支气管哮喘见习ppt课件

支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma 音 乐 家 贝 多 芬 1770177018271827年年 一代 歌 后 邓 丽 君 1953195319951995年年 定 义 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎症细胞和结构细胞 (如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒 细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的慢性气道 变应性炎症 使易感者具有气道高反应性及可逆性气流受限 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状， 常在夜间和（或）清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘的定义 慢性气道变应性炎症 （chronic airway allergic inflammation, CAAI) 气道高反应性 (airway hyperresponsiveness,AHR) 可逆性的气流受限 （reversible airflow limitation) 气道重构 （airway remodeling) 流 行 病 学 教教 学学 内内 容容 病 因 宿主因素 （遗传因素） 支气管哮喘 环 境 因 素 病 因 变 应 原 接 触 感 染 因 素 幻灯22 药物、食物摄入 幻灯23 气候变化、运动 幻灯24 环环 境境 因因 素素 精神、内分泌因素发 病 机 制 胃 食 管 反 流 经呼吸道吸入的变应原尘螨 v 灰尘主要混有尘螨 其中屋尘螨是最重要的 过敏原 v 每1g屋尘中含有数百到 2000只螨 v 影响尘螨生存的主要条件 是温度和湿度 电镜下的尘螨电镜下的尘螨 经呼吸道吸入的变应原花粉 v 引起支气管哮喘的 花粉目前已达数百 种。 v 较为重要的包括豚 草花粉、六月草等 。 经呼吸道吸入的变应原霉菌 v 通常引起致敏的霉菌 种类可达100余种 v 主要致病菌种包括交 链孢菌、毛菌、曲菌 等。 v 特别是交链孢菌是多 数地区空气中传播量 最大、致敏性最强的 霉菌 毛霉菌孢子毛霉菌孢子 经呼吸道吸入的变应原动物毛屑等病 因 v 宠物（猫狗）皮屑 （表皮致敏原）能 引起1型变态反应 v 昆虫排泄物 v 油烟被动吸入 v 香水 v 职业性吸入物 感 染 因 素 病 因 v 病原体 主要有 病毒、 细菌、 支原体 、衣原 体、寄 生虫等 药物和食物 病 因 v 药物：阿司匹林 、受体阻滞剂 等 v 食物：鱼、虾、 牛奶、蛋类等 运动诱发哮喘 病 因 美国跳水王子美国跳水王子 洛加尼斯洛加尼斯 连获奥运跳水金牌连获奥运跳水金牌4 4枚枚 美国田径皇后美国田径皇后 乔伊娜乔伊娜 发 病 机 制 神经机制 免疫学机制 气道炎症 幻灯片 28 气道高反应 气道狭窄和 气道重塑 发病机制（pathogenesis） 环境激发因子 环境因素 遗 传 个 体 炎细胞和细胞 因子的作用 支气管平滑肌 功能异常 气道炎症气道高反应性 症状性哮喘 发发 病病 机机 制制 示示 意意 图图 病 理 病 理 可逆性气流受限、气道反应性增高和支气管黏膜的 慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础 气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症 病 理 早期改变 v支气管黏膜肿胀、充 血、分泌物增多 v气道内炎症细胞浸润 v气道平滑肌痉挛等 病 理 后期改变 气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生 病理过程 气流不可逆受限 可逆性气流受限 气道慢性炎症 易感者接触病因 气气 道道 重重 塑塑 临 床 表 现 临 床 表 现 病 史 长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、 和可逆性 发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动 、职业和精神心理因素的有关 过敏史和哮喘家族史有重要参考意义 临床表现 病史(Medical History)-诊断哮喘的重要依据 A 症状(Symptoms)发作性 呼气性呼吸困难， 伴胸闷、咳嗽、咯痰 vB 体征(Physical Sign) v哮喘发作时：双肺满布哮鸣音 v 严重者：气流和通气严重下降，哮鸣音反而消 失，伴HR或，发绀、奇脉等，甚至呼吸、循 环衰竭。 临床表现症状 v 咳嗽（Cough） v 喘息（Wheezing） v 呼气性呼吸困难（Shortness of Breath ） v 胸闷（Chest Tightness） v 痰液产生（Sputum Production） 临床表现 双肺弥漫性呼气相哮鸣音 呼吸频数 严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、 奇脉 昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重 心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音 反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现， 应积极抢救 体征 特殊类型哮喘 咳嗽变异型哮喘 阿司匹林性哮喘 运动性哮喘 职业性哮喘 月经性哮喘 妊娠期哮喘 老年哮喘 v咳嗽性哮喘(cough type asthma)，又称咳 嗽变异性哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临 床表现的一种特殊类型哮喘。在支气管哮喘开始 发病时，大约有5%6%是以持续性咳嗽为主 要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳 嗽，此时往往被误诊为支气管炎。 v运动性哮喘（exercise-induced asthma） 。运动性哮喘是指有一定运动量引起的一过性支 气管痉挛和气道阻力增高的病理状态。据统计有 70%90%的哮喘患者患有不同程度的运动性 哮喘 实验室和其他检查 1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多 2.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠 实验室和其他检查 实验室和其他检查 3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱代酸 PH PH 实验室和其他检查 4.肺功能测定 vFEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降 v相当数量患者的FEV1 、 PEFR呈明显昼夜节律（4 6AM最低、46PM最高） v PEFR昼夜波动率 20% 实验室和其他检查 支气管舒张试验 FEV1 或 PEFR改善率 12% 绝对值増加 200ml 支气管激发试验 FEV1 占预计值 70%者方可进行 FEV1下降20%为阳性 实验室和其他检查 5.胸部X线检查 v发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加 v缓解期：可无异常 v并发感染肺纹理增多及炎性浸润影 并发症： 肺不张、气胸、纵隔气肿 6.皮肤敏感试验 用于确定引起哮喘发作的过敏源 （划痕、皮内试验） 实验室和其他检查 诊 断 诊断步骤和要求 1.明确有无支气管哮喘 2.确定其病因、诱因、分型 3.临床分期、分度 诊断标准 1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒感染、运动或某些 刺激物有关 2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以 呼气相为主的哮鸣音 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难 诊断标准 诊断标准 5.症状不典型者（如无明显喘息或体征） 至少具备以下一项试验结果阳性 基础FEV1(PEFR) 80%预计值 支气管舒张试验阳性 PEFR日变率20% 支气管激发试验或运动激发试验阳性 支气管哮喘分期 急性发作期 v患者出现以喘息为主的各种症状 v其发作持续时间及程度各异 支气管哮喘分期 慢性持续期慢性持续期 在相当长一段时间内不同频率、不同 在相当长一段时间内不同频率、不同 程度地出现哮喘发作程度地出现哮喘发作 经治疗或未经治疗症状、体征消失后经治疗或未经治疗症状、体征消失后 至少维持 至少维持4 4周周 并且肺功能恢复到发作前水平并且肺功能恢复到发作前水平 支气管哮喘分期 临床缓解期临床缓解期 哮喘病情评估 鉴别诊断 v不同年龄组中，需要与哮喘鉴别的疾病是不同的 v儿童，成人，老年 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年龄起病年龄 病史病史 发病季节发病季节 诱因诱因 婴幼儿时期多婴幼儿时期多 中老年人中老年人 哮喘发作病史哮喘发作病史 其它过敏疾病史、其它过敏疾病史、 过敏史、家庭史过敏史、家庭史 高血压、冠心病高血压、冠心病 糖尿病、风心病糖尿病、风心病 以及多次心衰史以及多次心衰史 多有季节性多有季节性不明显 不明显 接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、 剧烈运动、吸入剧烈运动、吸入 非特异性刺激物非特异性刺激物 感染、劳累感染、劳累 过量或过快输液过量或过快输液 支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 缓解办法缓解办法 体征体征 心电图心电图 超声心动图超声心动图 呼气相延长呼气相延长 双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音 双肺底湿罗音双肺底湿罗音 左心扩大、奔马律 左心扩大、奔马律 心脏杂音心脏杂音 脱离过敏原脱离过敏原 吸入平喘药吸入平喘药 坐起，应用快速洋地黄坐起，应用快速洋地黄 利尿剂、扩血管药物利尿剂、扩血管药物 可有一过性肺型可有一过性肺型P P波波心律失常或房室扩大心律失常或房室扩大 正常正常心脏解剖学上异常心脏解剖学上异常 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘与其他疾病鉴别 1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引 起的上气道阻塞 2.肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管 肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病 3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞 4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等 治 疗 v一、环境控制：脱离变应原为治疗哮喘最有效的 方法。 v二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、 控制哮喘复发 目前常用于哮喘药物目前常用于哮喘药物 缓解症状：缓解症状： 2 2 激动剂（首选）、抗胆碱能药物激动剂（首选）、抗胆碱能药物 控制气道炎症：控制气道炎症： 糖皮质激素（基本药物）糖皮质激素（基本药物） 茶碱类茶碱类 白三烯调节药物白三烯调节药物 治疗2受体激动剂 吸入吸入22受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起效时间起效时间 作用维持时间作用维持时间 短短 效效 46h46h 长长 效效 12h12h 速效速效 510min510min 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 班布特罗班布特罗 丙卡特罗丙卡特罗 福莫特罗福莫特罗 慢效慢效 34h34h 沙美特罗沙美特罗 复合型制剂复合型制剂 舒利迭舒利迭 沙美特罗氟替卡松沙美特罗氟替卡松 50/100 50/250 50/50050/100 50/250 50/500 信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得 4.5/804.5/80 治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状 2防止哮喘的加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的标