内分泌口服降糖药

1、口服降糖药品分类及应用第1页口服降糖药分类 磺脲类 非磺脲类促泌剂 双胍类 葡萄糖抑制剂 噻唑烷二酮类 GLP-1类似物 DPP-抑制剂（肠促胰素）第2页口服降糖药意义 2型糖尿病人中，仅15%-30%病人发病开始时单纯饮食运动疗法可到达满意血糖控制标准。 一年后，这部分中多半病人血糖逐步升高，必须在饮食疗法基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。所以，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以上病人必须使用口服降糖药。朱禧星. 当代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，.7:192.第3页Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.口服降糖药品作用位点葡

2、萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂双胍类噻唑烷二酮类药品第4页胰岛素促泌剂磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂第5页磺脲类药品作用机理 胰腺内作用机制-刺激胰岛细胞分泌胰岛素可与细胞膜上SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌胰外作用机制可使人体外周葡萄糖利用增加10% 52% (平均29%) , 此作用可能继发于葡萄糖毒性作用改进。朱禧星. 当代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，.7:192-193第6页磺脲类药品种类甲磺丁脲（D860）格列苯脲（优降

3、糖）格列齐特（达美康） 格列齐特缓释片（达美康缓释片）格列吡嗪（美吡哒、迪沙） 格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫力、万苏平）第7页磺脲类特点格列苯脲:降糖作用最强，半衰期最长，代谢产物仍有降糖活性。格列喹酮：95%从肠道中排出，可用于轻度肾功效不全患者格列美脲：作用时间长，可增加胰岛素敏感性和受体后效应，但不能用作增敏剂缓控释制剂：经过缓控释技术，到达长期有效降糖作用，格列吡嗪控释片不能掰开服用，达美康缓释片能够吃半片第8页磺脲类降糖药服用特点品种规格极量（片/天）用药时间特点格列苯脲2.56餐前半小时半衰期长格列吡嗪56餐前半小时短效格列齐特804餐前半小时中效格列喹

4、酮306餐前半小时代谢特点格列美脲24早餐前10分钟长久有效格列吡嗪控释片56早餐前10分钟长久有效格列齐特缓释304早餐前10分钟长久有效第9页磺脲类药品不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症） 5%胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板降低、粒细胞缺乏等朱禧星. 当代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，.7:195.第10页磺脲类药品选取标准可作为非肥胖2型糖尿病一线用药。老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选取短效类,如格列吡嗪、格列喹酮。轻中度肾功效不全患者可选取格列喹酮。病程较长、空腹血糖较高2型糖尿病患者可选取中长期有效类药品

5、(格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片及格列吡嗪控释片) 。第11页非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈（诺和龙、弗来迪）那格列奈（唐力）第12页非磺脲类胰岛素促泌剂机制 该药作用机制与磺酰脲类相同,经过阻断胰腺细胞上ATP 敏感性钾通道,引发钙通道开放,Ca2+内流,使胞浆内Ca2+浓度升高,从而刺激胰岛素分泌。与磺酰脲类不一样是,瑞格列奈在胰腺细胞上另有其高亲协力结合位点。第13页瑞格列奈特点与磺脲类药品不一样，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌口服后快速吸收，15min起效，4550分钟达峰值，半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。模拟胰岛素生理性分泌进餐时服药，

6、发生空腹和餐后低血糖可能性减小瑞格列奈主要经过肝脏代谢，形成无降糖作用产物由胆汁排出，仅8%经过肾脏排出，老年及肾功效不全患者能够安全使用。餐前剂量从0.5-4mg，可调范围大Joslins Diabetes Mellitus.;41:718-719第14页那格列奈特点与瑞格列奈比较，其与受体结合及解离时间都非常短暂，起效更加快，不引发长时间胰岛素释放。口服15分钟即起效。食物影响吸收(尤其是脂肪餐)，餐后服药影响疗效，故应该三餐前15分钟服药。超出30分钟服用易引发低血糖。达峰时间为1小时，半衰期为1.5小时，代谢产物有活性，主要经肾排泄。第15页非磺脲类胰岛素促泌剂使用以餐后血糖升高为主患

7、者。2型糖尿病患者，仍有一定胰岛素分泌功效，在用非促胰岛素分泌剂后，餐后血糖还未控制病人。用中、长期有效胰岛素或超长期有效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖还未达标者第16页双胍类作用机制作用机理还未完全说明，包含降低肝脏葡萄糖输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖氧化降低小肠葡萄糖吸收Joslins Diabetes Mellitus.;41:721第17页双胍类药品不良反应消化道反应：金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒（罕见）：可发于老年人；缺氧，心肺、肝、肾功效不全患者尤要注意；服用苯乙双胍患者相对多见营养不良性贫血：长久使用二甲双胍糖尿病患者30%存在维

8、生素 B12吸收不良，出现营养不良性贫血。Joslins Diabetes Mellitus.;41:722第18页二甲双胍禁忌症肾功效下降：肌酐去除率60ml/min，或血肌酐男性132umol/L和女性123umol/L年纪80岁，除非肌酐去除率显示其肾功效还允许使用肝脏疾患长久酗酒者静脉注射造影剂期间提前停药48h，围手术期停用Joslins Diabetes Mellitus.;41:723第19页二甲双胍特点 最小有效剂量0.5g，最正确剂量2.0g，最大剂量2.5g。既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。疗效呈剂量依赖性。二甲双胍肠溶片比普通片消化道反应轻，可

9、餐时或餐后服用。可全方面干预心血管危险原因（降低血糖、改进血脂、控制体重、降低血压、改进内皮功效及预防或延缓动脉粥样硬化进展）。在使用胰岛素同时服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险。含有控制体重独特优势。联适用药基础药品之一。第20页-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐苹，卡博平） 伏格列波糖（倍欣） 米格列醇（维奥）第21页-葡萄糖苷酶抑制剂作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖-第22页-糖苷酶抑制剂不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收碳水化合物经细菌发酵造成腹胀、腹痛、腹泻 个别患者出现黄疸Joslins Diabetes Mellitus.;4

10、1:728第23页-糖苷酶抑制剂应用特点： 以降低餐后血糖为主， 极少吸收入血，单独应用不引发低血糖， 不增加体重 餐前即刻服用或随第一口主食同服。应用： 基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。 用二甲双胍或中、长期有效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖还未达标者可联用。 1型糖尿病人糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能单独使用。第24页噻唑烷二酮类 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾汀）第25页噻唑烷二酮类作用机制 高选择性激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体 ) 增加肌肉胰岛素介导葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织脂肪合成，而对内脏脂肪组织合成不起作用 增加外周组织对胰岛素敏感性 增加

11、肝脏胰岛素敏感性Joslins Diabetes Mellitus.;41:724第26页噻唑烷二酮代谢与排泄Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert.二者均能被广泛地代谢85%23%经粪便排泄64%3%经尿液排泄吡格列酮罗格列酮第27页 噻唑烷二酮不良反应与磺脲类及胰岛素适用，可出现低血糖部分患者体重增加可加重水钠瀦留-颜面和下肢浮肿可增加心脏负荷心功效不全患者禁忌使用可引发、肝功效异常、贫血和红细胞降低、骨质疏松针对罗格列酮争论热点：潜在不良缺血性心血管事件针对吡格列酮争论热点：潜在膀胱癌风险第28页噻唑烷二酮类应用

12、特点： 可饭后半小时至1小时口服，食物对其影响不大。 起效慢，一到两周起效，一月后到达最大疗效。应用： 主要用于其它降糖药品疗效不佳，尤其是有胰岛素抵抗糖尿病患者。 有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂降低水肿，但心功效不全者慎用。 绝经期后女性要评价其基本情况，以防止骨质疏松风险。第29页肠促胰岛素 肠促胰岛素是一个胃肠道激素，是对摄食反应所释放一个激素，可调整胰岛素分泌。其中最主要是胰高糖素样多肽1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP） GLP-1：由远端消化道（回肠和结肠）L细胞合成， GIP：由近短消化道（十二指肠）K细胞合成。第30页针对肠促胰岛素相关药品胰高血糖素样肽-1(

13、 GLP-1）类似物Liraglutide（利拉鲁肽）Exenatide（艾塞那肽）DPP-4抑制剂西格列汀沙格列汀第31页 GLP-1类似物及DPP-4抑制剂作用机制 活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成胃肠道DPP-4 酶失活GLP-1X(DPP-4 inhibitor)肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用胰岛素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依赖性 葡萄糖依赖性胰腺失活GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1;

14、GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.Beta cellsAlpha cells 外周组织对葡萄摄取第32页DPP-4 抑制剂与GLP-1类似物差异DPP-4 酶抑制剂GLP-1类似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水平合成肽， 有类似肠促胰岛激素作用促进胰岛素分泌+降低胰高血糖素+恶心/ 呕吐-+体重减轻+给药路径口服注射第33页西格列汀应用适应证FDASFDA单药治疗联合双胍治疗联合磺脲治疗进行中联合噻唑烷二酮进行中联合双胍+磺脲进行中联合双胍+噻唑烷二酮进行中联合胰岛素进行中第34页糖尿病合理用药标准依据指南用药联适用药循序渐进用药（尤其是双胍类或阿卡波糖等）依听说明书用药（DPP-4，GLP-1）第35页中国2型糖尿病治疗路径第36页37各类降糖药品安全性比较不良反应及注意事项心功效不全心血管疾病慎用肝功效不全慎用肾功效不全慎用老年患者慎用单独应用可造成低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应不能与造影剂适用TZDYYYYYYY双胍类YYYYYYYY磺脲类YYYYY格列奈类YYYY胰岛素YYY糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂第37页肾功效CKD分期第38页中国教授共识不一样肾功效分期患者口服降糖药选择一览表 第39页病例一35岁，男性，身高180cm，体重100kg，2型