艾滋病合并中枢神经病变的诊断与治疗

1、艾滋病合并中枢神经系统艾滋病合并中枢神经系统病变的诊断与治疗病变的诊断与治疗艾滋病合并中枢神经病变的艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路诊断思路病变定位：病变定位：脑炎、脊髓 炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累艾滋病合并中枢神经病变的艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路诊断思路定性（病因）：定性（病因）： HIV直接引起的神经系统损害机会性感染机会性肿瘤（常见为淋巴瘤，卡波氏肉瘤少见）脑卒中HIV直接引起的神经系统损害急性脑病、脑膜脑炎亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征，最常见脊髓病变周围神经病变发热意识障碍定位体征脑膜刺激征

2、：头痛、呕吐、颈强直局限性神经损害体征、病理反射基本临床表现脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明 显，昏迷发生晚，后遗症少脑炎：脑实质病变为主，意识障碍 、抽 搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多临床表现的特点重要检查腰穿禁忌：已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降）后颅窝占位心肺功能衰竭、出凝血功能异常穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意识障碍不能配合重要检查影像颅内占位的鉴别 高密度病灶高密度病灶：弓形体感染后的肉芽肿（真菌、结核）淋巴瘤出血 低密度病灶：低密度病灶：进行性多灶性脑白质病（PML）脱髓鞘病变（HIV相关性脑病、病毒感染）HIV直接引起的神经系统损害临床表现一、一、AIDS痴呆综

3、合征痴呆综合征 缓慢进展的皮质下痴呆 淡漠回避社交思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢无力共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆无动性缄默截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩脑室扩张&白质改变临床表现 二、复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛脑膜刺激征, 可伴三叉面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV-RNA高 三、慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾四、周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病 感觉性共济失调性神经病治疗神经毒素神经毒素HIV在中枢神经在中枢神经系统

4、内的复制系统内的复制抗反转录病毒药抗反转录病毒药神经系统损伤神经系统损伤 抗炎分子抗炎分子 生长因子神经保护剂神经保护剂进行性多灶性脑白质病(Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML)乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的少见的亚急性脱髓鞘疾病常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病霍奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症)在艾滋病人，CD4200时容易发生概念u亚急性慢性起病u脑局灶体征(偏瘫感觉异常&视野缺损)u脑神经麻痹共济失调u脊髓病变较少见u可出现痴呆临床表现uCSF正常uEEG: 非特异的弥漫性局灶性慢波uCT: 白质内多灶性低密

5、度区, 无增强效应uMRI: T2WI均质高信号, T1WI低等信号辅助检查18PML在MRI的表现进行性弥漫脑损害典型临床表现血清学JCV抗体水平 &神经影像学改变确诊: 脑活检病理检查CSF检出JCV-RNACT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号诊断u缺乏特效疗法u尽快开始HAART，免疫重建后自限治疗q预后不良。q病程通常持续数月脑弓形体病概念在免疫功能正常的病人，弓形体感染多为隐性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制剂的病人，弓形体可侵犯中枢神经系统，其中脑炎最常见，大约占15，且常发生在CD4200/mm3并持续3个月时

6、，可停止维持治疗。新型隐球菌脑膜炎n6%11%的艾滋病病例可见新型隐球菌脑膜炎n主要侵犯中枢神经系统/肺/皮肤n隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状。但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎的发生。发病机制临床表现起病缓慢、可呈亚急性，潜伏期2-4周.脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（早期不明显，以后多不规则）颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化辅助检查血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减

7、低。病原检查阳性。辅助检查血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。病原学检查墨汁染色培养（血、脑脊液）抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%36CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎治疗降颅压：甘露醇/速尿/激素/侧脑室引流支持治疗抗真菌治疗两性霉素B(0.57mg/kg/d)氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(400-800mg/d)/伊曲康唑(200mg bid)伏立康唑（400mg/d） 结核性脑炎n艾滋病病例多见结核性脑炎n各系统均可见感染发病机制临床表现起病缓慢，可呈亚急性、慢性临床表现：意识障碍，头痛，发热，结核中毒症状颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化，预后差辅助检查血沉增快（非特异）腰穿：压力增高，外观清亮或微黄，细胞增多（200-800/uL），以单核细胞为主。