h开始给药。②低分子肝素，皮下注射，1次/d。不一样低分子肝素用于普通外科预防VTE剂量有所不一样，提议参考药品说明书给药。考虑出血风险，当前推荐术前12h给药。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量低分子肝素。③磺达肝癸钠。2.5mg皮下注射，1次/d。术后6～8h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可深入降低DVT风险，但同时增加大出血风险，所以，不提议作为普通外科手术病人VTE预防一线用药。中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗教授指南(版).中国实用内科杂志，

，3（11）:907-920中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,,36(5):469-474VTE预防健康教育第27页VTE预防办法服用抗凝药品时，严格遵医嘱用药，①亲密观察出血征象，如：牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系统出血、消化道出血等；如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时通知医生。②用药期间遵医嘱监测凝血酶原时间（APTT）以帮助医生调整剂量；使用低分子肝素抗凝还需每2～3天监测血小板计数。③指导患者使用软毛牙刷刷牙。④注意保护，预防外伤。VTE预防健康教育第28页VTE预防办法用药注意事项：（1）药品预防应最少10-14天。（2）应严格遵医嘱规律服药，勿私自加量或减量，以防发生危险（血栓或出血）。（3）服药期间应及时去医院复查肝肾功效及出凝血时间。（4）用药后要注意观察有没有出血情况：头痛、恶心、血压突然升高、牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑等

血栓

出血抗凝药品选择平衡点VTE预防健康教育第29页VTE分级预防办法（1）低危患者（如小手术、内科患者、生活能够自理患者）早期活动，限制活动者多卧床休息，可在床上做下肢适当活动或被动活动。抬高低肢30～40°，以利于静脉回流，减轻肿胀。通知患者活动时防止外伤，防止长时间站立、行走。VTE预防健康教育第30页VTE分级预防办法（2）中危患者（外科手术伴有VTE危险原因，心、脑血管外科及长久卧床、危重症患者等）：不伴高出血风险，可采取药品预防或机械预防办法预防VTE；伴高出血风险，间歇充气加压泵(IPC)或足底静脉泵(VFP)预防VTE。严格遵医嘱用药，观察药品疗效及出血征象。对于长久卧床和制动病人应同时指导其家眷，加强病人床上运动，如：定时翻身，帮助病人做四肢主动或被动锻炼。VTE预防健康教育第31页VTE分级预防办法3）高危患者，如关节置换术、脊髓损伤、大创伤、盆腹胸腔恶性肿瘤根治术：在各种预防办法中，抗凝药品治疗为首选。不伴高出血风险，可采取药品预防同时使用机械预防；伴高出血风险，使用间歇加压充气加压泵直至出血风险消失可启用药品预防。药品预防时间最少10～14天。严格遵医嘱用药，观察药品疗效及出血征象。VTE预防健康教育第32页评定患者出血风险在《全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设》中提议对从以下几个方面评定患者出血风险：患者原因：年纪≥75岁；凝血功效障碍。基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其它大出血史；未控制高血压(SBp＞180mmHg或DBp＞110mmHg)；可能造成严重出血颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重肾功效衰竭或肝功效衰竭等。合并用药：抗凝药品、抗血小板药品或溶栓药品等。介入操作：4h前或12h内接收手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设VTE预防健康教育第33页出血风险评定表VTE预防健康教育第34页出血处理流程:351.停用抗凝药品2.向上级医师及家眷报病危3.监测生命体征4.急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套5.合血备用6.给予抗凝药品对应拮抗剂7.请血液科、呼吸科等科室会诊帮助诊治8.向科室责任人和医务部汇报立案2.向上级医师及家眷报病危13.4.5.合血备用67.

请血液科、呼吸科等科室会诊帮助诊治8.

向科室责任人和医务部汇报立案抗凝造成严重出血处理流程（草拟）VTE预防健康教育第35页（1）卧床休息10～14日，抬高患肢高于心脏平面20～30cm，禁止按摩患肢及行静脉输液治疗，床上活动时防止动作过大，做足背伸屈运动，以防血栓脱落，发生肺动脉栓塞。水肿及压痛缓解后可逐步下床活动。（2）亲密观察患肢皮温、足背动脉、腘动脉波动及皮肤颜色改变，定时测量并统计双侧下肢周径，可与以前统计和健侧周径相比较。下肢周径测量方法：大、小腿周径测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下10cm处，双侧下肢周径差＞1cm有临床意义。（3）机械预防：仅可使用分级压力袜，当患者有以下情况时禁忌使用（同前）。深静脉血栓形成健康教育VTE预防健康教育第36页（4）药品指导：严格遵医嘱用药，亲密观察出血征象，如：牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血等，如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时通知医生。（5）抗凝期间，遵医嘱检验有没有出血倾向，应注意观察有没有胸痛、腰痛及憋气等过敏症状，出现后应马上汇报主管医师；防止外伤。用药期间遵医嘱监测凝血酶原时间（APTT）以帮助医生调整剂量；使用低分子肝素抗凝还需每2～3天监测血小板计数。（6）溶栓期间，应注意观察有没有呼吸困难、胸闷，血氧饱和度下降等，出现后应马上汇报主管医师，警觉肺栓塞发生。（7）下床活动后应指导病人正确使用弹力绷带或穿弹力袜，防止因弹力绷带包扎过紧而造成局部缺血或肢端水肿加重。深静脉血栓形成健康教育VTE预防健康教育第37页肺血栓栓塞症健康教育

（1）急性期患者：绝对卧床2～3周，防止下肢过分屈曲。若合并下肢静脉栓塞需抬高患肢20～30°，以利静脉血回流。注意保持患肢功效,抬高患肢,亲密观察患肢皮肤颜色，温度，水肿程度，禁止挤压、按摩患肢及对患肢行冷热敷，预防血栓脱落，造成再次肺栓塞。（2）恢复期患者：限制活动，多卧床休息，勉励患者床上多做下肢适当活动或被动活动，穿抗栓袜或气压袜，活动时防止突然坐起，并注意禁止抬高低肢及过分屈曲，预防血栓脱落，