幕上下联合入路切除岩斜区脑膜瘤预案

术前腰池引流置管。体位：仰卧位，右肩垫高，头左偏与躯干平面平行，使岩骨基底部位于术野最高点当前1页，总共26页。手术体位下的切口。当前2页，总共26页。头皮切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1厘米。皮瓣翻向前下方。由前上部切开颞筋膜并从肌肉上分离之（该筋膜与骨膜和胸锁乳突肌筋膜相延续）。当前3页，总共26页。然后将胸锁乳突肌附着部，颞筋膜，骨膜一起翻向下方。将颞肌分离。显示颞窝、乳突和后颅窝侧方颅骨表面。磨岩骨。按图示打开骨瓣。剪开硬膜。当前4页，总共26页。切开硬膜，切断岩上窦后，向前内方剪开小脑幕至小脑幕缘，此时仔细辨认滑车神经。向前上方牵开颞叶，向后牵开小脑及乙状窦，显露肿瘤。当前5页，总共26页。与静脉系统相关问题：Labbe静脉于岩上窦与乙状窦交汇处的上方汇入横窦。此入路中，岩上窦需结扎、切断。当前6页，总共26页。如果保留听力的话，岩骨内的耳蜗非常重要。如果不保留听力的话，可以应用经岩骨入路，磨除大部岩骨，获得更大操作空间。当前7页，总共26页。跨横窦的幕上下开颅术。图示硬脑膜切口（迷路后、乙状窦前、横窦上、颞下、经岩上窦入路）当前8页，总共26页。显示天幕切开方向。当前9页，总共26页。必要时为扩大显露范围可做的切口。当前10页，总共26页。必要时为扩大显露范围可做的切口。当前11页，总共26页。对静脉回流的影响。当前12页，总共26页。手术体位下的进路方向。当前13页，总共26页。硬膜的切口。当前14页，总共26页。磨除岩骨。当前15页，总共26页。实体解剖，骨瓣成型，显露颞叶和小脑的硬膜当前16页，总共26页。岩骨外侧部磨除，后颅窝硬膜与岩骨后表面在岩上窦处及颈静脉球处固定当前17页，总共26页。剪开颞底硬膜，以及后颅窝乙状窦前硬膜当前18页，总共26页。脑压板轻抬颞叶，显露天幕。平行于岩骨嵴从外侧向内侧切开天幕至天幕缘。然后将颞叶处的脑压板放至天幕下以减少对颞叶的牵拉损伤当前19页，总共26页。显微剪将近天幕缘处时，需特别注意跨此处的滑车神经。该神经位于硬膜缘的后方或稍上一点。行于该区的蛛网膜中。当前20页，总共26页。自岩骨前方显示的重要结构颞叶三叉神经外展神经面听神经脑压板小脑IX,X,XI颈静脉球乙状窦前硬膜（已切开）当前21页，总共26页。当前22页，总共26页。手术注意事项1、该手术关键之一在于增加显露空间。通过释放脑脊液（腰穿置管和释放桥小脑角池脑脊液）和磨除骨质来实现。2、最初的乳突切除可用切割钻进行，一旦磨至乳突气房，即应将磨除的范围限制在仅向后方磨除，然后改用金刚钻钻头。此过程中，注意位于后方的乙状窦和位于下方的面神经（出茎乳孔向内达二腹肌峡部）。3、位于乳突气房的内侧的致密骨区为三个半规管室，其正下方为面神经管。4、切开硬膜，电凝、结扎岩上窦并切断。剪开小脑幕时，应沿着与岩锥平行方向，直至幕切迹。应在滑车神经进入小脑幕缘的后部切开小脑幕。5、一个脑压板牵开颞叶后部（注意牵拉幅度，海棉及棉片遮盖、保护Labbe静脉），另一脑压板牵开乙状窦和小脑。当前23页，总共26页。手术注意事项6、为增加对病变的显露，可以在乙状窦后打开颅后窝硬膜，通过改变幕上、下视野获得显露。此时可撕开桥小脑角池释放脑脊液，使脑压进一步降低。7、阻断肿瘤血运时，通过电凝肿瘤附着于岩锥和小脑幕上的供血血管。8、为了保护可能受肿瘤包裹的第VII、VIII脑神经和小脑后下动脉、小脑前下动脉，应撕破中瘤表面蛛网膜，在蛛网膜层分离瘤壁与周围结构的粘连，手法轻柔，这对保留保存重要神经血管结构很重要。9、严密缝合硬膜，防止脑脊液漏。必要时用筋膜修补。切除的乳突腔处可用颞肌翻转贴补。当前24页，总共26页。主要并发症1、脑干供血血管损伤导致的脑干梗塞。因此术中仔细辨认行经瘤表的血管，未明确走向之前不能轻易电灼。2、Labbe静脉、颞底静脉受损，以及脑组织牵拉过重导致的颞叶或小脑肿胀。3、血肿。术中止血严密。术闭压迫颈静脉检查止血效果。4、颅神经损伤。减小电凝，瘤周用棉片保护、分隔。5、脑脊液漏。严密缝合硬膜