急诊常见危险心律失常的识别

1、1、对于永久性房颤的处理，主要是（）匚_A、恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂B、药物预防二C、抗凝治疗D、控制心室率和抗血栓栓塞治疗2、下列哪种疾病与心脏离子通道功能障碍有关（）A、长QT间期综合征B、危险性室性早搏C、宽QRS波的心动过速D、房室传导阻滞3、下列不属于缓慢性心律失常的是（）A、宽QRS波的心动过缓二_Jb、窦性阻滞C、m度房室传导阻滞D、窦性静止4、关于室速心电图特征说法错误的是（）A、连续3个以上的室早B、窦性P波与QRS波无关C、QRS波宽大畸形，时间0.16秒，T波与QRS主波方向相反D、心室率140-180次/秒5、阵发性房颤指的是（）A、房颤发

2、作7天，可自动终止B、经复律后不能维持窦性心律的房颤， 或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做一步努力来恢复窦性心律的房颤C、房颤发作7天，多数在24h内，常自动终止D、以上都不是6、下列不属于房颤心电图特征的是（）A、电轴左偏，-90+180 度B、窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不同的 f波，在下壁导联和v1导联f波比较楚C、f 波频率为 350-600bpmD、R-R间期极不规则7、下列哪种心电图可表现为逆向兔耳征”（）A、LQTSB、室速C、尖端扭转性室速D、室颤8、下列关于病态窦房结综合征的临床特点说法错误的是(A、该术语源于1967年由Lown提出B、临床表现严重的不正常

3、的心动过缓，导致心输出量下降和组织器官低灌注_Jc内源性首选地高辛治疗D、病因分为内源性和外源性9、宽QRS心动过速指的是QRS波群时间 ()s,频率()次/min ,节律规则或不规则 的心动过速A、0.16 , 100 B、0.12 , 100r -C、0.16 , 120r _D、0.12 , 12010、高度房室传导阻滞房室传导比例一般超过()以上A、2 ： 1B、3 ： 1CC、4 : 3D、5 ： 1急诊常见危险心律失常的识别|北京积水潭医院急诊科赵斌、危险心律失常的含义动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常， 由这些改变而致的心律失常，影响到病人

4、血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆，故称之为危险性心律失常。又称为致命性心律失常或恶性心律失常。危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙） 甚至晕厥，急性心肌缺血（心绞痛）或心肌梗塞 ，急性心力衰竭，低血压或休克等。二、危险心律失常的常见临床类型临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS和宽QRS的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常， 包括严重窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和 n 或印度房室传导阻滞。在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性 心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞

5、或完全性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征和病态窦房结综合征。三、 心律失常心电图分析要点（一）心房波：有窦性 P波、房性P波、交界性P波、F波和f波；（二）心室波：有窄的 QRS波及宽的QRS波两种，其中宽的 QRS波可分为束支型及 非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的；（三）心房波与心室波出现的节律：观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率，注意有无各种节律，哪一种占主导地位；（四）查明心房波与心室波之间的关系：如两者关系固定，观察 P-R间期的值。如两 者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例，两者脱节的原因。相关的心房波出现在心室波之前还是之后，

6、波形形态等。如两者完全无关，则应注意各波的数量多少。四、快速性心律失常（一）房颤的类型及处理策略房颤是临床最常见的快速心律失常，是一种非良性病变。可以引起患者的胸闷、心悸， 血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭，生活质量下降甚至是死亡。对房颤的治疗在临床上具有十分重要的意义。.阵发性房颤。房颤发作W 7天，多数在24h内，常自动终止。新发现或首次发作的 房颤，应用药物预防常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流动力 学不稳定状态相关， 抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定；反复发作的房颤，可行心率控制与抗血栓栓塞的治疗。.持续性房颤。房颤发作7天，不论药

7、物治疗或电转复使其终止与否，都称持续性房颤。对于持续性房颤有两点需要注意，一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂； 二是应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。.永久性房颤。经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤 继续存在，且不做进一步努力来恢复窦性心律的房颤。对于永久性房颤的处理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治疗。房颤的心电图特征如（ppt11 ）图片所示：窦性 P波消失，代之以大小、形态、间 距不同的f波，在下壁导联和 v1导联f波比较清楚；f波的房室传导：f波频率为 350-600bpm 。 R-R间期极

8、不规则（由于房室结内隐匿传导所致）（二）阵发性室上性心动过速的类型及处理策略.心脏正常，血液动力学稳定。 可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。也可以通过一些药物，包括维拉帕米、地尔硫卓、腺甘、普罗帕酮，给予相应的药物治疗。.伴明显低血压和严重心功能不全。原则上首先直流电复律或食管心房调拨。有时可以给用药物，如西地兰，纠正阵发性室上性心动过速。但预激合并房颤者禁用西地兰。.伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进。首选 3-受体阻滞剂， 包括美托洛尔、艾 司洛尔等。阵发性室上性心动过速通常只包括心房和房室结的冲动形成和传导的异常，其 心电图特征如（ppt16）图片所示： 表现为心室率规则， 约10

9、0-250bpm ;为窄QRS波心动过速， 除非伴有差传和逆向型房室折返性心动过速；心率很快时，在标准12导心电图上自身的P波由于被QRS波群、ST段、T波所掩盖而很难识别 ；阵发性室上速呈突发突止的短 阵发作。（三）危险性室性早搏病理性室性早搏，临床一般按LOWN等提出的分级法，分为五级，如（ ppt17 ）图表所示， 早搏的级数越高，引发室颤的可能性越大。急性心肌梗死、不稳定心绞痛发作时、急性心肌炎时或心功能处于急剧恶化时出现的室早，已处于持续性或多形性室速反复发作期的室早，心脏暂停后又被抢救复苏后出现的室早，心电图证明有 QT间期延长病人出现的室早及一些特殊病症如 Brugada综合征发

10、生的室早，特别是室早出现的过早、过频，成对 成串发生，可能导致危害生命的室速或室颤，都属于危险性室性早搏。（ppt19）图片显示的是两张危险性室性早搏的心电图，上边这一张是多元性室性早搏 的心电图，在同一导联中，出现了不同形态的室早。下面图是R-on-T的心电图，室早的 R波落在前一个T波之上，进而引发了这种室颤。（四）宽QRS波的心动过速指QR瞅群时间0.12s、频率100次/min、节律规则或不规则的心动过速。在临床 上有室速和室上速两种类型，其中室速占 90-95%。临床上区分宽 QR瞅的心动过速，是由 室速引起还是由室上速引起，对于临床的处理决断是非常关键的。 临床上可以通过既往病史、

11、 既往心电图结合临床表现对两种类型的心动过速予以鉴别。室速的心电图的特征，首先表现出一个宽大畸形的QRS,与同一患者在窦性心律时的这种QRS完全不一样。QRS与P波没有固定关系，房室分离。可以在心电图发现心室夺 获或者室性融合波。胸前导联上QRS群的方向相同。电轴一般是左偏的。QR瞅群的形态来看，在任何胸前导联上均不呈 RS型。V1导联QRS波群呈正向（右束枝传导阻滞型）时， V1单相R波或双相qR或Rs型，或呈逆向三相波 RSr ,即所谓的“逆向兔耳征” ；V6 R:S V 1 ; V1导联QRS波群呈负向（左束枝传导阻滞型）时， V1r波 0.03s ,从r波起点至S波最低点0.06s ,

12、 S波降支有顿挫； V6呈QR或QS型， QS波的深度振幅15mm。如果明确诊断为室速，可静脉给予病人相应的药物治疗，包括使用普鲁卡因胺、3 -受体阻滞剂、胺碘酮，无效可以给病人进行电复律，如果情况允许，可采用导管射频消融，甚 至植入ICD。对于明确的室速，我们除了要控制它室速本身以外，同时还要控制它相应的基 础病，如纠正改善心衰，改善心肌供血，改善心肌的缺血，纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡 等都有利于室速的控制。若一时难于准确诊断室速，应该以预后严重程度优先的原则，或者按构成比例占大多数优先的原则来处理，或者给予病人利多卡因试验性治疗。（ppt28-30 ）图片显示的是三种不同类型的宽QRS心

13、动过速的心电图。（五）长QT间期综合征和尖端扭转性室速长QT间期综合征（LQTS ）是一组以心脏离子通道功能障碍的有关疾病。心脏复极时 间的延长使心室易产生早后除极，从而促发各种心律失常，最常见的就是尖端扭转型室速（Tdp ）。LQTS 一般分为先天和获得性两类。引发QT间期延长的药物有胺碘酮、奎尼丁、 索他洛尔、氨力农等。LQTS常和Tdp在一起。其临床特征表现为， 多形性的室性心动过速。在心电图上会表现出QT间期延长。这类病人往往出现比较明显的血液动力学异常，出现晕厥和猝死。病人 表现的Tdp常呈阵发性，可以自行终止或蜕化为室颤。LQTS和Tdp的 心电图特征如（ppt33）图片所示：Q

14、RS波极性每搏都变化（尖端扭 转）；Tdp前常有QT间期延长；心动过缓常诱发Tdp 。对于LQTS和Tdp的治疗首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱。Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。如果 Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，可 临时给予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗。先天性 LQTS及Tdp可用b -阻滞 剂治疗，心率缓慢者与起搏治疗相配合。（六）室速室速的心电图特征如（ppt35）图片所示， 连续3个以上的室早； QRS波宽大畸形， 时间0.12 秒，T波与QRS主波方向相反；窦性 P波与QRS波无关（房室分离）；心 室率140-180 次/ 秒。（七）室扑室

15、扑的心电图特征（ppt36）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以波幅较大均齐的连 续波动似正弦波（扑动波）；扑动波较规则，频率为 180-250次/分。（八）室颤室扑的心电图特征（ppt37）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以基线的不规则波动 （颤动波）；室颤波的快慢不规则，频率为 250-500次/分，振幅大小不一，振幅 0.5mV 为粗颤，振幅v 0.5mV为细颤。五、缓慢性心律失常（一）房室传导阻滞缓慢性的心律失常比较常见的就是房室传导阻滞，从病因上可以分原发和继发，继发性房室传导阻滞较少见，只占急诊病例的15%。大约55%的继发性因素直接由急性冠脉缺血病变引起，特别是急性

16、心肌梗塞。其病生理机制是传导系统发生了可逆性缺血损害或不 可逆的坏死。自主神经功能的改变也可以导致房室传导阻滞。比较严重的这种房室传导阻滞，包括二度n型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和m度房室传导阻滞。.二度n型房室传导阻滞的心电图特征（ppt4i）所示，P波规则出现，发生周期性的QRS波群脱漏；P-R间期固定；QRS波群正常或增宽；房室传导比例一般为2:1、3 : 1 、 4 : 3 等。.高度房室传导阻滞的心电图特征（ppt42 ）所示， 房室传导比例超过 3 : 1以上。.印度房室传导阻滞的心电图特征（ppt43）所示，P-P和R-R间期都各自维持自己固有的规律性；P波的频率较QRS波群频率快；P波与QRS波群之间无固定关系； 心 室波多为房室交界区逸搏心率或缓慢的心室自主节律。前者QRS波形态可正常，频率40-60次/分；后者则QRS波宽大畸形，频率 20-40次/分。（二）病态窦房结综合征表现为各种的心电图异常。临床表现出严重的心动过缓，导致血液动力学的不稳定，导 致 心输出量下降和组织器官低灌注。病窦综合征分为内源性和外源性，内源性是窦房结先天性的退化。