诊疗及英文病例问诊ppt课件

Polycystic ovarian syndrome 吉林市中心医院 妇产科 安晓汾 Jilin Central Hospital obstetrics and Gynecology Case study _clinical dialogue Case summary A 23-year-old morbidly obese, gravida 0,who presented to the gynecology office for evaluation of irregular menses since menarche. The patient stated that on average, she has 1 period every 5-6 months. When she is on her period, she bleeds very heavily, passing large clots with a lot of abdominal cramping. She also complained about excessive facial hair, which requires her to shave at least once several days, and a lot of hair on her abdomen an arms as well. She denied any change in her voice or increase in the size of her muscles. She has been morbidly obese since she was a young teenager. She denied any headaches, blurred vision, or discharges from her nipples. She also denied any hyper- or hypothyroidism symptoms. She has never had any surgery in the past. She was unable to conceive despite one year of actively trying. She is not currently taking any medication and has never used any form of contraception. Medical history 1.Hello, Miss Wang,Nice to meet you.How can I help you today? -I havent had my period over 6 months and I know I am not pregnant ,I just took a pregnancy test and it was negative. 2. Have you been trying to conceive and how long？ -Yes,about one year. 3.Can you tell me a little more about your periods? -My period has been irregular since I first got it. On average, I have 1 period every 5-6 months. When it does come, it flows very heavily, passing large clots, and having a lot of cramping as well. 4. Normally ,how many days do your periods last ? -About 6-7days. 5. Do you have any other medical conditions such as diabetes and high blood pressure? -No,but my mother does have diabetes 6. Have you noticed excessive hair growth anywhere on your body? -Yes, on my face, arm, and my belly. 7. Do you shave? -Yes , I have to shave at least once every several days . 8. Have you noticed any changes on your voice or excessive hair loss? ? -I dongt think so . 9. Have you any problems with your thyroid gland? -Not that I know of . 10. Have you ever experienced something like dry skin fatigue, mood swings or any depression ? -No, not really 11. what about headaches, vision change, or discharge from your nipples? -no . 12. Well , lets talk a little bit about your weight change over time ? -I have been overweight for most of my life. I was on the heavy side since I was a kid and I gained another 40 to 50 pounds after college(1pounds=0.45359237kg) . 13. Have you done anything to control your weight? ? -I am trying to excise and eat healthy , but I havnt had any type of surgeries . 14. Is there anything else that you would like to talk about? -Not for now 15. Very good,next ,we wuld need to do a physical examination including pelvic -Alright. Physical examination including pelvic exam She was clearly hirsute(Ferriman-Gallowey score of 10), especially in the chin and mid-abdominal region. Her body mass index(BMI)was 31. Her pelvic examination was unremarkable, including no evidence for clitoromegaly, but it was very difficult to appreciate her uterus and adnexa secondary to patients body habitus. The rest of her physical examination was unremarkable. A TVUS ( transvaginal ultrasound) was performed, which revealed a normal appearing uterus, with an endometrial thickness of 20mm and bilateral normal ovaries 1. Miss Wang,based on your history and examination today ,you most likely have a condition called PCOS, or polycystic ovarian syndrom. -What is that? 2. Well ,PCOS is a condition that causes irregular menstrual periods because monthly ovulation is not occurring.In addition, your levels of male hormones(androgens) are elevated,which leads to excessive hair growth.The ovaries may look totally normal or slightly larger than normal ovaries, and have twice the number of follicles (small cysts).PCOS is common,and it affects I in 5(20%)of women. discuss 3.What causes PCOS . -The cause of PCOS remains to be defined. PCOS sometimes runs in families. The symptoms of PCOS are also related to abnormal insulin levels. Insulin is a hormone that regulates the level of blood glucose. if you have PCOS， your body may not respond to the hormone insulin (known as insulin resistance),so the level of glucose may be higher. To prevent the glucose levels from increasing, your body produces more insulin. High levels of insulin can lead to weight gain, irregular periods, infertility and higher levels of testosterone. . 4.What could PCOS means to my long-term health? -If you have PCOS ,you are at greater risk of developing some long- term health problems such as diabetes, high blood pressure, heart disease , later in life youcan even develop cancer With fewer periods(less than three a year),the endometrium can overgrow and become thicken. This may lead to endometrial hyperplasia, a precancerous change, and eventually cancer in a small number of women. For this reason, since you have not had your period for 5months and 20 cm of endometrial thickness, I would like to recommend an endometrial biopsy as our next step. 5.What should I do to reduce the risk of developing those long term health problems? -A healthy lifestyle including healthy balanced diet and regular excises would be beneficial. You should aim to keep your weight within a normal range(BMI between 19-25). The benefit of weight loss include: a lower risk of developing insulin resistance and diabetes; a lower risk of heart problems; a lower risk of developing uterine cancer; more regular periods; an increased chance of becoming pregnant; reduction in acne and decreasing hair growth over time. 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 病因不明病因不明 诊断标准不统一诊断标准不统一 无确切发病率资料，但有庞大病人群无确切发病率资料，但有庞大病人群 治疗需针对不同需求治疗需针对不同需求 多囊卵巢综合征的特多囊卵巢综合征的特 点点 异质性 临床表现不同 实验室检查和辅助检查差异很大 不能治愈 遗传性疾病 需长期用药控制，控制好则与正常人无异 进行性发展 代谢综合征 糖代谢异常导致糖尿病 脂代谢异常导致心血管疾病 子宫内膜癌 不孕 PCOSPCOS的病因的病因 遗传因素遗传因素 PCOSPCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病有家族聚集现象，被推测为一种多基因病 目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄 激素相关基因和慢性炎症因子等激素相关基因和慢性炎症因子等 环境因素环境因素 包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活 方式等，可能是方式等，可能是PCOSPCOS的危险因素、易患因素、高危的危险因素、易患因素、高危 因素因素 应进行流调后完善环境与应进行流调后完善环境与PCOSPCOS关系的认识关系的认识 遗传与环境的交互作用遗传与环境的交互作用 流行病学流行病学 qq占生育年龄妇女占生育年龄妇女5 51010 qq占无排卵性不孕占无排卵性不孕30306060，有报道达，有报道达7575 qq国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患 病率分别为病率分别为6.466.467.27.2 qq我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究 PCOSPCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病 医生应该做什么？医生应该做什么？ 作出诊断作出诊断 处理患者的问题处理患者的问题 调整月经调整月经 抗雄抗雄 诱导排卵诱导排卵 减重减重 将远期风险告诉患者将远期风险告诉患者 改善胰岛素抵抗的状态改善胰岛素抵抗的状态 保护内膜保护内膜 PCOSPCOS的诊断的诊断 1935 1935 年，年，Stein and Stein and LeventhalLeventhal 首先描述了首先描述了 PCO, PCO, 1990 1990 年，年，NIH NIH 制定制定PCOSPCOS共识共识 20032003年，年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOSESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS诊断诊断 共识共识 20062006年，年，Androgen Excess Society (AES)Androgen Excess Society (AES)的诊断的诊断 共识共识 2 2010010年，中华医学会妇产科分会内分泌学组提年，中华医学会妇产科分会内分泌学组提 出专家共识出专家共识 诊断标准诊断标准 卵巢多囊卵巢多囊 改变改变 排卵障碍排卵障碍 高雄激素血症高雄激素血症 高雄激素表现高雄激素表现 + + oror + + oror + + oror 排除标准排除标准 + + 排除标准排除标准 1.1. 其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质 增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤 等，等， 2.2. 其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血 症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以 及甲状腺功能异常及甲状腺功能异常 卵巢多囊卵巢多囊 改变改变 排卵障碍排卵障碍 高雄激素血症高雄激素血症 高雄激素表现高雄激素表现 + + 排除标准排除标准 + + oror + + oror + + oror 未将未将PCOPCO作为诊断的主要症状作为诊断的主要症状 NIH:National Institutes of Health 美国国立卫生研究院 卵巢多囊卵巢多囊 改变改变 排卵障碍排卵障碍 高雄激素血症高雄激素血症 高雄激素表现高雄激素表现 + + 排除标准排除标准 + + oror + + oror + + oror 20032003年，年，ESHRE/ ASRM Rotterdam PCOSESHRE/ ASRM Rotterdam PCOS诊断共识诊断共识 经典型 月经规律型 无高雄型 强调强调排除其他病因除其他病因为为PCOSPCOS诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容 卵巢多囊卵巢多囊 改变改变 排卵障碍排卵障碍 高雄激素血症高雄激素血症 高雄激素表现高雄激素表现 + + 排除标准排除标准 + + oror + + oror + + oror 经典型 月经规律型 20062006年年AESAES（Androgen Excess SocietyAndrogen Excess Society）标准）标准 20062006年年AESAES（Androgen Androgen Excess SocietyExcess Society）标准）标准 1.高雄排卵障碍 2.高雄PCO 3.高雄排卵障碍PCO 20102010年卫生部诊断标准共识年卫生部诊断标准共识 3 3条中符合条中符合2 2条条 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和/ /或高雄激素血症或高雄激素血症 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2 2 9mm9mm的卵泡的卵泡1212个，和个，和/ /或卵巢体积或卵巢体积 10ml10ml 卵巢多囊卵巢多囊 改变改变 排卵障碍排卵障碍 高雄激素血症高雄激素血症 高雄激素表现高雄激素表现 + + 排除标准排除标准 + + oror + + oror + + oror 20102010年卫生部诊断标准共识诊断共识年卫生部诊断标准共识诊断共识 经典型 无高雄型 日本PCOS诊断标准 月经异常（无月经、稀发月经、无排 卵周期） LH增高，FSH正常，LH/FSH值上升 超声提示PCO 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵-1-1 初潮两年未建立规律月经初潮两年未建立规律月经 闭经（停经时间超过闭经（停经时间超过3 3个以往月经周期或个以往月经周期或 月经周期月经周期6 6个月）个月） 月经稀发（月经稀发（3535天及每年天及每年3 3个月不排卵个月不排卵 者）者） 月经规律不能作为月经规律不能作为 判断有排卵的证据判断有排卵的证据 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵-2-2 BBTBBT B B超监测排卵超监测排卵 月经后半期孕酮测定月经后半期孕酮测定 FSHFSH和和E2E2水平正常水平正常 排除低促性腺激素性性腺功能减退排除低促性腺激素性性腺功能减退 排除卵巢早衰排除卵巢早衰 明确是否排卵明确是否排卵 高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现 痤疮痤疮 是一种慢性毛囊皮脂腺炎症是一种慢性毛囊皮脂腺炎症 机制：机制：DHTDHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中的游离脂肪刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中的游离脂肪 酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染 面部、前胸和后背等处连续面部、前胸和后背等处连续3 3月以上多发痤疮月以上多发痤疮 高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现 多毛多毛 vv 主要是性毛增多主要是性毛增多 性毛（性毛（sexsualsexsual hair hair）：对性激素有反应）：对性激素有反应 的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前 部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位 vv 发生率：约发生率：约70%70% 高雄激素血症高雄激素血症 总睾酮：高于实验室参考正常值总睾酮：高于实验室参考正常值 游离睾酮指数：（游离睾酮指数：（FAIFAI）= =总睾酮总睾酮/SHBG/SHBG浓度浓度 100100，高于实验室参考正常值，高于实验室参考正常值 游离睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值 任何一项指标升高均可确诊 PCOPCO PCOPCO不是不是PCOSPCOS妇女所特有妇女所特有 正常妊娠妇女卵巢正常妊娠妇女卵巢8-258-25B B超呈现超呈现PCOPCO 服用避孕药的妇女服用避孕药的妇女1414B B超呈现超呈现PCOPCO PCOPCO测量方法测量方法 阴道超声较准确阴道超声较准确 早卵泡期早卵泡期 ( (月经规律者月经规律者) )或无优势卵泡时超或无优势卵泡时超 声检查声检查 卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.50.5长长宽宽厚（厚（mlml） 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径卵泡直径10mm10mm：横径与纵径的平均数：横径与纵径的平均数 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2 2 9mm9mm的卵泡的卵泡1212个，和个，和/ /或卵巢体积或卵巢体积10ml10ml PCO PCOSPCO PCOS， PCOS PCOPCOS PCO 关于青春期关于青春期PCOSPCOS qq青春期多有月经不规律或稀发排卵，并且多数青青春期多有月经不规律或稀发排卵，并且多数青 春期少女会有一过性雄激素升高春期少女会有一过性雄激素升高 qq月经紊乱以及高雄症状的原因可能是由于月经紊乱以及高雄症状的原因可能是由于HPOHPO轴轴 处于发育成熟的过渡阶段，也可能是由于处于发育成熟的过渡阶段，也可能是由于PCOSPCOS 所导致的所导致的 qq因此在青春期不应过度诊断因此在青春期不应过度诊断PCOSPCOS，但是对于月，但是对于月 经紊乱以及高雄症状应积极给予治疗经紊乱以及高雄症状应积极给予治疗 青春期少女初潮后月经的转归青春期少女初潮后月经的转归 肥胖的诊断标准肥胖的诊断标准 分类 BMI（kg/m2） 相关疾病的危险性* 体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性增加） 正常范围 18.5-22.9 平均水平 超重 23 肥胖前期 23-24.9 增加 I度肥胖 25-29.9 中度增加 II度肥胖 30 重度增加 注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD 亚洲成人根据BMI对体重的分类 中心性肥胖的诊断标准中心性肥胖的诊断标准 臀围比（腰围臀围比（腰围cm/cm/臀围臀围cmcm，WHRWHR） 中心性肥胖的切点：男性中心性肥胖的切点：男性0.90.9，女性，女性0.80.8 中国预防医学科学院等对中国预防医学科学院等对1111个省市城乡个省市城乡4 4万余人抽样调查结果万余人抽样调查结果 中心性肥胖的诊断标准中心性肥胖的诊断标准 腰围腰围 中国肥胖问题工作组表示中心性肥胖的切点中国肥胖问题工作组表示中心性肥胖的切点 ： 男性男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm WHRWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHOWHO（19981998）认）认 为为 腰围较腰围较WHRWHR更适合于测量中心性肥胖更适合于测量中心性肥胖 代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准-1-1 国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（20052005年，柏林）年，柏林） 必须条件：必须条件：中心性肥胖中心性肥胖 腰围切点如下：腰围切点如下： 欧裔人：男性欧裔人：男性 94cm94cm，女性，女性80cm80cm 中国人：男性中国人：男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点其他人种：采用种族特异性的腰围切点 代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准-2-2 另加下列另加下列4 4项中的任意两项：项中的任意两项： TGTG升高（升高（1.7mmol/L1.7mmol/L，150mg/dl150mg/dl），或已接受针对脂质），或已接受针对脂质 异常的特殊治疗异常的特殊治疗 HDL-chHDL-ch降低（男降低（男1.03mmol/L1.03mmol/L或或40mg/dl40mg/dl，女，女1.29mmol/L1.29mmol/L或或 已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）已经接受针对此脂质异常的特殊治疗） 血压增高，收缩压血压增高，收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压85mmH85mmH，或已经被，或已经被 确诊为高血压接受治疗者确诊为高血压接受治疗者 空腹血糖增高：空腹血糖增高：FPG5.6mmol/LFPG5.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl），或已经被），或已经被 确诊为糖尿病。如果空腹血糖确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/5.6mmol/（100mg/dl100mg/dl），）， 强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并 非为诊断代谢综合征所必需非为诊断代谢综合征所必需 黑棘皮症 病因尚不十分明确，通常认为可能是刺激了表皮内的酪氨 酸激酶生长因子受体信号通道。有证据表明胰岛素起了一 定的作用，严重的胰岛素抵抗常常合并有黑棘皮病。 多发生于皮肤皱褶部位，如颈、腋窝、腹股沟、乳头下、 脐窝、肛门外生殖器等处 高雄激素血症的女性黑棘皮病的发生率为5%29%。肥 胖与黑棘皮病关系密切，两者呈正相关。皮疹的变化不仅 与肥胖程度相关，而且随体重的下降而减轻。 对肥胖型黑棘皮病，必须纠正肥胖，积极参加体育锻炼， 控制饮食以减肥，随着体重的下降，黑棘皮病也就随之治 愈 PCOSPCOS的治疗的治疗 调整月经周期调整月经周期 高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 促排卵治疗促排卵治疗 生活方式调整生活方式调整 PCOS的干预策略及治疗原则 肥胖患者的一线治疗是降体重 无排卵患者应采用孕激素口服或口服避孕 药控制月经周期，阻止子宫内膜增生性病 变 胰岛素抵抗患者需使用胰岛素增敏剂 降雄激素药物可控制高雄激素体征 助孕干预开始之前应给予降雄、内膜准备 及纠正胰岛素抵抗和代谢紊乱的治疗 减重前后患者月经及排卵的比较减重前后患者月经及排卵的比较 * * 与减重与减重 5 5及及1010组比较，组比较，P P0.050.05 * * 减重前后三组患者睾酮的比较减重前后三组患者睾酮的比较 * * 与减重前比较，与减重前比较，P P0.050.05 * 减重前后三组患者胰岛素的比较减重前后三组患者胰岛素的比较 * * 与减重前比较，与减重前比较，P P0.050.05 控制月经控制月经 目的目的 使月经规律使月经规律 保护内膜保护内膜 预防子宫内膜癌预防子宫内膜癌 方法方法 周期补充孕激素周期补充孕激素 OCOC 适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰 岛素抵抗的无排卵患者岛素抵抗的无排卵患者, ,可单独采用定期孕激素治疗，以可单独采用定期孕激素治疗，以 周期性撤退性出血改善宫内膜状态周期性撤退性出血改善宫内膜状态 用法用法：黄体酮胶囊黄体酮胶囊200mg/200mg/日，或地屈孕酮日，或地屈孕酮101020mg/20mg/日，日， 每月每月10101414天天 孕激素孕激素 高雄激素血症和高雄激素症状的治疗高雄激素血症和高雄激素症状的治疗 复方短效口服避孕药，具有抗雄激素效果 者更佳 抑制LH分泌，减少雄激素 但停药后雄激素分泌可能再次升高 效果效果 周期性撤退性出血改善宫内膜状态，预防子宫内膜周期性撤退性出血改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的癌的 发生发生 纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现 有效避孕有效避孕 用法用法 自然月经或撤退出血的第自然月经或撤退出血的第1 15 5天服用，每日天服用，每日1 1片片 ，连续服用，连续服用2121日，停药日，停药7 7天后重复启用天后重复启用 至少服用至少服用3 36 6个月，可重复使用个月，可重复使用 口服避孕药（口服避孕药（Oral ContraceptiveOral Contraceptive，OCOC） PCOSPCOS是系统性代谢疾病，因此在应用口服是系统性代谢疾病，因此在应用口服 避孕药期间，应定期监测血脂和血糖的变避孕药期间，应定期监测血脂和血糖的变 化，有报道化，有报道OCOC可能对糖和脂代谢有不利影可能对糖和脂代谢有不利影 响响 用药前应排除禁忌症用药前应排除禁忌症 青春期应用应充分知情同意青春期应用应充分知情同意 口服避孕药（口服避孕药（Oral ContraceptiveOral Contraceptive，OCOC） 口服避孕药口服避孕药 通过抑制黄体生成素（通过抑制黄体生成素（LHLH）分泌，减少卵巢源雄激素生）分泌，减少卵巢源雄激素生 成，内含雌激素还有利于升高成，内含雌激素还有利于升高SHBGSHBG，减少游离睾酮的，减少游离睾酮的 组分组分 采用采用OCOC预治疗预治疗PCOSPCOS患者患者4 4 6 6个周期个周期 减轻临床症状减轻临床症状 改善异常的血激素相改善异常的血激素相 改善卵巢形态及血脂相改善卵巢形态及血脂相 耐耐CCCC患者于停药患者于停药3 3个月内促排卵敏感性最高个月内促排卵敏感性最高 口服避孕药治疗口服避孕药治疗PCOSPCOS的作用点的作用点 循环中循环中LHLH水平水平 垂体垂体LHL