终末期肾脏病的一体化治疗专家讲座

终末期肾病一体化治疗暨南大学从属第一医院陈湛华1终末期肾脏病的一体化治疗第1页

据统计，中国大约有100多万名尿毒症患者，并以每年12万人速度递增，面对这支庞大队伍，我们该怎样做。终末期肾病的一体化治疗2终末期肾脏病的一体化治疗第2页终末期肾病

一体化治疗概念

1、及时、早期诊疗慢性肾脏疾病;2、保护残余肾功效,延缓病情发展；3、适时开始肾替换治疗；4、防治尿毒症并发症；5、使ESRD患者取得最正确生活质量和尽可能恢复其劳动能力。3终末期肾脏病的一体化治疗第3页一、及时和早期诊疗慢性肾脏病普及肾脏病知识；让基层医师、全科医师提升对肾病及可能引发肾脏损害疾病认识,一旦发觉有肾脏病变进展,就将患者转诊到肾脏专科治疗。4终末期肾脏病的一体化治疗第4页早期转入专科就诊优点残余肾功效肌酐去除率(ml/min)适时透析?253020101550早期转诊晚期转诊5终末期肾脏病的一体化治疗第5页二、保护残余肾功效,延缓病情发展对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予早期治疗、教育、指导,以延迟缓性肾衰竭发展。6终末期肾脏病的一体化治疗第6页1、可逆性尿毒症GFR%正常水平Scr促使肾功效恶化原因（可逆原因）1005025757终末期肾脏病的一体化治疗第7页2、可逆原因(1)血容量不足:(2)感染:(3)肾毒性药品:(4)急性应激状态:(5)尿路梗阻:(6)高血压控制不良:(7)电解质紊乱、酸碱平衡失调:8终末期肾脏病的一体化治疗第8页

尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功效不全不一样阶段,但一些慢性肾衰原发疾病是有治疗价值,如:狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾结核等疾病。3、治疗基础肾脏疾病9终末期肾脏病的一体化治疗第9页

当其病变活动时均可引发或加重肾功效衰竭,应依据病变活动情况,给予及时恰当治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害改进是轻微,但其肾功效将会发生一定程度好转。10终末期肾脏病的一体化治疗第10页三、完善肾替换治疗前准备

教育患者及其家眷,使他们了解肾脏替换疗法必要性及各种疗法优势和缺点,从心理上、生理上准备并接收替换疗法,是提升生存率和保持很好生活质量关键。11终末期肾脏病的一体化治疗第11页四、有计划地建立透析通路

对于准备血液透析患者,利用患者本身血管建立透析用血液通路是最理想方法。要尽最大可能保护患者手臂静脉。自体血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用较为理想。准备腹膜透析者,最好在植管术后2～4周再开始透析，能够降低腹水渗、漏发生率,降低出口与隧道感染和腹膜炎发生率。12终末期肾脏病的一体化治疗第12页五、适时开始肾替换治疗

肾替换治疗开始时间,国外学者提出“适时、较健康时开始”概念,即在患者出现显著尿毒症症状前即开始肾替换治疗,目标是提升患者健康情况,减轻因尿毒症引发并发症。13终末期肾脏病的一体化治疗第13页临床指标是确定肾脏替换治疗开始时机决定原因(1)病人有显著尿毒症症状,如乏力、恶心、呕吐等;(2)有显著水钠潴留,如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆;(3)严重电解质紊乱应开始透析治疗。(不能仅凭肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析!!!

)14终末期肾脏病的一体化治疗第14页六、肾替换治疗方法

血液透析肾移植

血液净化疗法腹膜透析15终末期肾脏病的一体化治疗第15页血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液分隔于半透膜两边，进行物质交换。含有短时高效特点,能将体内累积大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。肾替换治疗方法1、血液透析－原理16终末期肾脏病的一体化治疗第16页血液透析图

17终末期肾脏病的一体化治疗第17页18终末期肾脏病的一体化治疗第18页

血液透析－存在问题

①对大分子量溶质去除不充分;②透析中存在血压不稳定,对残余肾功效保护较差;③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染感染率较高;④血管通路建立对血流动力学和心功效影响较大。19终末期肾脏病的一体化治疗第19页肾替换治疗方法

2、腹膜透析－原理利用患者腹膜作为半透膜,借助血浆与腹膜透析液间溶质浓度梯度与渗透梯度来去除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。20终末期肾脏病的一体化治疗第20页21终末期肾脏病的一体化治疗第21页腹膜透析－与血透相比优点

1、有效去除中分子物质,保护残余肾功效,提高透析充分性,改进了患者生活质量；2、保持心血管功效稳定,确保了血液透析时血管通路建立,使患者经多年透析后血管条件仍保持良好;3、可按残肾功效丢失程度,逐步增加透析剂量等优点。

22终末期肾脏病的一体化治疗第22页腹膜透析－与血透相比缺点

腹膜透析治疗生存率当前仍低于血液透析。1、轻易并发腹膜炎；2、最主要原因是透析不充分（包含溶质去除不够和水去除不足）。23终末期肾脏病的一体化治疗第23页腹膜透析－研究热点

改进透析液生物相容性、提升透析效率。当前临床使用含葡萄糖透析液生物相容性较差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等成份以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细胞和腹膜毛细血管,最终造成腹膜硬化和失超滤率,同时腹腔葡萄糖很轻易被吸收,易造成患者糖代谢紊乱。24终末期肾脏病的一体化治疗第24页

腹膜透析－研究热点各种新型腹膜透析液研制；氨基酸透析液可改进患者营养不良情况。这种腹膜透析液不含葡萄糖,其pH值在正常范围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液低pH值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改进腹膜透析患者水平衡紊乱等。25终末期肾脏病的一体化治疗第25页肾替换治疗方法

3、肾脏移植

肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功效,“治愈”终末期肾脏病有效方法。对于尿毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力最正确选择。26终末期肾脏病的一体化治疗第26页27终末期肾脏病的一体化治疗第27页肾脏移植－存在问题供体短缺；免疫抑制剂副作用。28终末期肾脏病的一体化治疗第28页七、肾替换治疗方式选择

医生应依据患者情况和患者本身要求,结合当地医疗条件选择适合患者透析方式,依据患者情况改变可改变透析方式,从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植;也能够由血液透析改为腹膜透析或进行肾移植;若移植失败还可再改回透析一体化治疗。29终末期肾脏病的一体化治疗第29页八、加强ESRD患者并发症处理1、肾性贫血；当前认为重组促红细胞生成素治疗靶目标值是将血细胞比容提升到0.33～0.35。2、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺功效亢进相关治疗主要应用磷结合剂和维生素Ｄ制剂;3、控制高血压心力衰竭。30终末期肾脏病的一体化治疗第30页九、加强ESRD患者心理健康指导肾脏及心理专科医护人员为患者提供心理指导。医疗服务模式亦从单纯治疗、护理向预防