医学课件中国二型糖尿病指南解读

1、从2003年CDS组织编撰我国第一版指南开始，历经2007年和2010年的第二、三版指南，到现在已是第四版（2013年版）。2013年版指南的指导思想是应对新形势、反映新进展、更关注临床、更关注应用。从2003年CDS组织编撰我国第一版指南开始，历经2007年指南更新要点糖尿病并发症的流行病学指南补充了中国城市医院糖尿病截肢的临床特点。2010年39家医院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%。在这475例患者中，男性占65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月。糖尿病截肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变和视网膜病变的比例分

2、别为50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。指南更新要点糖尿病并发症的流行病学提出中国糖尿病风险评分表 2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。提出中国糖尿病风险评分表 2013年版指南首次提出中国糖尿病暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）将糖化血红蛋白（HbA1c）水平6.5%作为诊断切点。但是在我国，HbA1c作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点美国糖尿病学会

3、（ADA我国糖尿病的诊断采用WHO（1999年）糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系，空腹静脉血浆葡萄糖或75gOGTT后的2h血糖值。我国糖尿病的诊断采用WHO（1999年）糖尿病诊断、糖代谢状糖代谢状态分类（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/l)空腹血糖（FPG)糖负荷2h血糖（2hPG)正常血糖6.17.8空腹血糖受损（IFG)6.1 - 7.07.8糖耐量减低（IGT)7.07.8 - 11.1糖尿病 7.0 11.1糖代谢状态分类（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（m诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1. 典型糖尿病症状（多饮、

4、多食、多尿和不明原因的体重下降）加上随机血糖检测11.1或加上2.空腹血糖（FPG）检测7.0或加上3.葡萄糖负荷后2h血糖检测11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病诊断标准（WHO 1999年）注：空腹状态指至少8h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1. 典糖尿病病因学分类（WHO 1999)型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足 1.胰岛B细胞功能遗传性缺陷 2.胰岛素作用遗传性

5、缺陷 3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤、胰腺肿瘤 4.内分泌疾病：库欣综合征、甲状腺功能亢进症 5.药物或化学品所致的糖尿病 6.感染 7.不常见的免疫介导性糖尿病 8.其他与糖尿病相关的遗传综合征糖尿病病因学分类（WHO 1999)型糖尿病胰岛细胞数量型糖尿病型糖尿病的鉴别要点鉴别点型糖尿病型糖尿病起病急性起病，症状明显缓慢起病，症状不明显临床特点体重下降 多尿烦渴，多饮肥胖 较强的2型糖尿病家族史酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA GADA IA-2A阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存概率高并存概率低型糖尿病型糖尿病的鉴别要点鉴别点型糖尿病

6、型糖尿病起病指标目标值血糖（mmol/L）空腹 非空腹4.47.010.0糖化血红蛋白（%）7.0血压（mmHg）140/80总胆固醇（mmol/L）4.5高密度脂蛋白（mmol/L）男性 女性1.01.3三酰甘油（mmol/L）1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病2.61.8体质指数（kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值mg/mmol(mg/g) 男性 女性2.53.5尿白蛋白排泄率ug/min(mg/d)20.0(30.0)主动有氧活动（min/周）150.0中国2型糖尿病综合控制目标2010年版为3.9-7.2 mmol/L2010年版为130/80 mmHg

7、2010年版为1.5 mmol/L2010年版未合并冠心病2.5 mmol/L合并冠心病2.07 mmol/L或较基线降低30%40%指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.47.0糖化血红蛋白糖尿病的综合治疗教育是核心运动是手段监测是保障饮食是基础药物是武器达标是关键糖尿病的综合治疗教育是核心运动是手段监测是保障饮食是基础药物糖尿病的营养治疗（一）脂肪 1.膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。 2.食物中胆固醇摄入量16.7mmol/l、反复低血糖或血糖波动较大、急性并发症、严重肾、严重心脑血管疾病等禁止运动。每周至少150min，中等强度的有氧运动。运动前后要加强血糖监测。糖尿病

8、的运动治疗运动治疗应在医师指导下进行。戒烟吸烟有害健康。研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。戒烟吸烟有害健康。研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代降糖药物的选择和治疗路径指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径（图1），以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径（图2）。图一2型糖尿病高血糖治疗路径2010指南治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准降糖药物的选择和治疗路径指南对药物治疗路径作了修改，体现为图2 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径图2 新诊断2型糖尿病患

9、者短期强化胰岛素治疗路径口服降糖药根据作用方式不同分类举例非促泌剂双胍类二甲双胍等格列酮类吡格列酮等A-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖等促泌剂磺脲类格列齐特、格列本脲等非磺脲类瑞格列奈、那格列奈等DPP-4抑制剂西格列汀等口服降糖药根据作用方式不同分类举例非促泌剂双胍类二甲双胍等格GLP-1受体激动剂是新一代降糖药物，需皮下注射。该类药物在血糖高的时候发挥降糖作用，当血糖降下来了，就不再作用。对胰腺细胞具有多重积极作用，有效降低体重和收缩压目前国内上市的GLP-1受体激动剂有利拉鲁肽等。GLP-1受体激动剂是新一代降糖药物，需皮下注射。胰岛素的注射部位上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，

10、导致肌肉注射的概率较低。 胰岛素的注射部位上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导胰岛素的注射部位臀部臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。 胰岛素的注射部位臀部臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身胰岛素的注射部位大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离 大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低 胰岛素的注射部位大腿胰岛素的注射部位腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射 胰岛素的注射部位腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。注射部位还应考虑

11、胰岛素在不同部位的吸收差异 短效人胰岛素理想的注射部位：腹部 速效胰岛素类似物可注射在任何部位 中长效胰岛素或长效胰岛素类似物的注射部位：大腿、臀部 预混人胰岛素或预混胰岛素类似物理想的注射部位：（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部 研究显示， 50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢 注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异 短效人胰岛素理关于捏皮的推荐 捏起皮肤形成皮褶；和皮褶表面呈90 角进针后，缓慢推注胰岛素；当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射）；拔出针头；松开皮褶 关于捏皮的推荐 捏起皮肤形成皮褶；糖尿病的并发症名称特点主要分类糖尿病

12、急性并发症由于各种原因导致的急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病慢性并发症与长期高血糖、高血脂、血液高凝高粘、内分泌失调、动脉硬化以及微血管病变等因素相关糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病心脑血管病变糖尿病足糖尿病的并发症名称特点主要分类糖尿病由于各种原因导致的急性代低血糖生化指标正常人血糖2.8mmol/L糖尿病病人血糖3.9mmol/L低血糖生化指标低血糖的症状心跳加速严重饥饿 冒冷汗 发抖 全身无力头痛 焦虑不安 视物模糊认知障碍 抽搐 当血糖严重过低，病人会神志不清，甚至昏迷低血糖的症状心跳加速低血糖处理流程低血糖处理流程减重治疗减重

13、治疗的适应证分为：可选适应证体质指数（BMI）32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证（BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下）暂不推荐BMI 2528 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压，其中暂不推荐仅适用于临床研究。2010年版指南不作上述分类。减重治疗减重治疗的适应证分为：糖尿病神经病变诊断路径 主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测 糖尿病神经病变诊断路径 代谢综合征诊断标准 2010年版要求具备4项（BMI、高

14、血糖、高血压、血脂紊乱）标准中的3项。2013年版改为具备腹型肥胖（男性腰围90 cm，女性85 cm）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、空腹HDL-C低这5项中的3项，其中高血压标准为140/80mmHg（2010年版为140/90 mmHg），空腹HDL-C标准为1.04 mmol/L（2010年版为男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L）。代谢综合征诊断标准 2010年版要求具备4项（BMI、高血妊娠期糖尿病诊断标准采用2011年我国卫生部（现卫生计生委）发布的行业标准。75 g OGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，且空腹血糖标准改为5.1 mmol/L（2010年版为5

15、.3 mmol/L），服糖后2小时血糖标准改为8.5 mmol/L（2010年版为8.6 mmol/L），只需有1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病诊断标准采用2011年我国卫生部（现卫生计生委老年糖尿病 强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。老年糖尿病阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013年版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，进行相应筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）我国研究显示，糖尿病的特殊情况糖尿病合并

16、感染的防治增加了如下要点：所有2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗。64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者须再接种一次；6个月的患者每年都要接种流感疫苗；1959岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种。60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。此外，指南新增了糖尿病与口腔疾病的内容。糖尿病的特殊情况糖尿病合并感染的防治增加了如下要点：所有美国2017 新版糖尿病指南解读今年 3 月，美国医学会杂志（JAMA）发表了名为直达目标2 型糖尿病的管理（2017）的专家述评。 美国2017 新版糖尿病指南解读今年 3 月，美国医学会杂美国2017 新版糖尿病指南解读目前的糖尿病管理模式突出以患者为中心，建议通过生活方式调整、药物联合治疗。对于新诊断、无并发症发生的年轻患者，建议将 HbA1c 控制 7% 以内；而对于已有合并症的老年患者，应把避免低血糖发生作为治疗重心。在降糖的同时，还要兼顾胆固醇、血压、心血管疾病风险等综合管理。二甲