套扎疗法治疗内痔进展课件

套扎法治疗痔疮的进展 北京长青肛肠医院 韩宝 套扎法优势 对痔的认识 多数学者认为 “肛垫”是直肠肛门正常解剖的一 部分，只有合并出血、脱垂、疼痛、嵌顿等 症状时，才能称为“痔”，Keighley称为“ 痔病”，也有人称为“症状性痔” 痔的定义 痔是肛垫病理性肥大、移位及肛 周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块 中华医学会外科分会肛肠外科“痔诊治暂行 标准研讨会”2000、4四川 痔病的治疗 基础治 疗法 非手术疗法 手术疗 法 改变意识结构，养成良好的饮食和排便 习惯 药物：内服、外用 肛垫固定：注射、 胶圈套扎、红外线凝固 非手术 疗法 手术疗 法 内痔已发展至期或期或急性嵌顿性 痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征 显著的外痔等 痔病的治疗 常识 非手术疗法 手术疗 法 无论是病理解剖、还是生理功能已具有 不可逆性选择手术治疗是必要的 目的 注意手术时不必要地扩大手术范围是不可取 的 去病除灶、消除症状、保护可保留的 正常肛垫组织 治疗 套扎法临床功能 新的肛垫治疗理念使套扎疗 法的临床功能被重新定义 套扎法是在传统结扎法基础上的发展，结扎疗 法应用的是丝线，而套扎疗法应用的是橡皮筋 圈。后者可理解为是改进了的弹性结扎疗法 套扎疗法和PPH比较优势居多 套扎作用可以和丝线的结扎作用相比美 两者虽不能相互替代但可相得益彰 套扎疗法在国外，尤其在欧美国家是 治疗痔病中使用最多的一种方法 一、套扎法治疗肛肠病的历史演变 宋代太平圣惠方中记载 :“用蜘蛛丝缠 系痔 ,不觉自脱。” 痔疮结扎术是从中医传统的丝线结扎法基础上发 展而来。内痔结扎法在我国有悠久历史 长沙马王堆汉墓出土的五十二病方中 就有“牡痔居窍旁，大者如枣，絜以小绳 ，刻以刀”的记载 元代危亦林之世医得效方云：“用川 白芷煮白作线，快手紧结痔上，微痛不妨 ，其痔自然干萎而落，七日后安。” 历史发展 历史发展 痔疮外剥 内扎术 广泛应用于痔疮的治疗中，对一般痔病 具有很好的疗效英国圣马克医院 (Milligan 1937) 始于20世纪5060年代美国，止血钳胶 圈套扎法 , 1963年Barron采用改进后的 胶圈套扎疗法，治疗痔疮取得较好疗效 ，使得这一疗法得到迅速传播 胶圈套 扎治疗 术 历史发展 在我国，始于60年代初，早期使用该法影响较大的中 医名家以上海中医学院附属岳阳医院肛肠科的闻茂康 先生和山东中医学院附属医院的黄乃健教授等为代表 70年代上海长海医院喻德洪、衡水芮恒祥、沈阳沈河 痔瘘医院、浙江医科大学第一附属一院痔科，哈尔滨 第三医院分别制成套扎器 这些套扎器各有特点：上海长海医院的套扎器小巧玲 珑，为单圈附加吸引器型。芮恒祥的第四代吸引器为 五圈连发，机身内自带负压吸引和照明装置，配有三 种长度吸扎管，不但套扎内痔核，也可在乙状结肠镜 下套扎较高位的息肉。浙江陆琦研制成吸引套扎器， 其吸引部分主要由电动吸引器组成，福建邓正明利用 拔火罐形成负压吸引的原理将电动吸引改为类火罐装 置 历史发展 到80年代套扎疗法在全国各地得到大力推广。目前， 痔疮套扎有两种方法：传统的“痔核基底套扎法”和 改进后的“痔上黏膜套扎法”。套扎器械也从最初的 手术钳套扎发展到后来的套扎器套扎（套扎器又可分 为拉入式和吸入式两大类）。由于套扎治疗痔疮具有 “简、便、廉、验”的特点，至今仍是非手术疗法治 疗痔疮的主要手段，在国内外被广泛应用 了解 二、适应症与禁忌症 禁忌证 三、原理与技术要领 是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的 弹性束扎力，阻断内痔的血供，使内痔缺血，坏死，脱 落，局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连， 并使局部纤维化增生，斑痕形成，而达到使周围组织固 定的目的。肛垫固定于较高位置 部分阻断痔疮血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或 血流淤滞，使痔块萎缩 直接套扎痔块基底部，可即刻止血 胶圈套扎治疗原理 技术要领 1 非手术疗法 手 术 疗 法 套扎数目以每次13枚为宜 3 2 套扎次数应视痔核程度及症状缓解情况而定 。套扎间隔时间以78天为宜，对于老年体弱及 同时套扎2枚以上痔核者，以间隔1012天为宜 套扎完毕后12h内，病人应避免大便，以免造 成创面出血或胶圈脱落 技术要领 4 非手术疗法 手 术 疗 法 操作时动作要轻柔，避免医原性损伤 6 6 5 套扎部位要适当，一般在齿线以上12cm 处，过低会引起难以忍受的疼痛，但不要在相邻 部位之同一平面上同时套扎，以免因张力过大而 增加组织损伤并发出血等情况发生 所用胶圈大小及内径应合适，保证质量6 四、疗效及评价 n硬化剂注射法 n红外光凝法 n套扎疗法 n 国外著名学者MacRae 1997发表文章：认为胶圈 套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法。 n 2005年9月美国明尼苏达大学全美肛肠外科主席 Golden Berge教授来华讲学时，指出套扎疗法治 疗出血，轻度脱垂痔疮并发症少，远期疗效满意。 法国痔病诊治指南：研究证实有效的三种器械治疗 通过系统回顾胶圈套扎法治疗痔疮的远期疗效， n Salvati行45000例胶圈套扎术，只1例感染，经 抗生素治愈，在随访的595例患者中，515年控 制症状达80。 n Nagy-行-期内痔，324例套扎，控制症状达 76%。 n teinberg发现在术后的36.5年内尽管仅有44 的病人所有症状完全消失，但是有89的患者对 术后疗效表示满意。只有2的病人后来又接受 了痔切除术，12的患者因为症状复发行保守治 疗。对于以出血、疼痛为主症的患者，其治愈率 和症状改善程度在、度痔之间无不同。 国内近远期疗效比较： n 出血和轻度脱垂的近期疗效 有效率90% n 远期疗效 n弹性圈套明显为优 n3年后仍有75%患者有效 n尤其是轻度脱垂患者 值得说明的是: 改进后的肛垫上黏膜套扎法疗效优于传统痔体套扎法，各种内痔 临床症状、体征改善明显，目前自动痔疮套扎术（ RPH ）的广泛开 展也证明了肛垫上黏膜套扎法的优势所在。 Shanmugam等于2007年发表一篇系统综述；对胶圈套扎法和痔 切除术做了比较，证实痔切除术的远期疗效优于胶圈套扎法，痔切除 术更适合于严重的即期痔疮，对于期痔疮，胶圈套扎法和痔切除 术疗效相同，但是痔切除术疗后疼痛感及并发症多于胶圈套扎法。 系统综述指出，胶圈套扎法应该成为度痔疮的首选疗法。 对于套扎后复发的痔疮或度痔才推荐痔切除术； 同时文章也指出，和PPH相比，3种方法，哪种最好，仍有待更多的 观察和研究，方可得出结论。 五、并发症和预防 尽管胶圈套扎疗法 （RBL）被认为是一 种安全的方法，但临 床报道中也有一些并 发症，常见的有出血 、疼痛、坠胀、水肿 ，小便困难等并发症 ，甚至有引起严重感 染的报道，对此应注 意 预防或减少并发症 的关键在于严格掌握 适应症和禁忌症，以 及术中规范的操作， 术后及时有效的处理 ，对有剧烈疼痛及高 热者应提高警惕，必 要时可加强抗炎治疗 或留观 胶圈套扎疗法（RBL）是一简单、快速 、安全、有效的治疗手段，其成本低，疗 效高，疗程短，病人痛苦少，无需麻醉， 既可在基层门诊开展，也可在正规医院开 展，有利于病人特别是年老体弱的病人和 不愿开刀手术的病人，被认为是非手术治 疗痔 疮的最有效手段和首选 六、结论及展望 需要指出的是必须严格掌握其适应症和禁忌 症，此外术前常规的肛门指诊和肛镜检查不 可忽略，以免误诊、漏诊 临床注意 套扎法演变 随着技术的发展套扎由初起的手工套扎演变 为借助相应器械辅助自动胶圈套扎，也就是 所谓的（自动痔疮套扎术RPH ） 套扎法是由祖国中医传统结扎疗法发展而来 传统的胶圈套扎法是通过套扎痔体本身而达 到使痔块萎缩，脱落而治愈的目的 套扎法演变 改进后的套扎方法即“痔上黏膜套扎法” RPH 又 称“肛垫上黏膜套扎法，使通过套扎痔上黏膜， 使肛垫上提，这不仅消除了痔疮脱垂的症状，而 且缓解了因肛垫下移而造成的静脉淤滞，符