最新儿科新生儿黄疸朱敏丽课件

新生儿黄疸新生儿黄疸 Neonatal JaundiceNeonatal Jaundice 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 新生儿科 朱敏丽 目的与要求目的与要求 n掌握 新生儿生理性与病理性黄疸的特点 新生儿溶血病的临床表现与并发症 n熟悉 新生儿溶血病的治疗 n了解 新生儿胆红素代谢特点 病理性黄疸的常见病因、鉴别诊断与 实验室检查 内容提要内容提要 n定义 n胆红素代谢特点 n新生儿黄疸分类 n新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 n新生儿黄疸的并发症 n新生儿黄疸的治疗 黄疸是由于血清中胆红素升高致使 皮肤、粘膜和巩膜发黄, 或其他器官黄 染的表现。 定 义 定义 胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 几个基本概念几个基本概念 n n CBCB - conjugated bilirubin - conjugated bilirubin 结合结合胆红素胆红素 直接直接胆红素胆红素 n n UCBUCB- unconjugated bilirubin- unconjugated bilirubin 未结合未结合胆红素胆红素 间接间接胆红素胆红素 n n 胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物( (联结胆红素联结胆红素) ) 结合胆红素结合胆红素 1 mg/dl = 17.1 umol/L1 mg/dl = 17.1 umol/L 正常胆红素代谢特点 l胆红素的来源； l胆红素在血循环中的运输； l肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄； l胆红素的肠肝循环； 胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图 胆红素的来源的来源 新生儿每日生成胆红素 8.8mg/kg 原因 过多红细胞破坏 红细胞寿命 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成 胆绿素还原酶 胆红素 衰老红细胞 血红蛋白（80% ） 骨髓中红 细胞前体 肝脏和其他 组织中的含 血红素蛋白 血红素 血红素加氧酶 胆绿素 网状内皮细胞 肝、脾、骨髓 联结的胆红素（UCB-白蛋白 ）不溶于水，不能透过细胞 膜及血脑屏障。 新生儿联结的胆红素量少 原因： 早产儿白蛋白含量低； 刚出生新生儿常有酸中毒 胆红素的运输胆红素的运输 胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋 白）或称联结胆红素 血循环中+白蛋白 游离胆红素或称 未结合胆红素（UCB ） 肝血窦 新生儿肝细胞处理胆红素能 力差 原因： 出生时Y蛋白含量极微 UDPGT含量,活性 出生时肝细胞将CB排泄 到肠道的能力暂时 胆红素的摄取、结合和排泄 CB水溶性、不能透过半透膜 ，可通过肾小球滤过 胆红素-白蛋白复合物（UCB ） Disse间隙 -白蛋白 肝血窦 肝细胞摄取 胆红素-载体蛋白Y/Z 肝细胞+ Y、Z蛋白 光面内质网UDPGT 胆汁肠道 胆红素葡萄糖醛酸酯 结合胆红素（CB） 肠道内CB被还原成尿胆原 8080 90%90%粪便排出 1010 20%20%结肠吸收肠肝循环 肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点： 出生时肠腔内具有-葡 萄糖醛酸苷酶； 肠道内缺乏细菌； 如胎粪排泄延迟，胆红 素吸收 胆红素的肠肝循环 门静脉 肠肝循环 CB 肝 细菌还原 胆汁 肾 尿胆原 粪便排出 肠道 p胆红素生成过多; p联结的胆红素量少; p肝细胞处理胆红素能力差; p新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生 和吸收增加; 新生儿胆红素代谢特点 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 新生儿黄疸分类 特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸 黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿 出现时间出现时间2 23 3天天 3 35 5天天生后生后2424小时内小时内 （早（早 ） 胆红素升高速度胆红素升高速度 血清胆红素血清胆红素mol/Lmol/L mg/dl mg/dl 持续时间持续时间 消退时间消退时间 血清结合胆红素血清结合胆红素 高峰时间高峰时间 每天每天5mg/dl5mg/dl 每小时每小时5mg/dl 5mg/dl 每小时每小时0.5mg/dl0.5mg/dl TBILTBIL达到相应日龄及相应危达到相应日龄及相应危 险因素的光疗干预标准险因素的光疗干预标准 （高（高 ） 22周周 44周周 （长（长 ） 黄疸退而复现黄疸退而复现 （反复（反复 ） 3434mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl） 一般情况一般情况 良好良好 相应表现相应表现 原因原因 新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点 病因复杂病因复杂 1 1mg/dl=17.1 mg/dl=17.1 mol/Lmol/L （快） n n 新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个 动态发育的过程动态发育的过程, , 胎龄及日龄越小胎龄及日龄越小, , 出生体重越出生体重越 低低, , 血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损 害的危险性越大。害的危险性越大。 n n 在某些情况下在某些情况下, , 低于现行生理性黄疸标准低于现行生理性黄疸标准, , 也有也有 形成胆红素脑病的可能形成胆红素脑病的可能, , 而超过生理性黄疸水平而超过生理性黄疸水平 的健康足月儿不一定会造成病理性损害。的健康足月儿不一定会造成病理性损害。 n n 诊断诊断 干预干预 n n 根据不同胎龄和生后小时龄，以及是否存在高危根据不同胎龄和生后小时龄，以及是否存在高危 因素来评估和判断。因素来评估和判断。 n n 高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血 症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。 Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Guidelines For Phototherapy In Hospitalized Infants Of 35 Or More Weeks Gestation 病理性黄疸分类 u胆红素生成过多 u肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 u胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因 所致 胆红素生成过多 红细胞增多症 静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压 积65% 血管外溶血 较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他 部位出血 同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等 胆红素生成过多 感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和 喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收 母乳喂养：母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内 肠道内UCB生成 母乳喂养相关的黄疸：生后一周内。 母乳性黄疸：生后3月内，需除外其他病理因素。 胆红素生成过多 血红蛋白病 地中海贫血; 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 红细胞膜异常 G-6-PD、丙酮酸激酶、遗传性球形红细胞增多症、维 生素E缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞 破坏; 肝脏胆红素代谢障碍 窒息、缺氧、酸中毒及感染： 窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) ：I型、II型 及Gilbert综合征 Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症) 肝脏胆红素代谢障碍 Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸) 有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退; 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药 物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点; 其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等 ; 胆红素的排泄障碍 新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染：TORCH 先天性代谢缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积病型 及脂质累积病等有肝细胞损害; Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症) 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致; 胆红素排泄障碍 胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿胆管阻塞结合 胆红素排泄障碍； 胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排 泄障碍，见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞; 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查 询问病史 母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间 时时 间间可能的情况可能的情况 2424小时内小时内RhRh或或ABOABO溶血病、宫内感溶血病、宫内感 染染 2 23 3天天生理性黄疸生理性黄疸 4 45 5天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟 生理黄疸期已过生理黄疸期已过, ,黄疸持续黄疸持续 加深加深 母乳性黄疸、感染性疾病母乳性黄疸、感染性疾病 、球形红细胞增多症、球形红细胞增多症 体格检查 观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度 黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素mol/Lmol/L（ mg/dlmg/dl） 面、颈部 100.95.1（5.90.3） 躯干上半部152.229.1（8.91.7） 躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8） 肘及膝关节以下 256.529.1（151.7） 手、足 256.5（15） 黄染的色泽 阳黄：鲜明有光泽，桔黄或金黄色 未结合胆红素为主的黄疸 阴黄：夹有暗绿色 结合胆红素升高 确定有无贫血、出血点、 肝脾肿大及神经系统症状 实验室检查 一般实验室检查 血常规、网织红细胞、有核红细胞 血型（ABO和Rh系统） 红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋 白和凝血酶原 经皮测黄疸经皮测黄疸 JMJM 组织和影像学检查 影像学检查 B 超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描 肝活组织检查 新生儿溶血病新生儿溶血病 （Hemolytic disease of newborn)Hemolytic disease of newborn) 新生儿溶血病 母、子血型不合引起的同族免疫性溶血; 已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合 最常见，Rh血型不合较少见; 占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例 ABOABO溶血病溶血病85.3%85.3% RhRh溶血病溶血病14.6%14.6% MNMN溶血病溶血病0.1%0.1% 病因和发病机制病因和发病机制 n胎儿的红细胞抗原从父亲遗传而来，恰为母亲所缺少 n胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生 相应的血型抗体（IgG） n此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新 生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞 噬细胞系统内破坏而溶血; 1. Rh溶血病的病因和发病机制 Rh基因 Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C 、c、e五种，d基因目前未发现; d表示D阴性表现型 最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、 DcE、dcE、DCE和dCE; Rh溶血病 红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性， 母亲Rh阴性，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病; 母亲Rh阳性，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该 抗原也可发生Rh溶血病; RhD溶血病最常见 其抗原性强弱依次为DECce; RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见; Rh溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无Rh血型物质 首次妊娠末首次妊娠末 期或胎盘剥期或胎盘剥 离离 经过经过8 89 9周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内 RhRh阳性胎儿阳性胎儿 血血0.50.5 1ml1ml 胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿RhRh血血 型同上胎型同上胎 少量胎儿血少量胎儿血 0.050.050.1ml0.1ml 胎儿红细胎儿红细 胞溶血胞溶血 RhRh阴性母血阴性母血产生产生IgMIgM产生少量产生少量 IgGIgG 母血循环母血循环产生大量产生大量 IgGIgG 初发免疫反应次发免疫反应 第一胎不溶血 第二胎溶血 胎盘 Rh溶血病少数发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血; Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史; “外祖母学说” RhD血型不合者约1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同; 2. ABO溶血病的病因和发病机制 ABO血型的遗传 有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二 个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型 假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子） 母基因 型OO AO A 父基因 型AA 子基因型 子血型 AOOO 母基因 型OO 父基因 型AO AO或 或 血型基因型血浆中可以存在的 抗体 OOO抗A抗体和抗B抗体 AAA AO 抗B抗体 BBB BO 抗A抗体 ABAB无 ABO血型与抗体 ABO血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血 浆中存 在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体 为天然抗体，以 IgM为主， 由输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓 度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG ，特别 是O型母亲; ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型 物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高; ABO血型不合中约1/5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中 和来自母体的抗体; 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反 应能力差; 病理生理 Rh溶血 ABO溶血 胎儿红细胞溶血重 心力衰竭 髓外造血 肝脾肿大胎儿全身水肿 低蛋白血症 胎儿重度贫血胎儿血中胆红素 新生儿黄疸 母亲肝脏 胎盘 娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素 血清ucBil 过高 胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻 临床表现 临床特点临床特点ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见 发生的母子血型发生的母子血型主要发生在母主要发生在母OO型胎型胎 儿儿A A型或型或B B型型 母缺少任一母缺少任一RhRh抗原抗原 胎儿却具有该胎儿却具有该RhRh抗原抗原 发生胎次发生胎次第一胎可发病第一胎可发病 （约半数）（约半数） 一般发生在第二胎；一般发生在第二胎； 第一胎也可发病第一胎也可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多数更严重 临床表现临床表现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第2 23 3天出现天出现 2424小时内出现并迅速加重小时内出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后3 36 6周周 实验室检查 血型检查 溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少， 早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）; 血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加; 致敏红细胞和血型抗体测定 实验室检查 试验名称目的意义 改良直接抗人球蛋 白试验 (改良Coombs 试验) 测定患儿红细胞 上结合的血型抗 体 红细胞已致敏，为确诊实 验 抗体释放试验测定患儿红细胞 上结合的血型抗 体 检测致敏红细胞的敏感试 验，为确诊实验 游离抗体试验测定患儿血清中 来自母体的血型 抗体 估计是否继续溶血和换血 效果，不是确诊试验 实验室检查实验室检查 n n 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP）：是指起源于耳蜗听：是指起源于耳蜗听 神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期预测神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期预测 核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。 n n 头部头部MRIMRI扫描扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价：对胆红素脑病的早期诊断有重要价 值，双侧苍白球的对称性值，双侧苍白球的对称性T1T1加权高信号是急性胆加权高信号是急性胆 红素脑病的特异性改变，与长期预后无关。数周红素脑病的特异性改变，与长期预后无关。数周 或数月或数月T2T2加权高信号则提示预后不良。加权高信号则提示预后不良。 新生儿溶血病的诊断新生儿溶血病的诊断 n n 产前诊断：既往史产前诊断：既往史 父母定血型父母定血型 孕妇血清抗体检测孕妇血清抗体检测 n n 生后诊断：生后诊断： 新生儿溶血病的鉴别诊断新生儿溶血病的鉴别诊断 n n 先天性肾病先天性肾病 n n 新生儿贫血新生儿贫血 n n 生理性黄疸生理性黄疸 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 新生儿黄疸并发症-胆红素脑病 Bilirubin encephalopthyBilirubin encephalopthy u部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸KernicterusKernicterus ）,严重者死亡率高，存活 者多留有后遗症，分为急性胆红素脑病和慢 性胆红素脑病。 病理表现 发生机理 临床分期影像学改变 病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一 ，脑基底核等处最明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 ucBil 对生理上最活跃的神经细胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞 线粒体肿胀和苍白明显 n n 基底节又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰基底节又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰 质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核 、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。这些神经结构与、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。这些神经结构与 大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底核大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底核 被称为一组皮层下的运动中枢。被称为一组皮层下的运动中枢。 发生机理 游离胆红素梯度 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 血-脑屏障的功能状态 血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 响“开放”时， UCB进入脑组织; 新生儿血-脑屏障未成熟; 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性 临床分期 多于生后47天出现症状，分为急性胆红素脑病（前3 期）和慢性胆红素脑病（核黄疸） 分期分期表现表现持续时间持续时间 uu警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱 反射减弱、肌张力减低反射减弱、肌张力减低 12122424小小 时时 uu痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增高、轻者双眼凝视；重者肌张力增高、 呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内 旋旋 12124848小小 时时 uu恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，吃奶及反应好转，抽搐次数减少， 角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢 复复 2 2周周 uu后遗症后遗症 期期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉障手足徐动、眼球运动障碍、听觉障 碍和牙釉质发育不良等四联症碍和牙釉质发育不良等四联症 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 产前治疗产前治疗 n n 提前分娩提前分娩 n n 血浆置换：孕妇血浆置换：孕妇 n n 宫内输血：胎儿宫内输血：胎儿 n n 苯巴比妥苯巴比妥 p光照疗法（光疗PhototherapyPhototherapy ） 是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用 p药物治疗 p换血疗法Exchange TransfusionExchange Transfusion p其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等 光疗 原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁 和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光 效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不 表明血清 UCB 正常; 设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和 20cm; 光照时，眼罩保护，除会阴、肛门部用尿布遮盖外 ，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜; 指征 血清总胆红素 一般足月儿205mol/L (12mg/dl) 对高危新生儿可放宽指征 VLBW、ELBW可预防性光疗 新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 应根据不同胎龄、出生体重、日龄、是否存在高危因 素，参考光疗干预列线图进行光疗。 足月儿高胆治疗推荐方案足月儿高胆治疗推荐方案 血清总胆红素水平（血清总胆红素水平（mg/dlmg/dl） 时龄时龄(h) (h) 考虑光疗考虑光疗 光疗光疗 光疗失败换血光疗失败换血* * 换血加光疗换血加光疗 72 1 5 17 22 25 72 1 5 17 22 25 * * 胆红素升高胆红素升高0.5mg/dl/h0.5mg/dl/h 01年中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿黄疸干预推荐方案 早产儿黄疸推荐干